Zdraví a ekonomický růst

Hospodářská komora ČR a Advance Healthcare Management Institute uspořádaly 25. dubna 2022 konferenci Zdraví a ekonomický růst. Z obsáhlého programu, který vyplnil téměř celé odpoledne, vybíráme podstatné informace a prezentace.

Konferenci a důvod jejího pořádání uvedl prezident Hospodářské komory ČR Ing. Vladimír Dlouhý. „Dlouhodobé financování zdravotní péče Hospodářskou komoru, všechny její členy a podnikatele extrémně zajímá. Jsme zemí, která není extrémně daňově zatížena, ale v rámci zemí OECD je na třetím až čtvrtém místě, co se týče relativní výše odvodu na zdravotní a sociální pojištění,“ řekl Dlouhý. Konkrétně 75 procent finančního objemu přichází od zaměstnavatelů, proto by měli být více zapojeni do diskuse o prioritách a směřování českého zdravotnictví. Do rozpočtu na zdravotní péči před pandemií směřovalo 7,5 procenta HDP, průměr EU činí kolem deseti procent. V pandemii se rozdíly mezi ČR a EU zmírnily, ale nelze očekávat, že půjde o setrvalý stav, odhaduje Dlouhý. V budoucnosti se podle něj bude prohlubovat propast mezi příjmy a výdaji zdravotního systému. Podle dat ÚZIS by tento rozdíl mohl v roce 2030 činit 90 miliard korun v cenách roku 2018, což při současné inflaci nedává předpoklad jakékoli aproximativní predikce.

Zdravá pracovní síla

Na trhu práce je velmi napjatá situace. V ČR chybí práceschopná populace. Existují studie, podle nichž by se při dobré zdravotní péči a správném životním stylu mohli šedesátníci cítit jak lidé v padesáti letech. V nejbližší době bude nutné řešit otázku věku při odchodu do starobního důchodu. Prodlužování produktivního věku se nemůže týkat všech profesí. Pozdější odchod do důchodu je podmíněn dobrým zdravotním stavem. Náklady na zdravotní péči seniorů jsou obrovské a stále porostou. Investice do zdraví je tak jednou z nejlepších příležitostí k investování, protože multiplikační efekt a návratnost patří k nejvyšším, uvádí Dlouhý. Zdravotní péče je v České republice na vysoké úrovni, ale prevence je dlouhodobě podceňována a podfinancována. Je nutné rozvíjet preventivní programy, které splňují požadavky na nákladovou efektivitu a přinášejí dokumentovatelné výsledky. Nemocnost v ČR spotřebuje podle odhadů WHO až 14 procent HDP. Práceschopnost by měla být důležitým indikátorem kvality života a úspěšnosti zdravotního systému, uzavřel Vladimír Dlouhý.

Recept na prosperitu

Thomas London (McKinsey Global Institute) vyčíslil, jak výhodná je investice do zdraví/prevence, kterou nazval receptem na prosperitu. Za posledních 80 let se naděje na dožití prodloužila o 20 let. Delší věk však neznamená žít déle ve zdraví. Češi oproti průměru EU žijí téměř o tři roky déle v neuspokojivém zdravotním stavu, přičemž se v posledních letech (před pandemií) průměrná doba dožití obyvatel ČR (79 let) přiblížila evropskému průměru. V Česku připadá většina (62 %) ztracených let života v důsledku špatného zdraví na populaci v produktivním věku, což má za následek ztrátu hospodářského výkonu zhruba ve výši 700 miliard korun (podle roku 2017). Potenciální nárůst HDP by byl v ČR obzvláště výrazný: 840 miliard, tj. 0,7 procenta dodatečného nárůstu. Každá koruna investovaná do zlepšení zdravotního stavu má ekonomický přínos 1,7 Kč (viz box).

Prioritní roli ve zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva má primární péče. Úspěšné systémy zdravotní péče mají pak tyto znaky:

• Konsolidace primární péče do multidisciplinárních skupinových praxí
• Zavedení a monitorování postupů péče založené na faktech a důkazech
• Důraz na vysoce rizikové pacienty
• Vypracování a realizace plánu péče
• Aktivní řízení přechodu pacienta mezi poskytovateli

• Zlepšování a diverzifikace přístupu ke zdravotní péči, využívání telemedicíny
• Investice do vzdělávání pacientů a sebeřízení
• Kombinace několika motivačních mechanismů financování
• Odpovědnost obyvatelstva
• Výsledky – klinické a zkušenosti
• Efektivita napříč jednotlivými cestami péče

Zlepšení zdravotního stavu českého obyvatelstva z ekonomického pohledu

Pavel Hroboň (Advance Healthcare Management Institute) pak zasadil fakta z předchozí prezentace do české reality. „Zdravotnictví není jen nákladovou položkou, zlepšení zdravotního stavu dokáže být významným tahounem růstu ekonomiky,“ řekl Hroboň. Tento fakt je obzvláště důležitý pro Českou republiku v situaci nedostatku pracovní síly, který bude prohlouben stárnutím obyvatelstva. Cílem by mělo být prodloužit dobu práceschopnosti.

Zdravotní stav obyvatelstva můžeme zlepšit:

• významně větší pozorností věnovanou životnímu stylu,
• posílením prevence v rámci zdravotního systému,
• investicemi do moderních technologií a organizace péče.

Nákladová efektivita investice do zdraví

V současnosti se započítávají náklady a úspory v systému veřejného zdravotního pojištění a dopad léčby/prevence na zdravotní stav. Výsledkem je cena za získaný rok života v plném zdraví.

Bohužel se do nákladové efektivity nezapočítávají: náklady a úspory dalších veřejných rozpočtů, zejména v sociální oblasti; náklady na neformální pečovatele a ztracenou produkci nemocných i pečujících, přestože většina ztracených let kvalitního života připadá na obyvatele v produktivním věku.

„Nemáme tedy ideální data, a ta nebudeme mít do té doby, než tato kritéria začneme používat,“ dodal Pavel Hroboň.

Pro zlepšení zdravotního stavu je důležitá změna životního stylu

Ke zlepšení přispěje využívání smysluplných regulací, pro něž již existují příklady v zahraničí nebo nákladové studie. Nedílnou součástí je zvýšení zdravotní gramotnosti. Byla provedena studie, která srovnávala osm evropských zemí, a Česko zůstalo na předposlední příčce. Zde hraje podstatnou roli nejen edukace ve zdravotnictví, ale také ve školství. Obě odvětví mají vzdělávání ke zdravému životnímu stylu „v popisu práce“, ale zdravotnictví je zahlceno i mnoha nemedicínskými agendami, takže na smysluplnou informovanost času nezbývá.

Jak vyplynulo z následné diskuse, řešením by mohli být profesionální zdravotničtí edukátoři, s nimiž jsou již v blízkém zahraničí dobré zkušenosti. Bohužel, školské osnovy výchovy ke zdraví neprocházejí oponenturou lékařů, natož odborných společností.

K podpoře změny názorů většiny společnosti by bylo vhodné využít poznatků behaviorální ekonomie. Mimořádně významná je role zaměstnavatelů.

Role zdravotnictví v prevenci

Česká republika je poměrně úspěšná v onkologických screeningových programech. V dalších oblastech by významně pomohlo vyšší propojení poskytování zdravotní léčebné péče s prevencí. Efektivní by byla úhrada nákladově efektivních intervencí (například odvykání od kouření) zdravotními pojišťovnami. Problémem je počet poskytovatelů, kteří mají kapacitu se této problematice věnovat.

Jak můžeme efektivněji léčit?

Komplexní a důsledná péče pro pacienty s významnými rizikovými faktory a/nebo již počínajícími chronickými nemocemi je efektivnější než léčba rozvinutých stadií. Zdravotní pojišťovny by měly zohlednit integraci péče, správné postupy a dobrý léčebný/preventivní výsledek.

V nedávné době byl investován značný objem finančních prostředků do zdravotnictví, a to nejen na zvládání pandemie covidu‑19, ale i v předpandemické době, což bylo umožněno ekonomickým růstem ČR. V blízké budoucnosti nelze takovou situaci očekávat, ale bylo by chybou zastavit příliv nákladově efektivních technologií do zdravotnictví.

Zdravotní pojišťovny by měly sledovat zdravotní stav obyvatelstva a jeho zdravotní rizika a podporovat projekty ke zlepšení, a to nejen v horizontu jednoho či dvou let, ale z dlouhodobého hlediska. Teprve v řádu desítek let se pojišťovnám jejich investice do lepší péče/prevence se zúročením vrátí.

Inovativní léky a technologie ve zlepšování zdravotního stavu obyvatel ČR

Profesor Michal Vrablík, předseda České společnosti pro aterosklerózu, upozornil, že i přes značné pokroky v kardiovaskulární prevenci a pokles úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou tato onemocnění nejčastější příčinou úmrtí v ČR. Na KVO umírá 43 procent českých mužů a více než 55 procent žen. Česko má dvojnásobnou mortalitu  z KV příčin než (některé) západoevropské země (European Heart Journal, 2021).

Délka života se prodlužuje, současní čeští muži se dožívají průměrně 76,1 roku a ženy 81,9 roku (ÚZIS, 2018). Délka života v nemoci je však v ČR výrazně delší než ve srovnatelných zemích (čtvrtina života v nemoci).

Historicky je prokázáno, že snížení koncentrací cholesterolu vede ke zlepšení zdraví celé populace, ale více než 80 procent české dospělé populace má vyšší než optimální koncentraci cholesterolu, která je stratifikována podle kardiovaskulárního rizika. U pacientů po infarktu myokardu má optimální koncentraci LDL cholesterolu méně než 15 procent nemocných. Moderní kombinační terapie může většinu nemocných k optimálním (cílovým) hodnotám přivést, ale stále trvají limitace úhrady, distribuce moderních terapií v centrech není z populačního pohledu optimální.

Významnou bariéru představují podmínky úhrady inhibitorů PCSK9, jimiž lze dosáhnout cílových parametrů (v kombinaci se statiny, resp. ezetimibem) u naprosté většiny pacientů.

Moderní léky a návrat k práceschopnosti

Přínos inovativní léčby pro pacienty se spasticitou přiblížila doc. MUDr. Yvona Angerová, přednostka Kliniky rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN, v prezentaci o neurorehabilitaci po poškození mozku.

„Habilis znamená schopný. Měli bychom se snažit, aby byli pacienti znovu schopní, naším hlavním cílem je, aby se vrátili do běžného života,“ uvedla doc. Angerová.

Rehabilitační tým po poškození mozku by měl být interprofesní, kromě lékaře, psychologa a logopeda v něm tradičně nechybí ergoterapeut, fyzioterapeut, sociální pracovník, protetik a speciální pedagog. Kromě nich by nově měli do týmu patřit i biomedicínský inženýr, statistik, nutriční terapeut, zrakový terapeut a poradce pro volbu povolání.

Rehabilitace po cévní mozkové příhodě navazuje na akutní péči. Právě tato návaznost ale někdy není ideální a je tu prostor pro zlepšení. Nejčastějšími postiženími po CMP jsou motorické poruchy a jedním z jejich příznaků je spasticita (spastická dystonie). Změna svalového tonu vede k omezení funkce končetin a následně k omezení soběstačnosti pacienta. Jak uvádí doc. Angerová, 30 procent pacientů vyvine spasticitu do jednoho roku od CMP, jen 40 procent je dobře diagnostikováno a z toho tři čtvrtiny dobře léčeny. Stává se, že se pacient se spasticitou nedostane k efektivní léčbě. Chybí dobrá organizace péče, podle doc. Angerové jsou řešením centra spasticity, která by takové pacienty dispenzarizovala. „V rehabilitaci spasticity máme lék první volby, který může změnit kvalitu života pacienta. Je to botulotoxin, tedy lék, který ovlivňuje svalový tonus. Zmírněním svalového napětí lze zkrácené svaly lépe protáhnout, což příznivě potencuje následnou rehabilitační léčbu. Aplikace botulotoxinu do indikovaných svalů pacientovi umožní cvičit, pomůžeme mu zvládnout příslušná cvičení a kontrolujeme správnost jejich provádění,“ uvádí doc. Angerová. „Do center spasticity je třeba posílat nejen pacienty v akutní fázi, tedy ty několik měsíců po CMP, ale velmi často jsme schopni pracovat i s chronickými pacienty. V řadě případů vracíme do zaměstnání i lidi, kteří by jinak skončili třeba s fixními kontrakturami,“ připomněla doc. Angerová.

Vstup inovací na trh

Daniel Hodyc rozebral význam inovativních technologií pro rozvoj zdravotnictví.

Nové technologie vstupující do existující DRG klasifikace způsobí poskytovatelům často finanční ztrátu. V některých případech vyšší náklady kompenzuje úspora v délce hospitalizace nebo operace, což není příliš časté a posouzení přínosu vyžaduje standardizaci péče. Častěji než úsporu přinášejí nové technologie vyšší kvalitu péče a méně komplikací, což se poskytovatelům vyplatí jen tehdy, pokud nejsou v systému DRG komplikace kompenzovány; ve stávajícím úhradovém systému spíše nikoli.

Dodatečným výnosem může být bonifikace zohledňující výsledky měření kvality péče (nižší mortalita, lepší pooperační průběh apod.).

Prokázat efekt však vyžaduje čas a řešením může být dočasná úhrada inovativní technologie.

Co je potřeba pro zajištění dlouhodobě udržitelného vstupu inovací v akutní lůžkové péči?

• Především urychlit proces registrace, zohlednění v klasifikaci a číselnících, za což je zodpovědné Ministerstvo zdravotnictví ČR.
• Umožnit novým technologiím v rámci hospitalizačního případu realizovat svůj potenciál, tedy standardizace a klinické protokoly (úkol pro nemocnice).
• Vytvořit nástroje, které umožní prokázání dopadu nové technologie na kvalitu (Kancelář zdravotního pojištění).
• Vytvářet inovativní kontrakty, které zainteresují nemocnice na posthospitalizační péči (zdravotní pojišťovny).
• Implementovat po vzoru okolních zemí systém dočasných plateb za inovativní technologie (MZČR).
• Kontinuálně vyvíjet systém DRG tak, aby dobře zohledňoval změny v praxi (ÚZIS).

Diskuse

Bouřlivé diskuse se zúčastnili panelisté: ministr zdravotnictví Vlastimil Válek, předseda Výboru pro zdravotnictví Senátu PČR Roman Kraus, předseda Sdružení praktických lékařů ČR Petr Šonka, ředitel VZP Zdeněk Kabátek, člen zdravotní sekce SZP Václav Janalík, Pavel Hroboň.

Hlavním tématem debaty byla prevence a její dostupnost. Nejdůležitější roli ve správně fungující prevenci mají praktičtí lékaři, proto se k této problematice vyjádřil Petr Šonka: „Praktici si jsou vědomi toho, že prevence je vedle kurativy jejich hlavní pracovní náplní, nebo by měla být. Nikdo, ani ekonomové, ani odbory však neřeší, že praktický lékař se až polovinu své pracovní doby nevěnuje medicíně. V současné době jednáme s ministerstvem, abychom neprováděli vstupní a výstupní zaměstnanecké prohlídky u méně rizikových profesí, tedy u kategorie I a II. Tím bychom získali čas pro prevenci. Kromě standardních preventivních programů se věnujeme onkologické prevenci. V současnosti provádíme kolorektální screening, rozbíhá se screening karcinomu plic. Věnujeme se časnému záchytu demence a jednáme o osteoporóze – jejím časném záchytu a péči o pacienty s osteoporózou. Přestože za sebou máme dva covidové roky, kdy byla péče významně ovlivněna pandemií, propad preventivních prohlídek nebyl významný, a jakmile to situace dovolila, pak se praktičtí lékaři snažili co nejdříve prevenci dohnat. Při dohodovacím řízení žádali praktičtí lékaři navýšení úhrad u screeningů. Problém máme s počtem praktických lékařů, potřebujeme navýšit počet rezidenčních míst, abychom mohli vyškolit více zájemců o praktické lékařství.“

Všichni účastníci diskuse se shodli, že prevence s cílem zlepšit zdravotní stav populace je jediným schůdným způsobem udržitelnosti financování nejen českého zdravotnictví, ale i chodu ekonomiky České republiky.