Život ohrožující krvácení: od teorie k praxi

V rámci IX. kongresu České společnosti intenzivní medicíny ČLS JEP, který se konal koncem května letošního roku v Hradci Králové, uspořádala společnost CSL Behring satelitní sympozium na stále aktuální téma život ohrožujícího krvácení. Jak v úvodním slově řekl ředitel společnosti Mgr. Ondřej Halász, po několika letech teoretických přednášek přecházíme nyní k praktickým zkušenostem a konkrétním postupům, které se využívají již na několika českých pracovištích.

Sympoziu předsedal prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, přednosta Kliniky anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Masarykova krajská nemocnice Ústí nad Labem. V úvodu představil řečníky, velmi zkušené odborníky v oblasti život ohrožujícího krvácení. Prvním z nich byl docent Christoph Schlimp z AUVA Traumahospital v Klagenfurtu (Rakousko), jehož více než 40 prací bylo uveřejněno v časopisech s vysokým impakt faktorem. Docent Schlimp je však nejen vědcem, ale má rovněž bohaté praktické zkušenosti jak z klinické práce, tak i v preklinické záchranné službě. Je instruktorem Evropského kursu managementu traumat. V pořadí druhým řečníkem byla MUDr. Ivana Zýková, vedoucí lékařka lůžkové stanice ARO Krajské nemocnice Liberec. Tato skvělá odbornice se podílí i na organizaci urgentního příjmu polytraumat a organizaci provozu heliportu a je instruktorem ATLS (Advanced Trauma Life Support). Je považována za zakladatelku a průkopnici cílené a personalizované léčby život ohrožujícího krvácení v Česku.

Cílená léčba krvácejících traumatických pacientů v Rakousku

Docent Christoph Schlimp uvedl svou přednášku prohlášením, že v léčbě akutních pacientů je nutné vycházet z „akutních dat“, kdy není čas čekat na výsledky laboratorních vyšetření. Zde je výhodou využít metody, které umožňují diagnostiku přímo u intenzivního lůžka („point of care“), jejichž výsledky jsou známy v řádu minut. To umožňuje lékaři rozhodnout se podle aktuální situace, která se u traumatického život ohrožujícího krvácení velmi rychle mění a je ovlivněna mnoha okolnostmi. V Rakousku se stále používá masivní transfuzní protokol, který však má své prokazatelné nevýhody. Anesteziolog‑intenzivista musí při přijetí krvácejícího pacienta zvažovat jak závažnost samotného traumatu, aby byl nemocný schopen v co nejkratší době chirurgického ošetření, tak jeho metabolický stav, protože acidóza, ev. metabolická onemocnění a hypotermie ovlivňují hemostázu.

Traumatická koagulopatie je výsledkem kombinace faktorů, kterou představují krevní ztráta, hemodiluce a konzumpce koagulačních faktorů. Potencují ji acidóza, hypotermie a změny koncentrace elektrolytů. Zásadním léčebným přístupem je časná, agresivní a rychlá hemostatická intervence v prevenci vykrvácení a s cílem minimalizace nutnosti podání masivní krevní náhrady. Rychlá identifikace příčiny koagulopatie je naprosto nezbytná a představuje tzv. „teragnostický“ přístup. Viskoelastické testy u lůžka nemocného stejně jako rotační tromboelastometrie (ROTEM) jsou stále užívanější pro posouzení koagulopatie u traumatu. Pomocí ROTEM můžeme detekovat předčasné rozpouštění trombu (hyperfibrinolýza) a posoudit vliv geneze trombinu, destiček, fibrinogenu a v některých případech i koagulačního faktoru XIII na kinetiku tvorby, kvalitu a stabilitu trombu.

Hyperfibrinolýza je častá a její výskyt je podhodnocen, stejně jako její význam pro prognózu krvácejícího pacienta. Podle nejnovějších dat by měla být kyselina tranexamová (TXA) součástí masivních transfuzních protokolů, protože její podání do tří hodin po úrazu brání hyperfibrinolýze, a tím zvyšuje podíl přeživších pacientů.

Fibrinogen se jeví jako nejzranitelnější koagulační faktor u krvácejících nemocných, protože dosahuje kritické koncentrace ze všech prokoagulačních proteinů nejdříve. Jeho koncentrace by neměla poklesnout pod 1,5–2,0 g/l.

Množství fibrinogenu podaného traumatickým pacientům vykazuje úzký vztah k přežití, což doc. Schlimp dokumentoval na souboru téměř dvou stovek pacientů, kteří byli přijati do salcburského traumacentra. Fibrinogenový koncentrát (FC) je zdrojem pro zvýšení plazmatické koncentrace fibrinogenu. Teprve po dosažení normálních hodnot plazmatické koncentrace fibrinogenu se může v případě těžké poruchy tvorby trombu použít koncentrát protrombinového komplexu (PCC), trombocytární koncentrát, případně ke stabilizaci trombu také koagulační faktor XIII, jehož aktivita by u krvácejících pacientů neměla poklesnout pod 60 %. Trombin je vrcholem koagulačního procesu, ale jeho nedostatečnost nebývá u traumat iniciálním problémem, tento problém se však může stupňovat při hemodiluci. Ke zlepšení geneze trombinu jsou v mnoha traumatických centrech evropských zemí používány koncentráty protrombinového komplexu (PCCs). Podání PCCs je zlatým standardem u pacientů léčených antagonisty vitaminu K.

Nejlepší výsledky u pacientů s těžkým traumatem jsou zaznamenány při terapii vycházející z výsledků diagnostiky pomocí ROTEM a následné aplikace FC a PCC. Tento postup eliminuje zpoždění tvorby trombu, ke kterému dochází při využití standardních laboratorních postupů a při přípravě alogenních transfuzních přípravků. Časná a agresivní léčba koagulopatie prokoagulačními koncentráty, která vychází z výsledků ROTEM, a redukce podání alogenních transfuzních přípravků přispívá ke snížení mortality traumatických pacientů. Všechna svá tvrzení docent Schlimp dokládal praktickými ukázkami křivek ROTEM, posluchači tak mohli vidět, jak vypadá hyperfibrinolýza nebo jak křivky zkreslí nedostatek fibrinogenu.

Česká praxe

ARO Krajské nemocnice Liberec jako jedno z prvních pracovišť v České republice rutinně používá tromboelastometrii (ROTEM) od roku 2009. Tromboelastometrické vyšetření je prováděno na lůžkovém oddělení ARO 24 hodin denně pro všechny pacienty z celé nemocnice s větším krvácením či koagulopatií. Velká část vyšetřených pacientů jsou pacienti s polytraumatem, u kterých je vstupní tromboelastometrické vyšetření prováděno ihned po příjezdu na urgentní příjem. Další větší skupinou vyšetřených ROTEM jsou pacienti s perioperačním krvácením, krvácením do GIT a samozřejmě rodičky s peripartálním krvácením.

Od ledna 2014 je na libereckém pracovišti využíván protokol cílené léčby koncentráty koagulačních faktorů podle výsledků tromboelastometrie. Tento postup má podle publikovaných dat dobrý dopad na léčebné výsledky. Od zavedení protokolu se na oddělení ARO výrazně snížila spotřeba alogenních transfuzních přípravků. Úspěšná léčba život ohrožujícího krvácení je postavena na časném záchytu krvácení, časném vyšetření a časném zahájení terapie. Viskoelastické metody (tromboelastometrie – ROTEM a tromboelastografie – TEG) poskytují výsledky přibližně o 30 minut dříve než klasické laboratorní koagulační testy. Léčba koncentráty koagulačních faktorů snižuje expozici pacienta alogenním transfuzním přípravkům. Současně je tato terapie lépe a rychleji dostupná a urychluje léčbu krvácejícího pacienta. Podle současných doporučených postupů dostane každý krvácející pacient ještě před provedením tromboelastometrie kyselinu tranexamovou. Koagulačním faktorem, který se při krvácení nejdříve spotřebovává, je fibrinogen. Koncentraci fibrinogenu lze hodnotit podle ROTEM již po pěti minutách od zahájení vyšetření (A5 FIBTEM). Dalším parametrem, který se v algoritmu hodnotí, je zahájení iniciace (CT v EXTEM), při jejím prodloužení se podává koncentrát protrombinového komplexu (PCC). Suplementace trombocytů je až na třetím místě. Při obrazu výrazné koagulopatie (A5–A10 EXTEM) je nutné podat najednou kyselinu tranexamovou, fibrinogen, PCC i trombocyty. Při použití cílené léčby koncentráty koagulačních faktorů a při větších krevních ztrátách je důležité vyšetřovat aktivitu faktoru XIII a podle výsledků tento faktor suplementovat.

ARO Krajské nemocnice Liberec pořádá od roku 2013 kursy „Využití tromboelastometrie v perioperační a intenzivní medicíně“. Informace o kursu na ivana.zykova@nemlib.cz.

Kasuistiky život ohrožujícího krvácení

MUDr. Ivana Zýková obohatila sympozium třemi kasuistikami, na nichž demonstrovala cílenou léčbu život ohrožujícího krvácení koncentráty koagulačních faktorů podle tromboelastometrie.

Autonehoda

Prvním případem byl devatenáctiletý mladík s devastujícím poškozením pravé dolní končetiny při autonehodě (při níž řidič zemřel). Mladíka vyprošťovali desítky minut. Na místě nehody byl pacient při vědomí, komunikoval, ale pro nutnost analgosedace byl ještě v terénu zaintubován. Na urgentní příjem do Krajské nemocnice Liberec se dostává téměř za hodinu a půl od úrazu, je hraničně hypotenzní a tachykardický, SpO2 je 96 %. Po příjmu (čas 0) je zajištěn a vyšetřen v režimu polytraumatu, jsou provedeny základní odběry včetně odběru na tromboelastometrii a pacient vzhledem k charakteru zranění a klinickému stavu dostává 1 g kyseliny tranexamové a 2 g fibrinogenu. V čase 15 minut po přijetí jsou známy výsledky ROTEM po pěti minutách a pacient dostává další dávku fibrinogenu (4 g) a PCC. „V doporučených postupech je uvedeno, že v takovýchto stavech se podává buď čerstvě zmražená plazma, nebo fibrinogenový koncentrát. Čtyři gramy fibrinogenu zvýší jeho koncentraci o 1 g/l, ke stejnému efektu bychom museli použít 16 jednotek čerstvě zmražené plazmy. Náš pacient již tedy na léčbu koagulopatie dostal celkem šest gramů fibrinogenu a dva tisíce jednotek PCC,“ komentovala dr. Zýková. Podle guidelines je doporučeno podání PCC při prodloužení iniciační fáze tvorby trombu.

Po základním vyšetření a zajištění bylo provedeno celotělové CT, které kromě zlomenin pravé dolní končetiny prokázalo i frakturu pánve. Na operační sál odjíždí nemocný za půl hodiny po příjmu. Za dalších deset minut jsou k dispozici laboratorní výsledky informující o stavu pacienta při příjezdu do nemocnice, tento stav byl ale díky výsledkům tromboelastometrie již zaléčen.

Na sále je nasazen zevní fixatér na pánev a provedeno ošetření devastujícího poranění dolní končetiny. V průběhu operačního výkonu je sledován stav i z hlediska koagulace opakovanými tromboelastometrickými vyšetřeními. Perioperačně byly podány ještě další 4 g fibrinogenu. Po výkonu je pacient přijat na ARO. Celkem bylo podáno: 1 g kyseliny tranexamové, 10 g fibrinogenu, 2 000 jednotek PCC a 6 jednotek erytrocytů.

Další den je pacient ve stabilizovaném stavu, intervence stran krvácení nebyla již nutná.

Pád do řeky

Druhou kasuistiku dr. Zýkové přestavuje sedmačtyřicetiletý muž, který spadl v zimním období do koryta řeky Nisy. Na místě byl pacient v bezvědomí, podchlazený, hypotenzní. Nebyl znám čas úrazu. Na místě byl zaintubován. Byl přivezen na urgentní příjem liberecké nemocnice a iniciálně ošetřen v režimu polytraumatu. Po příjmu dostal jako krvácející pacient kyselinu tranexamovou. V čase 15 minut od příjmu byla podle tromboelastometrie zjištěna hraniční hodnota fibrinogenu. Podle CT bylo zjištěno rozsáhlé kraniocerebrální poranění. Před výkonem vzhledem k hypotermii a CT nálezu dostává pacient 2 g fibrinogenu. Za 20 minut od příjmu odjíždí pacient na neurochirurgický sál, kde se provádí ošetření otevřeného poranění mozku. Za 40 minut od příjmu přicházejí výsledky vstupní laboratoře. V průběhu neurochirurgické operace je opakovaně prováděno tromboelastometrické vyšetření. První kontrola nevykazuje patologii. Operace je však komplikována velkým krvácením z žilních mozkových splavů, které se odráží ve výsledku druhé kontrolní tromboelastometrie. Jsou podány další 4 g fibrinogenu a 4 jednotky erytrocytů. „Za půl hodiny přicházejí další výsledky z laboratoře, problém však byl podáním fibrinogenu podle ROTEM již s předstihem vyřešen,“ komentuje dr. Zýková. Dále již jsou tromboelastometrická vyšetření v pořádku, stav pacienta je stabilizován.

Abrupce placenty

Třetím zajímavým případem byla žena (27 let, druhorodička) ve 40. týdnu těhotenství, která navštívila stomatologa. V zubní ordinaci zkolabovala a byla přivolána záchranná služba, která ji přivezla do liberecké nemocnice. Při příjmu na porodnici má krevní tlak 100/60, je při vědomí, vaginálně nekrvácí. Podle ultrazvukového vyšetření nejsou známky srdeční akce plodu a je zjištěna abrupce placenty. Jsou objednány 4 jednotky erytrocytů a je volán anesteziolog (čas 0). Gynekolog sám podává 1 g kyseliny tranexamové. Přivolaný anesteziolog odebírá krev na tromboelastometrické vyšetření. Vstupní hodnota hemoglobinu podle bedside hemoglobinometru činí 70 g/l.

Po příchodu anesteziologa je podán fibrinogen a erymasa z vitální indikace.

U rodiček je nutné myslet na skutečnost, že v průběhu těhotenství je fyziologicky zvýšená koncentrace fibrinogenu; tomu je vhodné přizpůsobit dávkování, protože pokles na hodnoty ještě vyhovující pro netěhotnou pacientku jsou známkou již výrazného krvácení. Za 15 minut od příchodu anesteziologa jsou známy výsledky tromboelastometrie, které jsou těžce patologické a svědčí o těžké poruše koagulace. Podává se ještě 0,5 g kyseliny tranexamové, další dávka fibrinogenu, PCC i trombocyty. Za 30 minut dochází k částečnému zlepšení, ale nikoli k normalizaci křivek ROTEM. Po vybavení plodu je pacientka přijata na ARO, kde je záhy extubována. Tromboelastometrické křivky po příjmu na ARO jsou již vyhovující. Celkem pacientka dostala 1 500 mg kyseliny tranexamové, 10 g fibrinogenu, 2 500 jednotek PCC, jednu jednotku trombonáplavu a 6 jednotek erymasy. V dalším průběhu se stav pacientky stabilizoval a k další koagulopatii nedošlo.

Závěrem dr. Zýková shrnula, že léčba život ohrožujícího krvácení musí být jako jakákoli jiná terapie cílená, personalizovaná a včasná. Tromboelastometrie k tomu přispívá značnou měrou.

Zdroj: Medical Tribune