Zaměřeno na prevenci: odborná konference Prevon se v Praze konala již popáté

Screeningové programy fungují, ovšem je co zlepšovat. Zásadní výzvou pro budoucnost je zvýšení účasti občanů na screeningových programech. Posílit by se měl screening a prevence u onkologických pacientů po léčbě. Praktičtí lékaři mohou přispět dobrou komunikací s pacientem. Téma je i zavádění nových screeningů.

Hlavním tématem 5. ročníku konference Prevon, která se konala 4. a 5. října v Praze, byl onkologický a novorozenecký screening a jeho role v prevenci vážných onemocnění. Pořadatelem konference konané pod záštitou Ministerstva zdravotnictví ČR bylo Národní screeningové centrum Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR, které nově poskytne odborné a administrativní zázemí pro screeningové komise. Konference ukázala zásadní témata, kterým je třeba věnovat pozornost. Odborníci z oblasti zdravotních screeningů, zástupci zdravotních pojišťoven, zástupci Ministerstva zdravotnictví ČR, lékařů i pacientských organizací měli možnost prezentovat výsledky screeningových programů a nejvýznamnější novinky v této oblasti. Experti věnovali pozornost i vlivu pandemie covidu‑19 na účast na preventivních a screeningových programech a hodnocení a zvyšování kvality zavedených programů.

Prevence má dramatický vliv na kvalitu života

„Prevence nemocí má v ČR velký význam, naše populace bohužel stárne velmi nezdravě. 70 procent občanů ČR ve věku nad 60 let má alespoň jednu chorobu, která zásadním způsobem snižuje kvalitu jejich života. Máme velký problém s obezitou, diabetem a rakovinou,“ uvedl ministr zdravotnictví Vlastimil Válek. Prevenci označil za klíčovou oblast zájmu Ministerstva zdravotnictví ČR související s plněním cílů Strategického rámce Zdraví 2030 a programového prohlášení vlády.

Komplexní přístup, na který se chce ministerstvo zaměřit, zahrnuje nejen diagnostiku a screening, ale také primární prevenci – zejména zdravý životní styl a výchovu k němu již od útlého věku. Aktuálně ministerstvo zdravotnictví společně s pojišťovnami diskutuje možnosti zavedení systému bonifikace pro občany, kteří se pravidelně účastní screeningových programů a preventivních prohlídek. Lidé by tak mohli čerpat reálné výhody za to, že se starají o své zdraví.

Důležité je, že ministerstvo je ve shodě na tomto tématu i s Českou lékařskou společnosti J. E. Purkyně, jak hned v úvodní řeči poznamenal její předseda Štěpán Svačina: „I ve své praxi vidím, že vlivem pandemie je v preventivní péči skluz, a je naší odpovědností se snažit důsledně vysvětlovat pacientům, že péče o své zdraví má smysl.“

Spolupráci jednotlivých aktérů v rámci primární i sekundární prevence jako základní kámen úspěšné implementace programů zmínila ve své úvodní řeči i Barbora Macková, ředitelka Státního zdravotního ústavu.

„České screeningové programy jsou úspěšné, úmrtnost na nádory, na které screening míří, se postupně snižuje. Zároveň jsme si vědomi, že všechny programy je nutné neustále vyhodnocovat a vylepšovat. Tyto rezervy ve screeningových programech se společně s odborníky, ministerstvem a zdravotními pojišťovnami budeme snažit hledat a řešit,“ uzavřel diskusi Ondřej Májek, vědecký vedoucí Národního screeningového centra.

Rozhodování na základě dat

Informace o Národním zdravotnickém informačním systému (NZIS) sdílel ředitel ÚZIS ČR Ladislav Dušek: „Nyní evidujeme každý vykázaný screeningový test, vidíme skutečnou nemocnost lidí, přehlédnuté nádory, intervalové karcinomy, vidíme dopad screeningu na populační úrovni a jsme zpětně schopni identifikovat jednotlivé rizikové skupiny obyvatel, které se screeningu neúčastní.“

Z dat, která jsou k dispozici, vyplývá zásadní výzva pro budoucnost screeningových programů, a tou je zvýšení účasti občanů na těchto programech. Během pandemie covidu‑19 došlo u všech screeningových programů ke snížení účasti, což s sebou nese rizika závažných zdravotních dopadů na občany, u kterých nebyl nádor kvůli tomuto zpoždění odhalen včas. K největšímu propadu došlo v roce 2020 a bohužel se dosud zcela nepodařilo účast vrátit na stejné hodnoty jako před pandemií.

Závažným problémem, kterému je třeba se odborně věnovat, je také dostupnost prevence a včasné diagnostiky onemocnění u zranitelných skupin pacientů, včetně pacientů onkologických. Rostoucí incidence následných zhoubných novotvarů u pacientů již léčených pro jiné nádorové onemocnění se týká všech nádorových skupin. Prodlužující se přežití onkologických pacientů poskytuje významný časový prostor pro vznik následných malignit, bohužel u těchto pacientů je stále významná část nádorů zjišťována až v pokročilých stadiích. Tato situace je dlouhodobou výzvou k posílení screeningu a prevence u onkologických pacientů.

Role praktického lékaře

„Postavení českého praktického lékaře a jeho role v prevenci jsou ve srovnání se systémem běžným v jiných evropských zemích poměrně výjimečné. Praktičtí lékaři zajišťují jak systematické preventivní prohlídky ve dvouletých intervalech, tak některé screeningové a dispenzární programy,“ říká Bohumil Seifert, přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK. Potvrzuje se, že praktičtí lékaři hrají klíčovou úlohu zejména při realizaci screeningu kolorektálního karcinomu.

Karcinom tlustého střeva a konečníku (kolorektální karcinom) je nádorové onemocnění, které se v České republice vyskytuje mimořádně často. Každoročně onemocní přibližně 7 000 osob a přibližně 3 400 na něj zemře, přičemž tento karcinom postihuje zejména populaci starší 50 let. Screening kolorektálního karcinomu je založen na pravidelném vyšetření okultního (skrytého) krvácení do stolice nebo na kolonoskopickém vyšetření. Vyšetření okultního krvácení do stolice se provádí jednoduchým testem, který je nabízen v rámci preventivních prohlídek právě u praktického lékaře, případně gynekologa. V případě pozitivního výsledku je pacient odeslán k dalšímu kolonoskopickému vyšetření.

Lidé starší 50 let mohou tento test absolvovat každoročně, osoby starší 55 let mohou test na okultní krvácení podstoupit každé dva roky, nebo absolvovat kolonoskopické vyšetření jednou za 10 let. V současné době se screeningového programu karcinomu tlustého střeva a konečníku účastní přibližně jen 30 procent občanů nad 50 let v doporučeném intervalu. Pokud bychom zahrnuli screeningové i jiné kolonoskopické výkony ve tříletém intervalu, pokrytí populace dosahuje 47 procent. Stále tak zůstává více než polovina osob v doporučené věkové skupině, která žádné vyšetření pro časný záchyt nádorů střev nepodstupuje.

Zapojení praktických lékařů do screeningových programů označil za zásadní ředitel ÚZIS ČR Ladislav Dušek: „Reálný údaj je, že zhruba 40 procent ordinací praktických lékařů realizuje test na okultní krvácení do stolice, respektive screening, u méně než 20 procent svých kmenových pojištěnců.“ Podstatnou otázkou, která musí být předmětem dalšího zkoumání, je, z jakých důvodů není toto vyšetření u pacientů prováděno. Řešením by měla být realizace podpůrných opatření, která by v těchto případech měla pomoci praktickým lékařům se zvýšením účasti pacientů. Za největší výzvu pro praktické lékaře v kolorektálním screeningu označil Bohumil Seifert správné nastavení komunikace s pacienty, zejména vysvětlování rizik a přínosů screeningu s důrazem na zachování objektivity informací.

Zavedené screeningové programy fungují

Dle aktuálních dat Národního onkologického registru (hodnoceny věkově standardizované míry) sledujeme po zavedení organizovaného populačního programu karcinomu tlustého střeva a konečníku pokles incidence kolorektálního karcinomu o více než 30 procent a v případě mortality pokles o téměř 45 procent. V rámci mamografického screeningu sledujeme také velmi příznivý pokles mortality o více než 30 procent. V případě vývoje epidemiologické zátěže karcinomu děložního hrdla lze pozorovat v poslední dekádě pokles incidence o více než 25 procent a mortality více než 15 procent.

V rámci mamografického screeningu je každoročně vyšetřeno kolem 700 000 žen, zachycených karcinomů je přibližně 4 000. Velmi pozitivní zprávou je, že v záchytu karcinomu prsu ve screeningovém programu výrazně převládají nádory malé velikosti (např. za rok 2020 bylo v rámci screeningu 75 % karcinomů odhaleno v 1. stadiu). Počet vyšetření v čase roste, s výjimkou roku 2020, kdy došlo ke snížení účasti žen z důvodu pandemie. Z dostupných dat je možné již nyní odhadnout, že tímto propadem nebylo zachyceno přibližně 400 karcinomů, v následujících letech tak pravděpodobně dojde k zachycení vyšších stadií karcinomu prsu.

„Pro budoucnost udržení screeningového programu karcinomu prsu v nastavené kvalitě je naprosto nezbytné udržet vysokou stávající úroveň technického, finančního i personálního zabezpečení,“ uvedla Miroslava Skovajsová, zakladatelka Mamma centra Breast Unit Prague. Pokrytí cílové populace mamografickým screeningem ve dvouletém intervalu dosahuje kolem 60 procent žen. Pokud se podíváme na pokrytí cílové populace screeningem ve tříletém intervalu a se započtením diagnostické mamografie, dostáváme se téměř k 70% pokrytí. „U karcinomů detekovaných screeningem je pozorováno vyšší zastoupení stadií I než u karcinomů detekovaných mimo screening. Potřebujeme tedy přesvědčit cílovou populaci žen, aby opravdu docházela na screening v rámci doporučeného dvouletého intervalu,“ apeloval Jan Daneš z Radiodiagnostické kliniky 1. LF UK a VFN.

Výskyt karcinomu děložního hrdla, stejně jako jeho mortalita, v ČR setrvale klesá. Je nesporné, že tento pokles je přímým důsledkem organizovaného populačního screeningu, který je hrazen z veřejného pojištění pro všechny ženy od 15 let věku v ročních intervalech. Zároveň je pro ženy dostupný HPV test, který může žena absolvovat v 35 a 45 letech. Hlavní výzvou pro následující období musí být zejména zvýšení pokrytí screeningem u žen ve vyšším věku, neboť právě tyto ženy často přestávají docházet na pravidelné preventivní prohlídky ke gynekologovi a screening zanedbávají. Často pak přicházejí s onemocněním ve fázi, která je již nevyléčitelná. Ze zahraniční zkušenosti bychom pak mohli převzít i doporučení pro rozšíření nabídky screeningového HPV testu, zejména zařazení dalšího HPV testu právě pro ženy vyšších věkových kategorií.

„U 60,2 procenta žen, kterým byl v letech 2018–2020 diagnostikován první cervikovaginální karcinom, nebyl do pěti let před diagnózou vykázán výkon u gynekologa,“ uvedla Jaroslava Dušková z Ústavu patologie 1. LF UK a upozornila tak, stejně jako další řečníci, na klíčovou roli dalšího zvyšování účasti. Důležitou roli při zajištění komplexní preventivní péče o ženy může hrát i registrující praktický lékař.

Třetím populačním screeningovým programem, který je v ČR zaveden, je screening kolorektálního karcinomu. I přes to, že screeningu karcinomu tlustého střeva a konečníku se účastní nejnižší podíl osob v cílové skupině, v České republice pokračuje zřetelný pokles incidence a mortality kolorektálního karcinomu. „Hlavním cílem screeningu je právě snížení incidence a mortality. Podíváme‑li se na desetiletý rozdíl mezi roky 2008 a 2018, je vidět, že v České republice došlo k výraznému příznivému posunu v mezinárodním srovnání, kdy v případě mortality jsme se posunuli z 3. místa na 26. místo ve světovém srovnání,“ ukázal na datech Štěpán Suchánek, vedoucí lékař Oddělení gastrointestinální endoskopie ÚVN Praha.

Je nesporné, že důležitý vliv na tento trend má dlouhotrvající screeningový program a dobrá dostupnost diagnostické a terapeutické kolonoskopie. Pandemie covidu‑19 sice způsobila částečné omezení screeningových výkonů, hlavní výzvou, kromě zvýšení účasti cílové populace, nyní zůstávají dlouhé čekací lhůty pro objednání na kolonoskopické vyšetření. Průměrná čekací doba na toto vyšetření je dva měsíce, což není ideální. Jedním z klíčových úkolů pro další období tak bude zajištění kvality vstupních testů na okultní krvácení do stolice, případně i přizpůsobení cut‑off hodnot různým technologiím testování, jak ve své přednášce upozornil Petr Kocna z Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN.

Nové inovativní programy

V posledních letech byly Národním screeningovým centrem ÚZIS mimo jiné realizovány pilotní preventivní projekty, v současné době probíhá jejich evaluace. Týkaly se i stávajících populačních programů, jak zmínil Ondřej Ngo z Národního screeningového centra. Národní screeningové centrum v posledních letech realizovalo několik projektů, které cílí na skupiny osob, jež se dlouhodobě neúčastní screeningových programů. K optimalizaci programu screeningu kolorektálního karcinomu byl Národním screeningovým centrem realizován ve spolupráci se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou pilotní projekt, při kterém bylo poštovní zásilkou osloveno 10 000 osob. Těmto osobám byla zaslána odběrová sada, kterou po odběru vzorku samy odeslaly do laboratoře k vyhodnocení. Odezva na zásilku byla přibližně 16 procent a pozitivita přibližně 8 procent. Lidé s pozitivním výsledkem byli informováni a byla jim doporučena návštěva praktického lékaře k vystavení žádanky na další kolonoskopické vyšetření. Ze statistického srovnání oproti kontrolní skupině plyne, že oproti běžné rozesílce, která v dané populaci vedla k odezvě méně než deset procent během půl roku, dosahuje zásilka s qFIT testem navýšení o přibližně šest až osm procentních bodů. Dalším projektem, který byl realizován Národním screeningovým centrem, je projekt rozesílky samoodběrových sad pro detekci HPV u žen dlouhodobě se ne­účast­ní­cích stávajícího screeningu. Oslovené ženy po samoodběru v domácím prostředí návratovou obálkou odesílaly test do laboratoře a v případě pozitivního výsledku obdržely doporučení k vyšetření u registrujícího gynekologa. Bylo obesláno přibližně 5 000 žen, sedm procent žen zaslalo vzorek do laboratoře, pětina těchto žen měla pozitivní výsledek testu. „Při přímém srovnání celkového dopadu, tedy včetně přímé účasti žen na gynekologickém vyšetření, reagovalo v obeslané skupině 12 procent žen a odezva na standardní dopis byla méně než čtyři procenta. Rozdíl mezi metodami pozvání je tedy téměř devět procentních bodů ve prospěch samoodběrových sad, což považujeme za velmi pozitivní výsledek. Je třeba připomenout, že každý procentní bod navíc u osob, které se dlouhodobě neúčastní těchto programů, má opravdu velký dopad. Tito lidé přicházejí většinou k lékaři až v pozdním stadiu, kdy prognóza jejich onemocnění nemusí být optimistická,“ doplnil data Ondřej Ngo z Národního screeningového centra.

Posledním zmíněným pilotním programem byl program Optimalizace účasti na screeningových vyšetřeních, který se týkal optimalizace adresného zvaní. V tomto projektu se na základě kvalitativního výzkumu, jenž se zabýval především bariérami a motivátory lidí k účasti, podařilo vytvořit inovované varianty dopisů. Nová varianta zvacího dopisu byla zaslána pojištěncům a bylo zjištěno, že pouhou změnou formulací ve zvacích dopisech se podařilo mírně zvýšit účast u všech programů.

Perspektivním potenciálním organizovaným screeningem je program zaměřený na karcinom prostaty. Karcinom prostaty je nejčastějším nádorovým onemocněním mužů a po karcinomu plic je druhou nejčastější příčinou úmrtí na zhoubný nádor. Onemocnění zpočátku probíhá bez příznaků a včas zahájená léčba dává dobrou šanci na úplné vyléčení. Karcinom prostaty je možné včas odhalit prostřednictvím vyšetření krevního séra na prostatický specifický antigen (PSA). V kombinaci s vhodným nastavením věkového rozmezí, screeningového intervalu a vyšetření magnetickou rezonancí u PSA‑pozitivních mužů je možné navrhnout efektivní strategie časného záchytu. To zdůrazňuje i vyjádření expertů, které je podkladem pro probíhající revizi Doporučení Rady EU, jak ve své přednášce uvedl Ondřej Májek.

Od ledna 2022 probíhá populační pilotní program, který se zaměřuje na časný záchyt karcinomu plic u rizikové populace kuřáků. Zhoubný nádor průdušnice, průdušky a plíce představuje v současné době nejčastější příčinu úmrtí mezi všemi zhoubnými nádory v České republice. Cílem programu je záchyt časných stadií karcinomu plic a zlepšení prognózy nemocných. „Bez aktivního oslovování asymptomatické rizikové populace přicházejí nemocní pozdě, většinou již ve stadiu inoperability nádoru. Včasná diagnostika je proto zásadní pro přežití pacienta, a to navzdory pokroku v onkologické léčbě,“ řekla Marcela Koudelková z Národního screeningového centra ÚZIS ČR.

Pandemie covidu‑19 poukázala na důležitost očkování

I přes to, že očkování prokazatelně snižuje rizika onemocnění, existuje stále, zejména u některých typů očkování, prostor pro zvýšení podílu vakcinovaných osob. Vakcinace proti HPV je v Česku dostupná od roku 2006 a od 1. ledna 2022 jsou hrazeny pojišťovnami všechny tři vakcíny proti HPV v plné výši. Toto očkování by v kombinaci se screeningem karcinomu děložního hrdla mělo šanci prakticky eradikovat určité typy nádorů. Bohužel proočkovanost populace touto vakcínou již několik let postupně klesá. Úspěch očkování proti covidu‑19, kdy u lidí nad 60 let je proočkovanost téměř 90 procent, naopak ukazuje, jak důležitá je jednotná komunikace a propagace očkování ze strany státu i odborníků.

Nová strategie řízení screeningových programů

Vedoucí Národního screeningového centra Karel Hejduk popisuje hlavní smysl letošní konference takto: „Cílem konference bylo poskytnout prostor pro diskusi nad dalším zlepšováním screeningových programů a zvyšováním účasti spoluobčanů na těchto programech, které mohou zachytit onemocnění včas, nebo jim dokonce zabránit. Věřím, že cíl byl naplněn a závěry diskusí budou promítnuty do nové strategie řízení screeningových programů, kterou Ministerstvo zdravotnictví s Národním screeningovým centrem připravuje.“.

Novorozeneckému screeningu jako důležité součásti péče o novorozence v České republice se věnovala samostatná část konference. Tomuto tématu se budeme podrobněji věnovat v některém z příštích vydání.

Hana Havlíčková,
projektová manažerka, Oddělení řízení screeningových programů, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR