Zorjan Jojko: Mnohé ambulantní specialisty čekají těžké časy

„Situace začíná být tak komplikovaná, že plný objednací kalendář už neznamená, že můžete být v klidu. Naopak, znamená to, že můžete mít velký problém s vysokými náklady, které nebudou zaplaceny. A buď si lékaři včas spočítají rentabilitu jednotlivých výkonů a změní své chování, nebo si to nespočítají a začnou mít opravdu velké problémy,“ říká předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR MUDr. Zorjan Jojko, segmentu, který je podle mnohých hlavním poraženým letošního dohodovacího řízení.

• Jak jsou na tom ambulantní specialisté ekonomicky? Jak hodnotíte změny v sazebníku výkonů a úhradovou vyhlášku?

Pokud bude příští rok hrazen podle úhradové vyhlášky, bude to už třetí deficitní rok v pořadí. Zdražování našich vstupů začalo už v roce 2022, přičemž jsme byli placeni podle úhradové vyhlášky, která byla domluvena ještě v době, kdy nikdo neměl sebemenší tušení, jaké zdražování nás čeká. Zatím jsme to ustáli, ale vůbec si nejsem jistý tím, že to všichni ambulantní specialisté ustojí i v roce 2024. Snažíme se ale kolegům pomoci a pracujeme na různých návodech, jak tuhle ekonomicky náročnou situaci zvládnout.

• Ministr zdravotnictví Vlastimil Válek říká, že jsou v tuto chvíli důležitější segmenty, kterým je třeba přidat, protože je u nich akutnější problém s dostupností. Týká se to například praktiků či stomatologů. Co říkáte na takový argument?

Já si hlavně myslím, že to není pravda. Podle mého soudu neexistuje důležitější nebo méně důležitý segment. To za prvé. A za druhé, pokud se někde vydává až příliš mnoho peněz, tak je to podle mě v nemocničním segmentu. Tento segment je naddimenzovaný a mělo by se tam krátit. Mluví se sice o lůžkové péči, ale padesát procent všech aktivit nemocnic je spojeno s ambulantní péčí, kdy nemocnice velmi často jen dublují to, co dělají ambulantní specialisté a praktičtí lékaři v okolí. Tam je určitě možná úprava úhrad a úprava systému. A další věc je, že ambulantní specialisté stárnou a ubývají naprosto stejným tempem, jako stárnou a ubývají praktičtí lékaři, tedy hrozí jejich nedostatek a je třeba mladé lékaře motivovat k této práci. Nemluvě o tom, že ambulantní specialisté mají jedno z nejvyšších vzdělání, protože není ambulantní specialista, který by nebyl plně atestován. Není tu tedy nejmenší důvod, proč by měli ambulantní specialisté brát za svou péči méně peněz než jiné segmenty.

• Varujete před snížením dostupnosti a kvality péče v důsledku změny chování poskytovatelů vzhledem k nerentabilitě některých výkonů. Mohl byste být konkrétnější a uvést nějaké příklady?

Jsou tu obory, jako je třeba chirurgie, kde je to náročné materiálově. Pro ně je typické, že si každý pacient odnese kus sádry, obvazového materiálu, spotřebujete velké množství jehel, stříkaček atd. A při tom nízkém rozpočtu, který nám ministerstvo přisuzuje, se může stát, že tomu ambulantnímu specialistovi peníze prostě jednoho krásného dne dojdou. Logicky si tedy každý lékař, ať má jakoukoli odbornost, musí na začátku spočítat rentabilitu každého jednoho výkonu a podle toho se chovat…

• Tomu úplně nerozumím. Zkuste být ještě konkrétnější. Jak je to třeba u vás v kardiologii?

Abych byl tedy konkrétní. Když jsme začínali s naší praxí, tak byla zoufale podceněna bicyklová ergometrie. Přitom je to vyšetření, které prostě dělat musíte. Kardiologové si spočítali, že denně mohou udělat třeba dvě ergometrie, ale už ne tři nebo čtyři. Pak už musejí dělat jinou činnost, protože by jinak byli nerentabilní. Kdyby to tehdy neměli spočítané, tak by v té době nepřežil žádný kardiolog a kardiologická péče by zmizela z povrchu zemského. Museli tedy dělat jiná vyšetření – echokardiografii, prosté EKG, klinická vyšetření – a ergometrie pouze do nějakého počtu. Pokud byla větší potřeba tohoto vyšetření, tak ti pacienti museli déle čekat. A to je přesně to, co se může stát i dnes. Nevím, jestli půjde zrovna o ergometrii, ale rozhodně si lékaři u každého vyšetření spočítají, které mohou udělat vícekrát než jednou či párkrát za den.

• A jakou alternativu má v takovém případě pacient?

Obrnit se trpělivostí nebo oslovit svou zdravotní pojišťovnu, aby mu zkusila najít někoho, kdo mu potřebné vyšetření udělá dřív…

• Pokud jde o dostupnost, tak větším rizikem může být, že někteří vaši starší kolegové mohou své praxe uzavřít. Kolika lékařů, resp. ordinací by se to mohlo týkat?

Asi třicet procent ambulancí vedou lékaři starší sedmdesáti let. Umím si docela dobře představit, že když začnou cítit, že jim to ekonomicky nevychází, tak skončí. Případně tu péči opravdu významně omezí. Zredukují ji třeba na polovinu a budou dělat pouze drobné výkony, které budou považovat za přijatelné, aby ekonomicky přežili.

• Takže reálně hrozí, že až 30 procent ambulantních specialistů může skončit nebo omezit péči?

Vycházím z prosté logiky, ale nechci, abyste mě na konci roku 2024 chytal vy nebo nějaký čtenář za slovo a říkal: podívejte se, pane doktore, třicet procent jich neskončilo. Ale myslím si, že ta situace začíná být tak komplikovaná, že plný objednací kalendář už neznamená, že můžete být v klidu. Naopak, znamená to, že můžete mít velký problém s vysokými náklady, které nebudou zaplaceny. A buď si lékaři včas spočítají rentabilitu jednotlivých výkonů a změní své chování, nebo si to nespočítají a začnou mít opravdu velké problémy.

• Prováděli jste ve své analýze také nějaký rozklad dle oboru a regionů? Jak známo, rozložení ambulancí specialistů není rovnoměrné, a tedy i dopady takového vývoje by mohly být různé…

Na to bohužel statistiku nemáme, ale dělali jsme si věkovou strukturu. Zjišťovali jsme také zájem o atestace u jednotlivých oborů od roku 2000, resp. 2010, protože do té doby to nebylo evidováno. Kromě toho nevím, jestli by nám taková statistika vůbec pomohla. V kardiologii jsme před zhruba osmi lety od Všeobecné zdravotní pojišťovny dostali přehled, kolik je kde kardiologů a kde jich je nejméně. Vzpomínám si, že v okrese Třebíč a Prachatice vycházelo, že tam žádný kardiolog není. Když se ale na základě toho jeden pražský kolega rozhodl, že se přestěhuje do Třebíče, a projevil zájem o smlouvu, tak tu smlouvu nedostal. Dodnes netuším proč. Takže taková statistika sice může být zajímavá, ale žádné řešení z ní nevyplývá.

• V diskusi na vašem sjezdu zaznělo, že například revmatologii dnes ambulantní specialisté nechtějí příliš dělat. Existuje nějaký segment, který by měl vyloženě problém se generačně obměnit třeba z toho důvodu, že není pro mladé atraktivní či rentabilní?

Nevím, jestli je to zrovna problém revmatologie, protože si přesně nevybavuji počty atestovaných, ale zaujala mě dětská psychiatrie, která posledních deset dvanáct let atestuje tři lidi ročně. To už je něco, co se nedá spravit jen penězi. Samozřejmě tím lidi namotivujete, aby o takové práci uvažovali, ale dostat je tam musíte systémově.

• Avizoval jste, že kromě toho, že nepodepíšete dodatky, tak zvážíte i protestní akce vůči ministrovi Válkovi. Jak to vidíte po sjezdu?

Pořád stejně. Ambulantním specialistům doporučíme, aby nepodepisovali dodatky, pokud by pouze kopírovaly úhradovou vyhlášku a nepřinášely ambulantním specialistům žádné výhody. Uvědomujeme si, že je to svým způsobem jen formální záležitost, ale to je vyhláška také a my takto alespoň dáme najevo, že nebudeme dobrovolně podepisovat něco, co se nám nelíbí. A pokud jde o protesty, ty zvažujeme, ale ambulance zavírat nechceme. Chceme protestovat způsobem, který pocítí ten, na koho je cílen…

• Ministr zdravotnictví Vlastimil Válek?

Víte, ono je to tak, že v každém případě chceme vyjednávat se zdravotními pojišťovnami. Protože takhle to vážně nejde. A hodně bude záležet na tom, jak se domluvíme. Pojišťovnám chceme dát nabídky, které pro ně budou podle nás přijatelné. A pokud se nedomluvíme, tak ten protest může být namířen i proti nim. Uvědomujeme si, že jsou to naši partneři a že mají deficitní hospodaření, a nechceme, aby nějaká pojišťovna zkrachovala, protože bychom to pochopitelně okamžitě ucítili i my. Na druhou stranu, pokud nebude ochota k vyjednávání, tak nevylučuji, že to bude namířeno i tímto směrem. Ale opakuji, že protest nebude znamenat, že bychom zavírali dveře pacientům.

• To je takové tajemné vyjádření a marně přemýšlím, jakým způsobem chcete vlastně pana ministra zdravotnictví, potažmo zdravotní pojišťovny, „přitlačit ke zdi“…

Buď se nějakým způsobem vymezí rozsah péče a zdravotní pojišťovny s tím budou souhlasit, případně se zkonkretizuje podoba té péče, anebo se eventuálně zvýší spoluúčast pacientů. Jiná možnost není. Je ještě několik dalších možností, o kterých uvažujeme, ale není to otázka toho, že bychom na ně chtěli vyvíjet nátlak. Chceme, aby jasně a hlasitě zaznělo, že jde o celorepublikový problém, a pokud se nedohodneme, tak se dostupnost péče ambulantních specialistů významně zhorší a nebude to naše vina. Takže my teď uděláme nějaký protest, který v první fázi nebude mít vliv na pacienty, ale pokud neuspějeme, tak první, kdo na to doplatí, budou právě pacienti. Vzpomínám si, že v roce 2006 David Rath vymyslel velmi drakonické regulace, které znamenaly, že lékaři museli hodně počítat, aby vůbec ekonomicky vyšli. A nakonec to dopadlo tak, že vyšli protestovat na Staroměstské náměstí a pak ještě jednou na Palackého náměstí. Nemohu vyloučit, že se to nestane znovu. Ale zatím jsme ve fázi vyjednávání.

• Pan ministr Válek teď asi neprožívá politicky nejjednodušší období. Kromě toho, že hasí problém s nedostupností léků a protest mladých lékařů, tak teď možná bude hasit i vás. Nekalkulujete maličko také s eskalací tlaku na ministra Válka?

Nekalkulujeme. Je třeba brát v potaz časování celé akce. Předpokládám, že jednání se zdravotními pojišťovnami bude probíhat ještě jeden až dva měsíce. A předpokládám, že do té doby bude akce „Lékaři jsou také lidi“ nějakým způsobem vyřešena. Takže to v žádném případě není o tom, že bychom něco eskalovali. Kdo je ale ministrem zdravotnictví v České republice, nemůže počítat s tím, že bude mít klidný život. To platí už od roku 1989. Každý, kdo tam šel, s tím musel počítat.

• A jak se vlastně vůbec stavíte k akci mladých lékařů?

Vzpomínám si, jak jsem sloužil i 80 hodin v kuse. Zcela běžně jsem pak sloužil 36 hodin a víkendové služby 56 hodin. Pamatuji si, jak jsem po jedné takové službě od soboty do pondělního odpoledne vypadal a jak dlouho mi trvalo, než jsem se vzpamatoval. Přijde mi strašné, že se to doteď neřešilo, a docela rozumím těm doktorům, že požadují systémové řešení. Fandím tomu, aby se systém vedení služeb v medicíně jednou provždy vyřešil tak, aby ti doktoři v nemocnicích nebyli utrápenými a ospalými jedinci, a tedy rizikem pro samotné pacienty. To, že se to musí bohužel řešit nátlakovou akcí, aby se tím ministr, potažmo vláda zabývali, to je druhá věc. Ten spouštěč, kterým byl počin pana doktora Kaňkovského, považuji za nešťastný. A iniciativu mladých lékařů v tom považuji za správnou. Pokud jde o druhou část iniciativy, tedy finanční ohodnocení, tak k tomu se neumím vyjádřit, protože nemám přesné informace o tom, jak to teď v nemocnicích skutečně je.

• Vy jste jako ambulantní specialisté protestovali naposledy v roce 2017. Tehdy jste tuším přistoupili i k zavírání ordinací…

Ano, myslím si, že tehdejší pan ministr Ludvík si dobře pamatuje výsledek našeho protestu. Protože to on zapříčinil naše rozčílení a my jsme odpověděli akcí, která mohla přispět k nízkému volebnímu výsledku ČSSD. Ale nebylo to jen o zavírání ordinací, ale také o plošné inzertní akci těsně před volbami.

• Tehdy jste ale protestovali i proti přebujelé administrativě. Už se to zlepšilo?

Ne, to je pořád stejné. Nějaké papíry přibyly, nějaké ubyly. Netrpím pocitem, že by to bylo horší, ale ani že by se situace v tomto ohledu zlepšila. Byly tu sice iniciativy, které měly vést k redukci administrativy, ale pokaždé se ukázalo, že nefungují.

• Je ještě něco, co byste vypíchl z letošního jednání sjezdu SAS? Co vedle úhrad ambulantní specialisty nejvíce trápí?

Úhrady jsou v tuhle chvíli ten největší problém. Když ale mluvíme o těch penězích, tak je problém, že tu neexistuje systém, který by pravidelně valorizoval přiměřeně stejně všechny položky. Protože když dnes vezmete jednu položku, kterou možná narovnáte, tak tím můžete pokřivit celý systém. A to se děje stále dokola. Když se Ministerstvo zdravotnictví snažilo před časem kultivovat seznam výkonů, tak vzalo izolovaně pouze jednu položku, a to ocenění přístrojů. Nezohlednilo ale nic jiného. Jenže nás teď trápí hlavně nízké ocenění režie. Když si spočítáte režii, tak na jednoho doktora v seznamu výkonů připadá polovina sestry, nikoli celá. Víc peněz tam prostě není, a to je špatně.

• Takže tu sestru nějak dotujete, nebo ji málo platíte?

To je zrovna jedna z těch položek, kde ty peníze někde musíte vzít. Takže když mi pak někdo řekne, že je příliš peněz na přístrojích, tak mu odpovím, že když tam bude maličko víc, tak my nebudeme muset dorovnávat režii. Čili pokud chce někdo ten seznam výkonů vyčistit, tak je nejprve potřeba udělat jasnou čáru a všechny položky v něm narovnat podle aktuálních cen. A teprve poté vymýšlet klíč pro valorizaci.

• Tak zkusme to zakončit trošku optimisticky. Jak byste z prismatu ambulantních specialistů popsal výhled do roku 2024?

Doufám, že většina ambulantních specialistů pochopí, že je potřeba se řídit nejen pohledem do objednacího kalendáře, ale také si hlídat ekonomiku svých praxí. Pokud to tak udělají a přizpůsobí své chování, tak věřím, že to naprostá většina z nás přežije. Zároveň doufám, že je to poslední takhle špatný rok a že pro ten příští přesvědčíme ministerstvo, aby svůj přístup změnilo. Optimismus teď ale rozhodně necítím, protože se obávám, že řada ambulantních specialistů není zvyklá počítat každou položku a kalkulovat rentabilitu výkonů. Obávám se, že mnohé ambulantní specialisty čekají těžké časy.