Zlínský kraj: Přes nedostatek kapacit dobře fungující síť kardiologů

Regionální rozdíly v dostupnosti zdravotní péče jsou značné. Potvrdilo to již páté kolo kulatých stolů Cesta ke zdravému srdci, kde se tentokrát ve Zlíně rozvinula bohatá diskuse zajímavá jak pro plátce, tak pro poskytovatele péče a tvůrce Národního kardiovaskulárního plánu (NKP), od něhož se očekává řešení řady současných problémů. Terčem kritiky bylo nezodpovědné chování pacientů k vlastnímu zdraví, chybějící motivace lékařů, nedostatek kapacit nemocniční a ambulantní KV péče a složitá cesta zdravotním systémem, která péči pacientům komplikuje a pro plátce ji prodražuje.

Na obrovské regionální rozdíly v dostupnosti péče napříč kraji poukázala náměstkyně hejtmana Zlínského kraje (ZK) MUDr. Olga Sehnalová, podle níž by NKP měl vznikat i úhlem pohledu regionů, protože startovací čára je pro jednotlivé kraje diametrálně rozdílná, což dokládají data ÚZIS k 30. 6. 2023, mapující počet lékařů na 100 000 obyvatel:

• v kardiologických ambulantních: Praha 13,6 - Zlínský kraj 4,7
• vnitřní lékařství: Praha 30,3 – Zlínský kraj 8,1
• lůžková péče – kardiologie: Praha 19,6 – Zlínský kraj 5,9
• lůžková péče – vnitřní lékařství: Praha 95,7 – Zlínský kraj 30
• VPL: Praha 6,9 – Zlínský kraj 2,4

To, že startovací čára není stejná, potvrdil moderátor diskuse JUDr. Václav Janalík, MHA, jednatel Efcare. „Jedním z cílů krajských diskusních stolů je právě na to poukázat prostřednictvím tzv. krajských skórkaret hodnotících 13 kategorií. I když na rozdíl od předchozích krajů nemá ZK fakultní nemocnici, dobře zde funguje síť krajských nemocnic (Zlín, Vsetín, Kroměříž, Uherské Hradiště) a jedna soukromá ve Valašském Meziříčí.“

Podle výsledků skórkaret je ve ZK třetí nejnižší spotřeba alkoholu (ještě lépe je na tom Jihomoravský kraj, naopak nejvyšší spotřebu alkoholu má kraj Středočeský). Podle přítomných je ale otázka, nakolik v oficiálních údajích o spotřebě alkoholu figuruje samovýroba.

ZK se může pochlubit nejnižším podílem kuřáků, avšak je zde druhý nejvyšší podíl obyvatel s obezitou. Kraj má také druhý nejvyšší podíl osob s hypertenzí a třetí nejvyšší počet osob s CMPna 100 000 obyvatel. „Na druhou stranu, pokud už tady CMP proděláte, pravděpodobnost přežití je zde ve srovnání s jinými kraji nadprůměrná. Méně je zde infarktů a průměrný počet úmrtí na ně,“ vyčíslil moderátor. To poukazuje na dobrou péči, s čímž souhlasí i ředitelka SZÚ MUDr. Barbora Macková, podle níž jsou úmrtí na KVO ve ZK nižší, než je celorepublikový průměr. Pokud jde o dyslipidémii, upozornila, že ve Zlínském kraji (dle přepočtu na počet obyvatel) je 228 000 pacientů s touto diagnózou, 169 000 o tom vůbec neví a léčí se jich pouze 15 000. Obdobná je situace i u hypertenze a diabetu/prediabetu.

Jak bylo v diskusi připomenuto, důvod vysokého počtu odhalené dyslipidémie, hypertenze atd. lze hledat i v dobré a včasné prevenci u VPL, kteří onemocnění včas odhalí. Obdobně lze říci, že ve ZK je dobrá kardiologie, protože v úmrtí na IM je na tom kraj oproti průměru velmi dobře, výrazně nižší je i počet IM.

Kapacita sítě kardiologických ambulancí testovaná v třetím březnovém týdnu, kdy bylo osloveno 25 ambulancí, ukázala, že v pěti případech se nepodařilo ani opakovaně dovolat a ze zbylých dvaceti ambulancí čtyři nepřijímaly nové pacienty. Objednací termín byl průměrně 32 dnů, což patří zatím k nejkratším čekacím dobám. „V telefonátech se také potvrdil přetrvávající problém se spádovostí, ve spoustě ambulancí jsme se setkávali s tím, že byli ochotni objednat jen pacienta, který má bydliště v daném okrese,“ doplnil JUDr. Janalík. Celkový výsledek skórkarty –1 řadí ZK lehce pod průměr ČR.

Není-li pacient motivován, VPL nic nezmůže

„Praktik v ordinaci může pacienta edukovat, ale tím to končí, pacienti nejsou zainteresováni na léčbě. Při návrhu terapii odmítnou a nasazení oddalují. Záleží na argumentaci lékaře, ale některé pacienty přesvědčit k prevenci je téměř nemožné. Práci praktika neulehčuje ani omezená preskripce některých léků, kdy je nutné pacienty složitě přesouvat přes ambulance kardiologů a internistů,“ říká krajský předseda Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Lubomír Nečas.

Podle primáře Kardiologického oddělení Krajské nemocnice T. Bati a. s., Zlín, MUDr. Zdeňka Coufala vnímá Česká kardiologická společnost právě VPL jako nejdůležitějšího partnera v rámci primární a sekundární prevence i v léčbě chronických onemocnění. I podle něho je nezbytné posílení jejich kompetencí, např. zrušení preskripčních omezení u stabilizovaných pacientů.

Jak se odborníci shodli, osvětová a edukační činnost může být sebelepší, ale pokud člověk není motivován, nestačí to. Lidé buď nevědí, nebo nechtějí vědět. „Zatím nemáme žádný účinný nástroj, abychom dlouhodobě zvyšovali motivaci osob starat se o své vlastní zdraví. Existuje sice finanční motivace, jako je fond prevence, ale jen to nestačí,“ uvedl MUDr. Nečas s tím, že přínosem fondu prevence je, že čerpání benefitů podmiňuje preventivní prohlídkou.

Za tristní považují odborníci situaci ohledně pohybu. Tělesná výchova probíhá ve školách (nejen základních a středních, ale i vysokých) minimálně nebo špatně, což vidíme na úbytku mladých, kteří jsou fyzicky zdatní. S tím souvisí i nárůst obezity, který přetrvává do dospělosti.

Jak může NKP pomoci Zlínskému kraji?

Pokud jde o nemoci oběhové soustavy, pohybuje se ZK na úrovni celostátního průměru. Jestliže na IM zde v roce 2010 zemřelo 60/100 000 osob, o osm let později to bylo o polovinu méně. To prim. Coufal přičítá nejen kardiovaskulárnímu programu, ale i dobré práci KV centra, ambulantních kardiologů a VPL. Pokud jde o arytmologické problémy, kterých stále přibývá, je ZK pod celorepublikovým průměrem. „Důvodem je jednak stárnoucí populace, ale i zlepšená diagnostika. Zatímco dříve se fibrilace síní příliš neřešila, dnes se ji snažíme léčit, protože tím snižujeme riziko cerebrovaskulární příhody, riziko invalidizace, kardiomyopatie atd.,“ vysvětlil MUDr. Coufal.

Z hlediska srdečního selhání je ZK na průměru ČR, avšak do 15 let očekávané zdvojnásobení prevalence znamená, že např. zlínský okres situaci určitě kapacitně nezvládne. Mnohem hůře je na tom kraj již nyní u aortálních stenóz, jejichž počet také narůstá. Přitom zde není pracoviště, které by tuto problematiku řešilo. Naštěstí funguje dobrá spolupráce s olomouckým a brněnským pracovištěm. Ta řeší i chybějící komplexní iktové centrum.

Loni byly ve ZK zřízeny dvě nové kardiologické ambulance (Valašské Klobouky, Luhačovice), které pomohly s vyvážením dříve asymetrického rozložení péče. Problémem nicméně zůstává vytížení odborných kardiologických ambulancí rutinními kontrolami a neadekvátně indikovanými odbornými vyšetřeními od některých VPL.

Pacienti netuší, jaké náklady stát za jejich péči vynakládá. „Často by si zasloužili, aby u VPL, ambulantního specialisty nebo v nemocnici dostali fakturu, aby věděli, kolik jejich péče stála. Možná by pomohlo i to, kdyby část ambulantní péče přímo zaplatili a peníze si následně nechali zdravotní pojišťovnou proplatit. To by omezilo i redundanci péče, kdy řada pacientů navštíví během pár týdnů několik kardiologů a systém vše platí,“ domnívá se MUDr. Coufal.

V kraji chybí objektivní hodnocení práce kardiologických ambulancí, kdy je potřeba napříč celým státem praxi standardizovat, což by měl podle přítomných také řešit NKP. „Víme, že někdo si drží lehké pacienty, hypertoniky na dvojkombinaci, které každý čtvrtrok kontroluje, a je problém poslat k němu pacienta s těžkým srdečním selháním po nastavené léčbě. Pak zde máme naopak velmi vstřícné ambulantní kardiology, kteří ochotně převezmou další péči i o náročného pacienta,“ uvedl prim. Coufal s tím, že tento přístup by měl být finančně zohledněn.

Jak doplnil, není v silách nemocniční kardiologické ambulance, aby všechny pacienty, které nemocnice propustí po akutním srdečním selhání, dohlídala a dál vedla. Nyní je pacient po propuštění z nemocnice směřován do péče VPL a ten ho odesílá do kardiologické ambulance, kterou pacient složitě hledá. Více vyhovující by byl model, kdy by ho přímo nemocniční kardiologie objednala ke specialistovi do terénu.

Bez digitální medicíny se neobejdeme

Lidé budou starší, nemocnější a kardiologů významně nepřibude. Proto je potřeba začít mnohem více využívat možnosti telemedicíny. Podle prim. Coufala již nyní v kraji funguje monitorace pacientů s arytmiemi nebo plicní hypertenzí. „Běží nám např. program Kardi Ai. Pacienti, kteří jsou do něj zahrnuti, mají daleko lepší compliance, protože se o problém sami zajímají, než ti, kteří jsou odkázáni jen na to, co jim řekne lékař,“ dodal.

Jak připomněl doc. MUDr. Tomáš Skála, Ph.D., spoluzakladatel Kardi Ai, intervenční arytmolog ve FN Olomouc a v Baťově nemocnici ve Zlíně, vykázanou diagnózu významnější arytmie má v ČR téměř půl milionu lidí, tedy necelých pět procent populace, což ale nepovažuje za finální číslo. Jen po spuštění systému Kardi Ai byla u první tisícovky pacientů zachycena významná arytmie u 20 procent z nich.

„Je naprosto nezbytné arytmie najít a ihned správně léčit, čímž redukujeme následné komplikace. Predikce není snadná, arytmie nelze předvídat, navíc minimálně 30 procent pacientů je nevnímá,“ zdůraznil s tím, že standardně používané holterovské monitorování EKG zachytí za den jen pět procent arytmií. „Nasazení monitoru je pro pacienta nepohodlné, navíc vyžaduje několik návštěv kardiologa, což vše je hrazeno, přitom naprostou většinu roku je pacient bez monitorace.“

Produkt Kardi Ai je zdravotnický prostředek pro dlouhodobou neinvazivní monitoraci EKG, který provádí pro pacienta i lékaře pohodlný primární i sekundární screening pomocí hrudního pásu s EKG senzorem. Umožňuje jednoduché neomezené monitorování za jakýchkoli podmínek s automatickým vyhodnocením pomocí aplikace v chytrém telefonu. Při potvrzení arytmie umělou inteligencí data v rámci projektu validuje kvalifikovaný kardiolog. Zatím systém používá sedm desítek kardiologů v celé ČR a postupně jich přibývá. Jde o významnou pomoc nejen pro kardiology, ale zejména pro VPL. „Pokud by byl lékař například jednou za čtvrt roku bonifikován za to, že se na dálku podívá na záznamy pacienta, může zachytit řadu problémů zavčas – dříve, než dojde ke komplikacím, které stojí čas, peníze, ale hlavně ohrožují život pacientů,“ zdůraznil doc. Skála.

Role koordinátora péče (KP)

Diskusi rozpoutala otázka, zda by přetížené kardiologii pomohlo zavedení další profese – koordinátora péče, který by pomáhal pacientovi hledat cestu složitým systémem, nebo jestli by bylo účelnější jasně nastavit fungování a strukturu současného systému.

Zatímco podle JUDr. Janalíka se do budoucna bez KP neobejdeme, protože zdravotníci v nemocnicích ani v ambulancích nebudou mít kapacitu na to, aby pacienta složitým systémem prováděli, podle náměstkyně Sehnalové bude jen dalším prvkem v systému, jehož přetíženost nevyřeší. „Je potřeba se bavit o tom, že je nutné vygenerovat – nejen v Praze, ale i v regionech – potřebný počet odborníků. Jestliže jsou dnes všichni přetíženi a mají kapacity na hraně, koordinátor péče je další prvek, který to personálně nevyřeší, nám chybějí základní kapacity,“ uvedla.

MUDr. Nečas je přesvědčen, že koordinátorem je VPL, který by měl pacienta v systému vést. Právě ZK je specifický tím, že vzhledem k tomu, že všichni ambulantní kardiologové prošli zlínským kardiocentrem, a mají tedy osobní vztah, jsou v případě potřeby schopni se hned telefonicky domluvit. To by mělo fungovat i směrem od VPL.

V sítí zařízení EUC Kliniky je podle výkonného ředitele PhDr. Jana Šlajse, Ph.D., tzv koordinátor péče již využíván, i když v jiné podobě. „Voláme po tom, aby vzdělaná sestra byla koordinátorkou péče u compliantních pacientů a oni nemuseli navštěvovat ordinaci čtyřikrát za rok, ale podle potřeby jen jednou nebo dvakrát ročně, což by uvolnilo lékařům ruce na složitější případy. Se stejným záměrem usilujeme o aktivně zapojeného pacienta a o rozšíření distanční/digitální péče,“ dodal.

Splní NKP očekávání lékařů?

Každý třetí občan ČR trpí některým z KVO. Zatímco některých diagnóz ubývá, prevalence jiných, jako je srdeční selhání nebo fibrilace síní, výrazně narůstá. „Nerealizovaný potenciál leží v prevenci, je třeba řešit rozdrobenost systému, absenci pravidel pacientů s KVO, kdo má být kde léčen, za jakých okolností atd. Je potřeba zahájit debatu o tom, zda není prostor na jiný úhradový mechanismus, aby byl např. kardiolog více motivován zaměřovat se na skutečně vážné pacienty a nemusel je ‚ředit‘ tzv. lehčími, aby dosáhl optimálního ekonomického výsledku v návaznosti na úhradové mechanismy,“ uvedl JUDr. Janalík. Vyřešení všech těchto problémů se očekává od připravovaného NKP.

Jak se přítomní shodli, dnes sice víme, kolik máme odborných ambulancí na území kraje a kde, ale nikdo nedefinuje, kolik by jich mělo být. NKP by měl jasně určit, kdo má navštěvovat kardiologa, jak často, s čím atd., což ve vyspělých zemích funguje. Plán by měl být konkrétní a jasně systém definovat.

Kde ale začít? Definovat dříve optimální pacientskou cestu, kde bude zřejmé, co, kdy a kde udělat, a následně zjistit, kolik na to potřebujeme lidí? „Tato situace by měla být analyzována a následně srovnána s reálným potenciálem, s tím, čeho jsme schopni dosáhnout a v jakém časovém horizontu. Chybí definování nároků pojištěnce/pacienta, které jsou nyní víceméně neomezené. Je NKP tak ambiciózní, že by stanovil, co by měla dělat primární péče, co ambulantní specializovaná péče, ambulance srdečního selhání, kardiologická centra atd.?“ ptá se JUDr. Janalík. Podle prim. Coufala NKP základní myšlenky obsahuje, nicméně nejsou dotaženy do konce.

Nejvyšší čas na změnu systému

„Doba dozrála na změnu a kultivaci systému, který je dnes velmi liberální jak pro poskytovatele, tak pro pacienty. Dříve se ZP pokoušely o určité typy řízené péče a často převládala finanční motivace ve snaze ušetřit. Dnes to není tak o financích, ale o kapacitě systému a odborníků, zda při nárůstu pacientů se závažnými chorobami budou schopni péči zajistit,“ uvedl Ing. Aleš Zbožínek, ředitel Regionální pobočky VZP Ostrava.

V Evropě je oproti Česku úmrtnost na KVO o 20 procent nižší, prostor pro zlepšení tady určitě je. Potřeba je změnit nejen osvětu a osobní zodpovědnost populace za vlastní zdraví, ale i přístup samotných lékařů/poskytovatelů péče. „V ČR nechce nikdo nic definovat. Pak si každý dělá, co chce, aniž by ho to něco stálo. Tolik odborníků jako v Česku jinde není, stejně jako se nechodí tak často k odborným lékařům. Mezi lékaři neexistuje propojení, protože chybějí registry záznamů,“ posteskl si kardiolog MUDr. Jiří Střelec.

I proto by se regulanty ZP měly změnit, včetně určité spoluúčasti pacientů. „Zdravotní pojišťovny vynakládají spoustu prostředků na preventivní programy, obesílají pacienty, přesto velká část populace možností, které systém nabízí, nevyužívá. Přijít by měla debata o určité restrikci za nezodpovědné chování k vlastnímu zdraví. Je to nepopulární, ale pokud se finanční stránka jedince přímo nedotkne, míra zodpovědnosti se nezlepší,“ je přesvědčen Ing. Zbožínek, který také souhlasí s tím, že je potřeba efektivněji řešit organizaci průchodu pacienta systémem, což by snížilo náklady.

Odborníci poukázali na kritický nedostatek kardiologických a interních lůžek ve Zlíně, která byla v minulosti drasticky zredukována. Pod tlakem jsou lékaři, kteří nemají pacienty kam uložit, ale i pacienti, které v nemocnici nemohou přijmout. V minulosti často neuvážená redukce akutních lůžek se dnes jen velmi těžko napravuje, chybějí prostory a lůžka již není kam umístit. Přitom je zřejmé, že se stárnutím populace nebude potřeba jen více lůžek následné péče, ale i lůžek akutních.

Vše je provázané. Snaha definovat cestu pacienta systémem, aby došlo k zefektivnění využívání kapacit, bohužel často bývá mylně interpretována jako omezování nároku pojištěnce. Přitom jde o to, dostat se v optimálním čase k optimální péči, což aktuálně znamená zlepšit dostupnost péče. S tím pak souvisí i otázka kapacit. „Velkou roli hraje nedostatek sdílených informací, kdy dnes pacient prochází systémem a jednotliví lékaři o sobě navzájem nevědí. Obrovským kvalitativním krokem bylo zřízení lékového záznamu, ten sám ale nestačí. Na rozdíl od sdružené databáze, kterou má společnost EUC, v rámci státu jednotný systém sdílených informací stále neexistuje,“ uzavřel MUDr. Coufal.