Znamená více peněz kvalitnější péči? Ne vždy

Američtí vědci Jonathan Skinner a John Wennenberg se dlouhodobě zabývají touto problematikou, tedy analýzou, zda vysokovýdajové oblasti USA poskytují lepší péči než nízkovýdajové. Jejich hojně citovaný článek Geography and the debate over medicare reform z roku 2002, jehož spoluautorkou je Elliot Fisherová (1), ukazuje, že americké regiony s vyššími výdaji neposkytují kvalitnější péči oproti těm s nižšími výdaji – a to i přes korekci na rozdílnost etnik, pohlaví, věku nebo zdravotního stavu daných populací. Přesněji, porovnání dvou extrémů v roce 1996 vyznělo takto: 8 414 USD v regionu Miami a 3 341 USD v oblasti Minneapolis. Proto si autoři kladli otázku, čím je tato skutečnost způsobena.

Aby mohli autoři lépe zmapovat výdaje, rozdělili je do tří skupin: efektivní péče, péče citlivá na preferenci jedince a péče citlivá na nabídku (či dostupnost) dané služby (2). V tabulce 1 je uvedeno toto rozdělení a zároveň čtyři faktory, které péči ovlivňují, spolu s údajem, v jaké míře. U efektivní péče je dlouhodobě klinicky prokázána účinnost (silné ovlivnění lékařskou teorií a lékařskými důkazy); tato péče zahrnuje např. mamografická vyšetření, vyšetření očí u diabetiků, pro pacienty po infarktu nasazení terapie kyselinou acetylsalicylovou, beta‑blokátorů a různých jiných procedur. Region s vyššími výdaji by tedy měl – za předpokladu, že chce kvalitněji léčit – poskytovat více této efektivní péče, která má přímý a prokázaný dopad na zdraví lidí. Avšak není tomu ve skutečnosti tak, autoři nenašli žádný vztah a zjistili, že úroveň poskytování efektivní péče je stejná ve všech výdajových skupinách.

Co se však naopak lišilo, byla právě péče citlivá na nabídku, u které není přímo prokázána klinická účinnost. Byly to především konzultace specialisty, návštěvy lékařů, doba hospitalizace či přijetí na JIP, a to zejména u pacientů v konečném stadiu života. Autoři v tomto ohledu dále tvrdí: „Medicínské texty a časopisy jsou například mlčenlivé k inkrementální hodnotě tříměsíčního vs. šestiměsíčního intervalu mezi návštěvou doktora pro pacienty s obtížemi jako diabetes nebo hypertenze.“

Autoři Fisherová a spol. následně v článku, který vyšel v Annals of Internal Medicine, dospívají k podobným závěrům. Zjistili, že největší rozdíly jsou v konečné péči, počtu dnů v nemocnici a na JIP, dále jde o počet testů a menších procedur (např. laryngoskopie, CT nebo MRI mozku, elektroencefalografie a jiných). I přes tyto rozdíly v péči však regiony s vyššími výdaji nevykazovaly kvalitnější péči, měřeno například tím, zda dostal pacient s infarktem reperfuzi během 12 hodin, kyselinu acetylsalicylovou v nemocnici a při propuštění z nemocnice, inhibitory ACE při propuštění, beta‑blokátory, dále zda pacienti dostávají očkování proti chřipce nebo pneumonii aj. V navazujícím článku (3) titíž autoři ukazují, že i přes tyto rozdíly v péči (používají stejné výdajové dělení) nemají vysokovýdajové regiony nižší mortalitu při vybraných onemocněních (zlomenina kyčle, kolorektální karcinom, akutní infarkt myokardu), a uzavírají: „Regionální rozdíly ve výdajích Medicare pozorované v celých USA jsou nepravděpodobné při poskytování významných [zdravotních] benefitů, pokud jde o zvýšenou šanci na přežití.“

Může si české zdravotnictví z těchto studií vzít nějaké poučení? Vzhledem k tomu, že se nemocnice v České republice potýkají s poměrně velkými finančními problémy a zároveň jsou Češi v popředí co do počtu nemocničních lůžek na počet obyvatel, mohl by snížený počet nemocničních lůžek přinést dodatečné úspory. Přesněji, v době zmiňovaných provedených výzkumů (okolo roku 2000) se průměrný počet lůžek dle statistik OECD v USA pohyboval okolo 3,5 lůžka na 100 000 obyvatel a v ČR byla v roce 2011 tato hodnota 6,8, u akutních pak 3,0 v USA a 4,7 v ČR. Z tohoto pohledu se jeví jako nadměrná zejména neakutní nemocniční lůžka a zároveň – v duchu přenositelnosti vědeckých znalostí – nemůže být patrně pochyb o tom, že by snížený počet lůžek vedl ke snížení kvality poskytované péče. Nicméně pro přesnější analýzu by bylo potřeba zjistit, do jaké míry se poskytuje efektivní péče v duchu studie Wennberga, Skinnera a Fisherové (3) a do jaké míry se určitá péče poskytuje jen proto, že je z určitých důvodů dostupná (např. historicky). Pokud by nebyla ohrožena kvalita péče, mohl by se následně snížit počet lůžek.

Současně by se mohla provést osvětová kampaň praktických lékařů ohledně gate‑keepingu s upozorněním na možnosti, jak zadržet pacienty ještě před nástupem do nemocnice, a připravit například bonifikaci určitých výkonů, které by zastavení pacientů u praktiků podporovaly. Tato kampaň by mohla dále omezit nadbytečná vyšetření provedená v nemocnicích, čímž by se rovněž mohly snížit náklady nemocnic při zachování standardu péče či úrovně efektivní péče. Závěrem: efektivní a účinná péče nutně neznamená – jak ukazují výše zmíněné studie –, že musí být také drahá. Pokud je skutečným cílem zdravotního systému kvalitně léčit pacienty, je třeba se zaměřit na množství a dostupnost efektivní péče, u které je prokázána klinická účinnost a jejíž potenciálně zvýšené výdaje by bylo možné financovat právě z úspor nabídkově citlivé péče. Přebytečná lůžka v nemocnicích, úspory z dodatečných vyšetření praktiky nebo úspory z včasného řešení zdravotních problémů ještě před nástupem do nemocnice jsou položky, které by mohly pomoci přesunout výdaje tam, kde jsou z pohledu pacientů potřebnější.

Zdroj:

www.iheta.org/p55‑vice‑penez‑ve‑zdravotnictvi

Literatura

1) Wennberg EJ, Fisher SE, Skinner SJ. Geography and the debate over medicare reform. Health Aff (Millwood) 2002 Jul‑Dec;Suppl Web Exclusives: W96–114.

2) Fisher SE, Wennberg ED, Skinner AT et al. The implications of regional variations in medicare spending. Part 1: The content, quality, and accessibility of care. Ann Intern Med 2003;138:273–287.

3) Fisher SE, Wennberg ED, Skinner AT et al. The implications of regional variations in medicare spending. Part 2: Health outcomes and satisfaction with care. Ann Intern Med 2003;138:288–298.

Zdroj: Medical Tribune