Zlom u mnohočetného myelomu – vyléčení je reálné
Díky moderní léčbě je možné u nezanedbatelné části nemocných s novou diagnózou dosáhnout vyléčení – tuto šanci pacienti dosud neměli. Navíc pokračuje velmi úspěšně testování netoxické léčby u nemocných, u nichž je možné zastavit patofyziologický proces rozvoje nemoci už ve fázi prekancerózy.
Mnohočetný myelom patří mezi vzácnější onemocnění, jde však o druhou nejčastější hematologickou malignitu. V České republice je zachyceno přibližně 400 případů ročně. Při této nemoci v kostní dřeni dochází k nekontrolovanému množení některých plazmocytů a vzniku myelomových buněk.
Díky pokrokům v léčbě se změnil základní pohled na tento krevní nádor, a to ve všech fázích terapie. „U mnohočetného myelomu přišla chvíle, kdy poprvé začínáme tvrdit, že toto onemocnění je vyléčitelné. Pacientům s novou diagnózou to dává zcela novou dimenzi šance na přežití,“ říká předseda České myelomové skupiny prof. MUDr. Roman Hájek, CSc. „U aktivního nového onemocnění máme léčebné nástroje, díky nimž část z pacientů, kteří se dostanou do kompletní remise, zůstává dlouhodobě v remisi bez léčby a je naživu déle než 15 let.
Desetiletého přežití dosahuje třetina nemocných. Podmínkou takového úspěchu je kombinovaná léčebná strategie. To znamená, že z dostupných metod musíme vytvořit takový kombinovaný intenzivní režim, který v různých fázích léčby zasahuje co nejvíce klonů nádorových buněk,“ dodává prof. Hájek.
Jednotlivé komponenty takové léčebné strategie tvoří šetrná a rychlá indukce zakončená autologní transplantací, následná konsolidace s jinými léky než v indukci a udržovací léčba. „Rozhodně nejde jen o nasazení moderních a ekonomicky náročných léků. Je třeba správně vytvořit celou strategii léčby a roli zde mají stále i konveční cytostatika a glukokortikoidy.“
Nesmyslná pravidla stále platí
Ze zmíněného vývoje však zatím zdaleka neprofitují všichni nemocní. Jeden důvod je pochopitelný – lékaři potřebují na vstřebání změn určitý čas. Uvážíme‑li, jak propracovaná je komunikace uvnitř nevelké komunity věnující se mnohočetnému myelomu, je to otázka spíše měsíců než let. Guidelines připravovaná na příští rok již tyto trendy budou reflektovat.
Druhým, podstatně hůře ovlivnitelným limitem, je rigidita regulačních úřadů. „V České republice máme nyní relativně dobré podmínky úhrad, i nákladné léky jsou dostupné. Nové léčebné možnosti ale nejsou využívány dost efektivně. Problém je především na straně SÚKL. Ten stále kopíruje nesmyslná, dávno překonaná pravidla z devadesátých let, která pacientům vyloženě škodí a léčbu blokují. Tři roky se je snažíme zrušit, zatím však bezvýsledně.
Na jedné straně máme dobrou dostupnost léků v naší republice, ale někdy peníze na ně vynaložené lijeme doslovně do kanálu, protože je nemůžeme efektivně využít,“ popisuje prof. Hájek. Jde hlavně o tzv. STOP rules. Podle prvního z těchto pravidel je po dosažení kompletní remise možné podat už jen dva cykly léčby. „Kompletní remise je bohužel špatná hranice a koresponduje dnes spíše s termínem hematologická remise u jiných diagnóz. I při ní je stále v těle deset miliard nádorových buněk.
Nicméně nemocní, kteří dosáhli této remise, jsou pravděpodobně ti nemocní, již z léčby mohou mít největší účinek. Ne tak u nás, kde mohou kvůli omezení SÚKL dostat jen dva cykly a dost,“ komentuje stávající stav prof. Hájek. Kvůli takové úpravě 30 % nemocných ukončí léčbu nesprávně, tedy předčasně, a důsledkem jsou časné relapsy.
Podle druhého pravidla se pak léčba zastavuje, nedostaví‑li se po čtyřech cyklech parciální remise. „Takové administrativní přerušení nemá žádnou odbornou oporu. Máme rychlé respondery, ale také pacienty, kteří na léčbu odpovědí s prodlevou, a přesto je jejich výsledná reakce na léčbu dobrá. Jenže my po 4 cyklech musíme zastavit léčbu a změnit ji.
Ekonomicky je to špatně a navíc se tím zbytečně vyčerpají léčebné možnosti. Takové pravidlo vyšlo z historické situace, kdy na samém začátku cílené léčby jsme mohli použít např. bortezomib jenom u padesáti osob ročně. Stanovili jsme si určité vnitřní pravidlo, že to bude u těch nemocných, kteří do čtyř cyklů dosáhnou parciální remise. To byl však limit specifický pouze pro toto první období.“
Třetí pravidlo pak omezuje počet hrazených cyklů léčby na osm, respektive devět. „Například pokračování léčby nad tuto hranici u nemocných, kteří dosáhnou léčebné odpovědi, prodlouží v relapsu přežití pacientů o 16 měsíců. To rozhodně není málo.“
Na toto téma proběhl i kulatý stůl s plátci. „Vyčíslili jsme tam, kolik by tyto nové postupy stály. Jde o částku kolem 50 milionů korun. Náklady na jeden takto získaný rok života by byly přibližně 170 000 korun, což je, myslím, velmi dobrý obchod.
Zatímco jinde v onkologii se prodloužení celkového přežití pohybuje většinou v měsících, my hovoříme o letech či o vyléčení. Je zde však i zjevná úspora. Tato skupina nemocných nebude potřebovat další protinádorovou léčbu vůbec, což představuje nepochybně několik desítek milionů, k nimž se musí přihlédnout.
Zrušení nesmyslných pravidel by však nestálo nic. Spíše naopak.“
Pokud nemocný zrelabuje, vyléčení již není možné. Ani to však neznamená bezvýchodnou situaci. „Dnes dokážeme zvládnout pět, šest i sedm relapsů. Každý účinný nový lék prodlužuje medián přežití o rok nebo dva, a tento potenciál mají i přípravky, jež nyní nastupují. Z mediánu přežití tří let jsme se během krátké doby dostali na sedm roků.“
Otázkou blízké budoucnosti pak je přiblížení se naprostému ideálu zabránění tomu, aby onemocnění vůbec vzniklo. Aktivnímu mnohočetnému myelomu předchází monoklonální gamapatie nejasného významu (MGUS) a doutnající (smoldering) myelom (SMM).
„V horizontu pěti let budou vysoce rizikoví nemocní s MGUS/SMM léčeni s cílem zablokovat vývoj mnohočetného myelomu. „Víme, že jsme schopni zasáhnout už ve fázi prekancerózy. Toto období je relativně dlouhé a je pro nás i unikátní modelovou výzkumnou situací,“ uvádí prof. Hájek.
Včasnému záchytu napomáhá Projekt CRAB
Žádná z nových léčebných možností však pacientům nepomůže, pokud na specializované pracoviště nepřijdou včas. „Začít s léčbou mnohočetného myelomu v období renálního selhání s nutností dialýzy či nevratného postižení skeletu, kdy už došlo k patologickým frakturám a často i útlaku míchy, je bohužel příliš pozdě,“ říká MUDr. Jan Straub z I. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. A v reálném životě až příliš pacientů pozdě přichází.
Příznaky mnohočetného myelomu jsou zpočátku nespecifické. Nemocní se se svými obtížemi nejprve obracejí na praktické lékaře, neurology, ortopedy, revmatology či rehabilitační pracovníky. Trvá často měsíce i roky, než některý z nich v diferenciální diagnóze na možnost mnohočetného myelomu pomyslí.
Dosáhnout i zde změny je cílem projektu České myelomové skupiny, nazvaného Projekt CRAB. Toto označení je akronymem složeným ze začátečních písmen pojmů vyjadřujících nejčastější příznaky myelomu – Calcium (hyperkalcémie), Renální postižení, Anémie, Bone (postižení kostí).
„Spočítali jsme, že praktický lékař má šanci setkat se s mnohočetným myelomem tak třikrát za svůj profesionální život. I on však má možnost na základě běžného biochemického vyšetření a RTG vyslovit vážné podezření na toto onemocnění,“ uvádí MUDr. Straub.
„Nejčastěji naši pacienti lékaře poprvé vyhledají kvůli vertebrogennímu algickému sydromu. Pokud bolesti v zádech trvají déle než měsíc a nelepší se na standardní léčbě, měl by být pacient minimálně biochemicky a RTG vyšetřen,“ dodává.
Projekt CRAB nasadil veškeré armamentarium, jímž lze lékařům potřebné informace předat: letáky s klinickými příznaky a doporučenými vyšetřeními, informační dopisy s kvízem, přednášky na odborných fórech vytypovaných skupin lékařů, prezentace v odborných časopisech, webové stránky www.projectcrab.cz i e‑learningový program.
Takové soustředění energie dosáhlo úspěchu. Po prvních třech letech od zahájení projektu se podařilo snížit počet pozdě diagnostikovaných nemocných (déle než tři měsíce od prvních projevů) o 10 procent. Počet nemocných se závažnými neurologickými, leckdy nevratnými komplikacemi klesl z 21,1 % na 14,4 % a počet pacientů se selháním ledvin způsobeným mnohočetným myelomem se snížil z 8,6 % na 6 procent.
„Víme, kolik informací se na lékaře valí. Jsme proto rádi, že to, co jsme jim chtěli sdělit my, nezapadlo, což má reálný dopad na osud pacientů,“ shrnuje MUDr. Straub.
Zdroj: Medical Tribune