Zdravotní služby čerpané v zahraničí? Refundace nákladů je dobrá, pojištění lepší

Po návratu do České republiky sice mohou požádat o náhradu (refundaci) vynaložených nákladů a níže uvádíme, jak proces refundace probíhá a co je potřeba doložit, vždy je ale lepší tomu předejít. Tuto poradnu, určenou hlavně potenciálním pacientům zahraničních zdravotnických zařízení, využíváme zejména k všeobecnému apelu na cestování s uzavřeným cestovním pojištěním.

Přestože je modrý průkaz pojištěnce, tzv. EHIC, platný po celé EU, rozdílná právní úprava veřejného zdravotního pojištění a charakteristika zdravotního pojištění unijních států neposkytuje českým pojištěncům garanci náhrady nákladů v plné výši vynaložené částky tak, jako by jim byly totožné zdravotní služby poskytnuty na území ČR. To může mnohdy znamenat vysokou spoluúčast či dokonce zaplacení celé poskytované péče.

Proto před výjezdem do zahraničí na dovolenou či služební cestu doporučujeme, a to nejen našim klientům, vždy sjednat komerční cestovní pojištění. Využít lze například služby naší dceřiné společnosti Pojišťovny VZP, a. s., které lze vyřídit na kterékoli pobočce VZP ČR. Cestovní pojištění je nabízeno v mnoha variantách od pojištění léčebných výloh (tj. základní pojištění) až po kompletní cestovní pojištění.

Pokud totiž před cestou do zahraničí není cestovní pojištění uzavřeno a dojde k nutnosti využít zdravotních služeb v zahraničí, může se stát, že bude nutné uhradit veškeré výdaje na poskytnutou zdravotní péči na místě. Až teprve po návratu je možné podat žádost o náhradu (refundaci) nákladů zdravotních služeb čerpaných v zahraničí. Je to však komplikované, a ne vždy může být vrácena plná částka.

Podmínky refundace závisí zejména na:

• místě poskytnutí zdravotních služeb (v zemi EU, či mimo EU)
• povaze zdravotní péče (zda šlo o péči nezbytnou, nebo plánovanou)
• právních předpisech, podle nichž je refundace proplácena (českých, či zahraničních – což je možné jen při nezbytné péči v rámci EU, případně smluvních států)
• povaze zdravotnického zařízení (v rámci EU rozhoduje, zda pojištěnec vyhledá zdravotní péči v instituci napojené na veřejný zdravotní systém, kde jsou náklady na zdravotní péči hrazené zpravidla ze zdravotního pojištění, nebo v zařízení čistě soukromém s plnou úhradou poskytnuté péče).

Při čerpání nezbytné péče v zařízení veřejného systému států EU by mělo být našim pojištěncům poskytnuto (po předložení průkazu EHIC) ošetření za stejných podmínek jako pojištěncům tamního státu (sami hradí je tedy jen spoluúčast). Poskytnutá péče je dále přeúčtována mezi zdravotními pojišťovnami.

Pokud však pojištěnec u sebe průkaz EHIC nemá, musí uhradit poskytnutou péči přímo na místě. Po návratu je oprávněn požádat ve správním řízení svou zdravotní pojišťovnu o refundaci. Buď na základě evropských nařízení podle tarifů státu, kde byl ošetřen (platí jen pro nezbytnou péči),nebo o refundaci podle českých právních předpisů a českých cen, což bývá výrazně rychlejší. Ve správním řízení pak správní orgán, tj. příslušná zdravotní pojišťovna na základě podkladů o věci rozhodne přiznáním částky k refundaci, nebo podle správního řádu žádosti nevyhoví, nejsou-li splněny zákonné náležitosti.

Vyžadovány jsou originály dokladů o zaplacení a lékařské podklady sloužící pro identifikaci poskytnuté lékařské péče. Ty musí být přeloženy do češtiny, pokud nejsou v jazyce slovenském.

Je-li rozhodnuto o přiznání refundace, je plnění pojištěnci poskytnuto do konce měsíce následujícího po nabytí právní moci samotného rozhodnutí.

Důležité je si uvědomit, že správní rozhodnutí je doručováno k rukám žadatele, jeho zmocněnce či zákonného zástupce na aktuální adresu pro doručování či do datové schránky. Proto je důležité, aby kontaktní údaje žadatelů byly opravdu aktuální.

Ve většině případů bývá refundovaná částka ve srovnání se zaplacenou výrazně nižší. Nejedná se tedy o přímý přepočet částky vynaložené pojištěncem v zahraničí na poskytnuté zdravotní služby dle platného měnového kurzu a garanci poskytnutí náhrady nákladů v plné výši úhrady. Také proto doporučujeme uzavřít cestovní pojištění i při sebekratší návštěvě zahraničí. Klientům VZP je výhodně nabízí Pojišťovna VZP, a.s., členům Klubu pevného zdraví dokonce se slevou 30 %.

Ing. Karel Válka
vedoucí oddělení služeb klientům
RP Brno

Zdroj: VZP - Komerční sdělení