Zlepšeme spolupráci praktiků s psychology a psychoterapeuty

Současný nedostatek dětských psychiatrů komplikuje i to, že nedostupní jsou i psychologové a o psychoterapeutech se mnohdy neví. Ke zlepšení situace může přispět pochopení rozdílů mezi  prací psychologa a psychoterapeuta a navázání komunikace a vzájemné spolupráce.

O zkušenosti s tím, jak lze ucpaný systém psychoterapeutické a psychologické péče ve spolupráci s praktickými lékaři pro děti a dorost trochu zprůchodnit, se na březnovém 18. kongresu primární péče podělila klinická psycholožka a psychoterapeutka PhDr. Blanka Pöslová, která se v Pardubicích se svým pětičlenným týmem zaměřuje na psychoterapeutickou práci s dětmi a rodinami. Zásadní je podle ní uvědomit si rozdíl mezi psychologem a psychoterapeutem, a tudíž rozlišit, s čím se na koho obracet, a vědět, kde tyto odborníky ve svém regionu hledat a jak navázat případnou spolupráci.

Psycholog, nebo psychoterapeut?

Rozdíly mezi psychologem, klinickým psychologem/psychoterapeutem a psychoterapeutem spočívají nejen v rozdílném vzdělání, ale i v tom, jakou péči jsou oprávněni poskytovat.

Psycholog má magisterské vysokoškolské vzdělání (FF, PdF), je oprávněn provádět psychodiagnostiku a poradenství a ihned nastoupit do praxe. Ve školství jde o pedagogicko-psychologické poradny, speciální pedagogická centra, střediska výchovné péče a školní psychology. V sociálních službách jsou to poradny pro rodiny, OSPOD a krizová centra. V soukromé praxi může provádět psychodiagnostiku zaměřenou na určitou oblast a poskytovat poradenské služby.

Pokud chce psycholog pracovat ve zdravotnictví, musí absolvovat kurs psychologa ve zdravotnictví a zpočátku pracovat pod odborným dohledem. Chce-li pracovat jako klinický psycholog, potřebuje po pětileté přípravě atestaci z klinické psychologie. Následně může pracovat v nemocnici nebo ambulanci, může mít smlouvy se zdravotními pojišťovnami nebo vykonávat soukromou praxi. Kliničtí psychologové jsou organizováni v Asociaci klinických psychologů (AKP) sdružující většinu psychologů. Ta má regionální pobočky, kde lze zjistit seznam lidí pracujících v dané lokalitě.

Psychoterapeut musí pro výkon praxe absolvovat pětiletý akreditovaný psychoterapeutický výcvik (platí i pro psychology) s následnou povinnou dvouletou supervizí, což je ukončeno certifikátem podle akreditace (zdravotnictví, MŠMT, sociální služby). Ve zdravotnictví ještě následuje tzv. druhá atestace, na jejímž základě může klinický psycholog a psychoterapeut získat smlouvu se zdravotními pojišťovnami.

Jak PhDr. Pöslová upozornila, v praxi se dnes často nazývá psychoterapeutem kdokoli. Proto je dobré si vždy ověřit, zda jde skutečně o člověka s potřebnou certifikací. Psychoterapeuti jsou sdruženi v České psychoterapeutické společnosti (ČPtS) ČLS JEP (www. psychoterapeuti.cz), avšak jejich seznam zde není úplný.

„Nyní se snažíme, aby byla v rámci odborné společnosti oživena sekce rodinné terapie, kde máme ambici propojení se Společností pro rodinnou terapii. Cílem by bylo aktualizovat seznamy terapeutů, případě vypracovat okresní nebo krajské podklady, pro to, aby praktičtí lékaři věděli, na koho se obrátit,“ uvedla PhDr. Pöslová.

Psychoterapeutem může být i člověk bez psychologického vzdělání, je to vysokoškolsky vzdělaný člověk, nejčastěji speciální pedagog, etoped, učitel, sociální pracovník, kněz, lékař apod., který má psychoterapeutický výcvik a průběžnou supervizi. Psychoterapie má různé podoby, může být individuální, párová, skupinová nebo rodinná.

„Osobně znám dost lékařů nebo speciálních pedagogů a učitelů, kteří psychoterapeutický výcvik absolvovali a buď se věnují psychoterapii na plný úvazek, nebo lékaři mají svoji ambulanci a kromě toho vykonávají i psychoterapeutickou praxi, většinou na přímou platbu,“ vysvětlila s tím, že psychoterapeut nemůže dostat smlouvu se zdravotními pojišťovnami. Může se nechat zaměstnat nebo mít soukromou praxi za přímou platbu. Oproti tomu klinický psycholog a klinický psychoterapeut může mít smlouvu se ZP a pak je vše hrazeno ze zdravotního pojištění.

Za účelem prosazení psychoterapie jako samostatné profese vznikla v roce 2001 Česká asociace pro psychoterapii (ČAP), která v tuto chvíli sdružuje 1 500 členů. Od roku 2020 se ČAP stala národní akreditační organizací pro ČR. Vzhledem k tomu, že má poměrně vysoká kritéria na přijetí, je podle PhDr. Pöslové zárukou kvality.

V době covidu uzavíraly zdravotní pojišťovny tzv. limitované smlouvy právě na doporučení ČAP (např. 10 sezení na pacienta), čímž se systém velmi zprůchodnil. Do té doby si každý musel tuto péči hradit. Tento model stále funguje ,takže určitý počet sezení u vybraných terapeutů je možné čerpat přes ZP.

Kdy se obrátit na psychologa, kdy na psychoterapeuta a s čím?

Nejen klienti, ale často ani lékaři nerozlišují a nevnímají rozdíl mezi psychologem a psychoterapeutem, a tudíž nesprávně směrují řešení problémů.

Na psychologa by se měl praktický lékař pro děti a dorost obrátit v případě:

• potřeby psychologického vyšetření,
• diagnostiky rozumových schopností a osobnostního vývoje u dítěte,
• posouzení rodinného systému a rodinných vztahů.

U dospělých psycholog při diagnostice nejčastěji spolupracuje s psychiatry nebo provádí vyšetření pro OSSZ. Výsledkem psychologického vyšetření, které je individuální, je zpráva se závěrem a doporučením k určitým opatřením.

Psychoterapeuta vyhledáváme tam, kde je potřeba pomoci při řešení osobních, rodinných nebo vztahových problémů. U dítěte například v případě:

• vykazuje-li nápadnosti ve vztahu k rodičům (období vzdoru ve 3 letech, v pubertě), ve vztahu k vrstevníkům, autoritám,
• je-li úzkostné, emočně závislé, vzdorovité, nespolupracující,
• má-li problémy s jídlem, vyprazdňováním,
• je nápadně často nemocné nebo vykazuje zjevné psychosomatické obtíže,
• dochází-li k sebepoškozování,
• nebo vykazuje jiné poruchy chování.

To vše je indikací převážně k rodinné terapii, kdy je potřeba se seznámit s celým rodinným systémem. „Mnoho rodičů se na nás ale obrací s tím, že by nám nejraději dali děti tzv. do servisu, kdy si představují, že nám dítě předají a na řešení problému se nebudou muset podílet. Ve většině ambulancí pro děti ale do procesu rodiny vtahujeme, např v naší ambulanci je spolupracující rodina nezbytnou podmínkou,“ uvedla PhDr. Pöslová.

I když dospělý člověk zpravidla dovede lépe popsat své problémy, ne vždy si řekne o pomoc a vesměs ho nenapadne o ni žádat u praktického lékaře. „Buď nechce lékaře něčím takovým zatěžovat, nebo se nechce příliš odkrývat. Přesto si myslím, že by si praktický lékař měl všímat i psychického stavu a měl by umět nabídnout vhodnou pomoc,“ je přesvědčena PhDr. Pöslová, podle níž je trochu jiná kategorie psychiatrie, která stále pro mnoho dospělých zůstává strašákem, i když někdy vysvobozujícím. Psycholog a psychoterapeut je přece jen pro mnohé přijatelnější variantou.

Jak vypadá psychoterapeutická péče?

Psychoterapeut může pracovat s jednotlivci individuálně, s rodinou jako rodinný terapeut nebo se skupinou dětí/dospělých jako skupinový terapeut. Podle svého výcviku se specializuje na určité problémy nebo přístupy, jako je kognitivně behaviorální terapie (KBT), biosyntéza, Gestalt terapie, psychosomatická terapie, terapie hrou, dialogický přístup atd. Na vzestupu je zejména KBT, která velmi dobře funguje např. v případě úzkostí, kterých nyní velmi přibývá. Jak PhDr. Pöslová vysvětlila, psychoterapie může být krátkodobá, nebo zaměřená na řešení cíle, nebo reflektovat potřeby klienta, což v praxi znamená, že není výjimkou, když trvá rok, dva i déle. Výsledkem jsou pak určité změny v životě, chování a prožívání. Jde o proces a cestu, kde je psychoterapeut spíše průvodcem než expertem, který dává jednoznačný závěr nebo diagnózu.

„Pokud dítě nebo dospělý dochází k psychiatrovi a je mu doporučena psychoterapie, volila bych odbornost klinický psycholog a psychoterapeut, která spadá do resortu zdravotnictví. V praxi to sice není nijak ošetřeno, ale je to určitý úzus, kterého se držíme,“ dodala PhDr. Pöslová, která pro dobrou spolupráci lékařů s psychology a psychoterapeuty doporučuje nejprve zmapovat situaci v regionu buď přes AKP, ČAP, nebo přes www.psychoterapeuti.cz, kde se lze dostat k registrům. „Velmi doporučuji osobní kontakt, tedy pozvat tyto odborníky, včetně zástupců poraden a krizových center, na pracovní setkání pediatrů a praktiků pro dospělé ve městech, okresech a ve společné diskusi si vyjasnit možnosti spolupráce." Dobrou zkušenost má s uveřejněním základních informací a kontaktů na konkrétní psychology a psychoterapeuty v regionu přímo v čekárně.

Příklad dobré praxe z Pardubic

„Na základě osobního setkání psychoterapeutů s pediatry jsme se domluvili na možnosti jednorázových konzultací pro děti, které indikuje pediatr, nebo se mohou objednat přímo rodiče. Tyto konzultace umožňují rychlý příjem, zpravidla do jednoho měsíce. Posouzení situace dítěte a rodiny fungují podobně jako konziliární vyšetření v nemocnici. Důvodem takovéto konzultace mohou být úzkostné stavy, tiky, obtížná adaptace na MŠ a ZŠ, nápadnosti v chování, sebepoškozování, podezření na poruchy příjmu potravy, psychosomatické obtíže. V rámci této konzultace, při které neprobíhá žádné vyšetření, maximálně projektivní techniky, se snažím pochopit, o co jde,“ popisuje PhDr. Pöslová, podle níž často funguje to, že se některé věci pojmenují nebo dají do souvislostí. Jen část klientů pak pokračuje k další psychoterapeutické péči, protože v některých případech toto jednorázové setkání pomůže. Tam, kde je potřeba doporučit psychologické vyšetření, někdy následnou psychoterapii, dostanou rodiče kontakty a musejí na přijetí čekat.

Po roce zkušeností, které s tímto postupem mají, se ukázalo, že více než polovina pacientů velmi profituje z brzké konzultace, byť je jednorázová. Obdobný postup by mohl být realizovatelný i v jiných regionech a nejen pro děti ale i pro dospělé.