Jak na propast mezi skvělou akutní péčí a "tím ostatním"

Mohlo by se zdát, že se tak lidově řečeno "zabijí dvě mouchy jednou ranou" – zlepší se dostupnost tolik potřebné následné péče a ještě se ušetří. Čeká nás ovšem nejen zlepšení dostupnosti následné péče, nýbrž i její kvality? Nebo se uvažovanou přeměnou stávajících akutních lůžek jen ušetří?

Skeptici se obávají, že stávající nepříznivé věcné i personální podmínky pro poskytování následné péče se jen prohloubí, optimisté vidí v současné situaci šanci k pozitivním systémovým změnám. Ty by měly umožnit poskytování kvalitní diferencované následné a dlouhodobé péče, jejímž cílem bude díky komplexní péči poskytované multidisciplinárním týmem odborníků návrat většiny takto léčených pacientů do domácího prostředí, a také poskytování kvalitní a důstojné dlouhodobé péče nemocným s neurodegenerativními a progresivními onemocněními, u nichž takový návrat již není možný.

"V současném modelu akutní a následné péče u nás však existuje významná propast mezi akutní péčí a péčí v LDN v rovině financování i v rovině technického a personálního vybavení. Cílem celé reformy by měla být ‚bezpropastní' návaznost jednotlivých typů péče tak, aby celý systém byl schopen se postarat o pacienta kontinuálně od jeho narození až do jeho smrti. Není možné donekonečna žít v představě, že medicína je pouze akutní, a pak následuje už jen terminální stav a smrt. Celé dlouhé období mezi těmito dvěma polaritami je právě prostor pro následnou péči, který není v naší zemi, na rozdíl od jiných států, dosud stale řešen, a zdá se, že i nyní se přehlíží," říká MUDr. Ivana Doleželová, MBA, primářka Geriatrie-LDN FTNsP v Praze.

Zda se Česká republika vydá cestou vyspělých zemí nebo se vrátí o několik desítek let zpět, se ukáže v nejbližší době.

Nejnovější Závazné stanovisko České lékařské komory č. 1/2011 z 5. března letošního roku, které definuje specializovanou způsobilost vedoucího lékaře na oddělení léčebny dlouhodobě nemocných (LDN), však potvrzuje spíše názory skeptiků. Podle tohoto stanoviska, které je závazné pro všechny členy ČLK, může být primářem LDN "lékař, který má specializovanou způsobilost v oboru, jehož součástí je jeden z těchto základních kmenů: chirurgický, interní a všeobecné praktické lékařství, má praxi delší než osm let a splňuje podmínky celoživotního vzdělávání."

Podle doc. MUDr. Ivy Holmerové, Ph.D., předsedkyně České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP, se odborně jedná o návrat o několik desetiletí zpět (do roku 1983, kdy vznikala první koncepce oboru geriatrie) se všemi důsledky. "V době, kdy kulturní země podporují rozvoj geriatrie a dlouhodobé péče s přesně definovanými parametry (hodnotící průběh a hlavně výsledek takové péče) a standardy na personální a věcné vybavení zařízení, jež ji poskytují, lze snad toto opatření přijmout jen s výhradami jako přechodné opatření s tím, že si tito kolegové do dvou let doplní adekvátní vzdělání," říká doc. Holmerová.

Podle ní by však geriatrická oddělení v nemocnicích a větších léčebnách dlouhodobě nemocných měli vést hlavně odborníci vzdělaní v klinické geriatrii. Ty by měli doplnit na menších odděleních následné a dlouhodobé péče a také v komunitních službách právě absolventi nově vzniklého oboru – medicíny dlouhodobé péče. Tuto specializaci lze získat jako nástavbu na klinické obory po absolvování jednoročního certifikovaného kursu na akreditovaných pracovištích (pro zájemce, náplň kursu vyšla již před dvěma lety ve věstníku MT č. 10/2009).

Na odbornost sázejí i v zahraničí Výchova lékařských odborníků kvalifikovaných pro specifickou problematiku postakutní a dlouhodobé péče je požadavkem vyplývajícím z mnoha dokumentů zdravotní politiky. Například v Nizozemsku již mnoho let existuje "nursing home physician", lékařská specializace pro ošetřovatelské domy. Tato specializace je zde vedle geriatrie, která je považována za klinický obor a součást akutní péče v nemocnicích, obdobně jako například v Belgii. Srovnatelný trend je i v Norsku, kde odborná společnost pro "sykehjemsmedisin" (www.sykehjemsmedisin.no) vydává svá stanoviska a doporučení pro lékaře.

Také v USA mají již dnes dobře propracovaný systém "medical directors" pro tzv. nursing homes. V 80. letech minulého století se zde totiž kvalita služeb dlouhodobé péče pod vlivem veřejného mínění stala politickým tématem. Výsledkem tohoto úsilí byl federální zákon reformující ošetřovatelské ústavy (Federal Nursing Home Reform Act – NHRA –, který byl schválen jako OBRA 87).

"Tento zákon mimo jiné stanovil základní sadu standardů pro ošetřovatelské domy, které se zaměřily na výsledky péče. Z reformy dlouhodobé péče v USA vzniklo také doporučení, aby jednotlivé ošetřovatelské domy měly své medical directors – lékařské ředitele či zástupce, a to přímo kvalifikované v této problematice," říká doc. Holmerová.

Záhy poté vznikla asociace těchto odborníků, AMDA (www.amda.com), která vydává doporučení a návody dobré praxe (www.amda. com/tools/guidelines.cfm), a také dobře známý, velmi kvalitní odborný časopis JAMDA, který má i velmi dobrý impakt faktor.

S odborností musí jít ruku v ruce také lepší financování

Podle doc. Holmerové by měla Medicína dlouhodobé péče v našich podmínkách pomoci překlenout relativní nedostatek kvalifikovaných geriatrů, jichž je v ČR přibližně 200. Rekvalifikace v medicíně dlouhodobé péče bude umožněna lékařům se specializovanou způsobilostí, a to z většiny klinických oborů.

Tento obor vychází z gerontologie a geriatrie, protože tito pacienti představují většinu pacientů na odděleních následné a zejména dlouhodobé péče, nutně to však nemusejí být všichni pacienti. Proto náplň oboru zohledňuje i specifika některých jiných chronických onemocnění dospělého věku.

Vedle základních poznatků z gerontologie a geriatrie kurs medicíny dlouhodobé péče zahrnuje také určité manažerské znalosti, a to zejména s ohledem na zlepšování kvality péče. Dostatečný počet odborníků specializovaných na problematiku dlouhodobé péče je jen jeden z předpokladů smysluplné transformace akutního lůžkového fondu na kvalitní následnou péče a nikoli jen na vytvoření nadbytečné kapacity nuzných "levných" lůžek. " Bez zlepšení jejího financování však nemají žádné návrhy a diskuse smysl," upozorňují mnozí odborníci.

Tím spíše, že v rámci redukce akutních lůžek přibude překladů nemocných v daleko náročnějším a méně stabilizovaném stavu, než tomu bylo doposud, kdy i tak úhrady za ošetřovací den často nepokryjí ani reálné náklady zařízení typu LDN. Proto z úst zástupců LDN nepřekvapí požadavek na minimálně 15- až 20% navýšení oproti úhradám roku 2010. Pokud by tedy mělo dojít k systémovým změnám, na jejichž konci bude nejen větší dostupnost, ale i kvalitnější následná péče, bez navýšených úhrad pro tato zařízení se to neobejde. Paradoxně by nakonec tento postup mohl vést z dlouhodobého hlediska i k celkovým úsporám.

Dále čtěte:

Restrukturalizace lůžek ano – ale i následné péče

Tomáš Novotný

Zdroj: Medical Tribune