VZP ohlásila první dohody o struktuře nemocnic
Všeobecná zdravotní pojišťovna už má s prvními nemocnicemi domluveny rámcové smlouvy na roky 2025 až 2030. Nemocnice, které se s VZP nedohodnou na struktuře poskytovaných služeb do konce roku, dostanou nabídku na smlouvu na kratší dobu.
První nemocnice mají jistotu, jak budou fungovat v dalších šesti letech. Platnost stávajících rámcových smluv nemocnic končí na konci letošního roku. Pomocí nových smluv chce Všeobecná zdravotní pojišťovna změnit síť nemocnic tak, aby kapacity víc odpovídaly potřebám pacientů.
Nové rámcové smlouvy mají platit na pět let s automatickou prolongací o jeden rok. Jednání intenzivně probíhají od začátku letošního roku. Ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny Zdeněk Kabátek na tiskové konferenci zdůraznil, že návrhy pojišťovny vycházejí z podrobných analýz poskytovaných služeb a kapacit, které si pojišťovna zpracovávala na úrovni krajů, a také z demografického vývoje. „Nejdeme cestou plošných škrtů. Od počátku jednáme o každém poskytovateli individuálně. Zohledňujeme dispozice daného regionu i reálné potřeby lidí, kteří v něm žijí,“ uvedl ředitel VZP Zdeněk Kabátek.
Mezi prvními, kdo se s VZP dohodl, je Jihočeský kraj jako majitel osmi nemocnic. Například Nemocnice České Budějovice bude více spolupracovat s Nemocnicí Český Krumlov, přitom krumlovští se více zaměří na rehabilitaci a jednodenní chirurgii.
Jak na tiskové konferenci VZP uvedl hejtman Jihočeského kraje Martin Kuba, pohled na dostupnost a kvalitu v nemocniční péči je jiný než v historii. „Situace se extrémně vyvíjí a co bylo před dvaceti lety v medicíně nemyslitelné, se dnes běžně děje,“ uvedl Kuba. „Nemocnice nemá být pár metrů od domova, ale má být místem, kam se rychle dostanete a co nejrychleji se z něj vrátíte. Nechceme ležet v nemocnici, která je blízko, ale v nemocnici, kde se o nás dobře postarají,“ dodal.
Dalším faktorem, který je už nyní podle hejtmana na spotřebě zdravotních služeb v Jihočeském kraji znát, je stárnutí. Například čím dál více lidí potřebuje rehabilitační péči po operacích velkých kyčelních kloubů nebo rehabilitaci po cévní mozkové příhodě.
Není to jen rozvoj medicíny, do úvah o změnách nemocnic se jihočeským promítla také výstavba dálnice. Ještě letos má být uveden do provozu nový úsek dálnice D3 Hodějovice–Třebonín, na kterém bude jeden nájezd pár minut od Nemocnice České Budějovice a jiný pár minut od Nemocnice Český Krumlov.
„Chystáme mnohem větší propojení Nemocnice České Budějovice a Nemocnice Český Krumlov. Jihočeský kraj dlouhá léta čekal na dálnici. Zatímco dřív se z Budějovic jezdilo do Krumlova 35 minut, až bude dálnice postavena, budete v nemocnici v Budějovicích jen 12 minut od dvora nemocnice v Krumlově. Najednou je z toho vlastně jedna nemocnice. To nám umožní věnovat se jednodenní chirurgii, která je trendem. Operační tým z Českých Budějovic ráno dojede do nemocnice v Krumlově, kde budou operovat. Nemocnice v Krumlově se bude více věnovat rehabilitaci. Složitější operace se budou provádět v Českých Budějovicích, rehabilitovat se bude v Krumlově,“ popisuje hejtman změny, na kterých se kraj jako zřizovatel domluvil se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou.
Kuba je příznivcem jednodenní chirurgie, ale kritizuje to, že je dnes možné jednodenní chirurgii provozovat na lůžkách na běžném oddělení. „Aby měla jednodenní chirurgie v českém zdravotnictví smysl, musí fungovat tak, že v pavilonu ráno rozsvítíte, v šest večer zhasnete a sestry a lékaři jdou domů,“ tvrdí a k tomu chce směřovat změnami Nemocnice Český Krumlov. Čím dál více péče se podle něj bude dělat za jednodenní hospitalizace nebo ambulantně. „Děti už téměř neleží v nemocnici, stacionáře jsou rozumné, v nemocnici by měly zůstávat jen děti, u kterých to jinak nejde, ne aby tam ležely jen proto, aby se zvýšila obložnost oddělení,“ poznamenal Kuba.
Dalším tématem jsou na jihu Čech porodnice. V kraji jsou podle hejtmana pracoviště, která jsou nezbytná pro zachování místní dostupnosti podle vládního nařízení, ale zároveň je v nich kvalita ohrožována klesajícím počtem porodů. Jestli bude porodnost dál klesat, bude podle Kuby potřeba tuto otázku řešit.
Nemocnice Prachatice podle dat ÚZIS vykázala v roce 2022 pouhých 185 porodů. Podle České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP je nepodkročitelné minimum pro udržení erudice pracoviště 600 porodů ročně. Dojezdová doba do porodnice musí být podle vládního nařízení nanejvýš 60 minut, například pro rodičky z šumavské obce Stožec by to bylo bez prachatické porodnice už problematické. (Mají to odtud ovšem jen půl hodiny autem do německé nemocnice Freyung, kde ročně proběhne zhruba 450 porodů.)
VFN zruší skoro sedm procent lůžek
Shoda je také mezi VZP a Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze, která ukončí provoz 105 lůžek, z toho 20 lůžek intenzivní péče.
Ve Všeobecné fakultní nemocnici (VFN) začali o dlouhodobých změnách struktury podle ředitele Davida Feltla uvažovat už před několika lety. Ředitel zdůraznil, že jednání považuje za korektní. „Tento příběh začal v raně postcovidovém období. Vidíme, jak se mění poptávka po různých službách. O tom, co bychom chtěli posílit, jsme se začali bavit koncem roku 2022. V roce 2023 pak tyto úvahy akcelerovala akce mladých lékařů a tlak na efektivní využití pracovní doby. To nás nutí utáhnout šroub efektivity. Vizi, jak vidím VFN v dalších deseti, dvaceti letech, jsem představil řediteli Kabátkovi na přelomu let 2023 a 2024. Debata byla o tom, kde lůžka ubereme a kde přidáme, zkusíme jít naproti demografii a tématům, která děláme excelentně,“ řekl na tiskové konferenci VZP Feltl.
Výsledkem je, že v průběhu tohoto roku uzavře VFN celkem 105 lůžek, polovina z toho jsou lůžka interních oborů, dvacet je lůžek intenzivní péče, kterých je v Česku v mezinárodním srovnání nadbytek. Celkem měla v roce 2022 VFN 1 551 lůžek.
Z vyjádření ředitele Feltla vyplývá, že tlak lékařů na dodržování pracovního práva má na rozhodování vedení nemocnice vliv. Zavření 105 lůžek podle Feltla pomůže řešit přesčasovou práci, služby se „zhustí“. Už nyní umožnily organizační změny snížit celkové množství potřebných přesčasů. „Od dubna 2024 máme ve VFN denně o osm lékařů ve službě méně,“ uvedl ředitel.
V příštích letech chce VFN na druhou stranu otevírat nová lůžka v jiných oblastech. „Posílit chceme onkologii, navyšujeme kapacity psychiatrické péče a dětské psychiatrie, posilujeme adiktologii v reakci na epidemii závislostí. Plátce souhlasí, že nám toto posílení bude financovat,“ uvedl Feltl s tím, že navyšování kapacit souvisí i s investičním plánem nemocnice.
Někde je dohoda hotová, jinde zatím ne
Společnost Vamed Mediterra se zase dohodla na sloučení nemocnic v Neratovicích a Mělníce. „V loňském roce jsme se rozhodli sloučit dvě porodnice, mělnickou a neratovickou. Díky tomu regionu nabízíme krásnou novou moderní velkou porodnici v Mělníce a jdeme naproti efektivitě a kvalitě. Stejně tak jsme rozhodli o sloučení obou nemocnic, mělnické a neratovické, od začátku příštího roku. To nám umožní nabídnout regionu velmi kvalitní a dostupnou zdravotní péči jak akutní, tak následnou,“ uvedl Karel Kantor z vedení skupiny Vamed Mediterra. Nemocnice budou víc spolupracovat na výpomoci s personálem, spojení nemocnic pomůže i v oblasti vzdělávání mladých lékařů.
Městská Sušická nemocnice se dohodla s VZP na provozu jednodenní chirurgie. Díky tomu koncem května po několika letech obnoví operace. Agentuře ČTK popsal změny ředitel Roman Vanžura. V nemocnici by se podle ředitele mohly provádět například operace kýl, křečových žil, hemoroidů či laparoskopické operace žlučníku. Do konce roku by mohli lékaři provést až 150 zákroků. Operovat budou chirurgové, kteří mají hlavní pracovní poměr v jiné nemocnici a v Sušici mají ambulanci. Kromě jednodenní chirurgie v nemocnici funguje ještě následná péče. Část lůžek by se podle ředitele do budoucna mohla změnit na lůžka sociální.
Jednou z nemocnic, které převedly dětské oddělení na stacionář, je ta ve Šternberku. Jak informovala ČTK, Nemocnice AGEL ve Šternberku na Olomoucku uzavřela své dětské lůžkové oddělení a jednotku intenzivní péče už na začátku dubna. Nadále pro dětské pacienty zajišťuje ambulantní péči, stacionář a pohotovost. Šternberská nemocnice bude investovat do modernizace a rozvoje svého novorozeneckého oddělení a porodnice. Vedení Nemocnice AGEL Šternberk se rozhodlo uzavřít lůžkové oddělení kvůli jeho malé vytíženosti a s ohledem na chystanou modernizaci novorozeneckého oddělení a porodnice. Kapacitu novorozeneckého oddělení a oddělení šestinedělí nemocnice zvýší, připravuje také projekt neinvazivní ventilace u novorozenců.
Podle vyjádření ředitele Kabátka má VZP už určité „předdohody“ s nižšími desítkami nemocnic. Řada nemocnic nemusí nic měnit, lůžkový fond má nastaven správně, podotkl také Kabátek. Ohradil se proti mediálním vyjádřením některých zástupců nemocnic, kteří nesouhlasí s nabídkami smluv na další období. Zejména proti tomu, že by byl postup pojišťovny nepromyšlený a autoritativní.
Například Městská nemocnice v Odrách nebo Nemocnice Kolín podle reportáže TV Nova varují, že by navrhované změny měly negativní dopady na dostupnost zdravotních služeb v regionu. V Odrách je jednou z projednávaných variant uzavření lůžkového interního oddělení, které má 24 lůžek. Nejbližší nemocnice s akutní péčí je dvacet kilometrů vzdálená Nemocnice AGEL Nový Jičín. V Kolíně zas podle TV Nova projednávají snížení počtu lůžek na očním oddělení, pacienti by museli cestovat do Prahy nebo Hradce Králové.
„Zaznívají slova jako diktát nebo nesystémové řešení. Nic strašného se ale neděje, pracujeme s našimi partnery konsensuálně,“ tvrdí Kabátek.
ČR jako velmoc nemocničních lůžek. Málo využitých a s dlouhými pobyty
Na setkání s novináři představila VZP hned několik argumentů, proč je podle ní změna struktury lůžek v nemocnicích zapotřebí. Jedním z nich je nedostatek personálu pro zajištění stávající sítě. Ten se silně projevil při loňských protestech mladých lékařů proti přetěžování nelegálními přesčasy. „Bohužel, některými účastníky je dnes zpochybňován konsensus, který nastal na podzim loňského roku, kdy jsme debatovali o zajištění akutní lůžkové péče s mladými lékaři. Jasně tam od všech účastníků zaznělo, že určitá změna, restrukturalizace, je nutná. Obnova smluv je k tomu příležitost. Cílem je změnit strukturu péče ve prospěch klienta a systému,“ uvedl Kabátek.
Vedení VZP je přesvědčeno, že v Česku je prostor pro snížení počtu akutních lůžek v některých oborech, aniž by to ohrozilo kvalitu zdravotních služeb. Už jen proto, že v Česku je v mezinárodním srovnání vysoké množství akutních lůžek a zároveň jsou tato lůžka málo využita. „Česká republika má poměrně robustní síť akutní lůžkové péče. Často bývá situace porovnávána s Rakouskem a Německem, ale je důležité zdůraznit, že ani Rakousko, ani Německo nerozlišuje lůžka na zdravotní, následná a sociální, ale jsou uváděna dohromady, takže to není úplně srovnatelné,“ poznamenal Kabátek s pohledem na graf počtu nemocničních lůžek, kterých má v Evropě na počet obyvatel více jen Bulharsko, Německo, Rumunsko, Rakousko a Maďarsko. V České republice je podle dat OECD za rok 2021 6,7 lůžka na 1 000 obyvatel, průměr OECD je 4,3 lůžka. V průměrné délce hospitalizace v Evropě v roce 2021 je české zdravotnictví v datech Eurostatu s 9,8 dne na druhé příčce, delší hospitalizace jsou jen v Srbsku. Třetí Francie má 9 dní, čtvrté Německo 8,9 dne. Na opačné straně žebříčku je Nizozemsko s 4,3 dne.
„Je vidět, že náš systém stále není schopen naplnit trend zkracování průměrné doby hospitalizace. Částečně je to dáno úhradovými mechanismy. Částečně je to také i strukturou sítě, a proto by se měla síť restrukturalizovat,“ uvedl Kabátek.
Zároveň Česká republika patří mezi země s poměrně nízkou obložností, za rok 2021 uvádí OECD necelých 60 procent, zatímco průměr 38 zemí OECD byl téměř 70 procent. Kritickými obory jsou podle slov ředitele Kabátka dermatologie, oftalmologie a pediatrie, ve kterých některá oddělení vykazují obložnost v nižších desítkách procent, někdy i na úrovni deseti nebo patnácti procent.
„Je důležité zdůraznit, že i při obložnosti deset procent musí oddělení splňovat veškeré požadavky na personální a technické vybavení. To je téma jednoznačně k úvaze o efektivitě. Pokud držím plný personál a plné technické vybavení pro patnáctiprocentní obložnost u oboru, který se vesměs přesunul do ambulantní péče, je to skutečně neefektivní. Nemá to smysl ani pro nás, ani pro toho poskytovatele, ani pro klienty,“ uvedl Kabátek. Naopak bude vzhledem k demografickému vývoji v příštích letech narůstat potřeba následné péče. „Proces uzavírání rámcových smluv je podle nás vhodný k tomu, abychom se bavili s těmi poskytovateli, kteří mají nemocnici s jedním nebo dvěma interními odděleními, ve které je velký podíl sociálních hospitalizací, jestli by nebylo vhodné posunout se do následné péče,“ řekl ředitel.
V roce 2023 si VZP zpracovala analýzy za jednotlivé kraje. Sleduje počet lůžek v regionu a jejich využití, ale také personální zajištění, počet klíčových výkonů provedených na daném oddělení, ať jde o porody, totální endoprotézy kyčle, kolena a další faktory. „Medicína se velmi rychle vyvíjí. Za posledních deset let jsme ušli nebývale velký kus cesty. Máme nové technologie a nové léčivé přípravky, zkracuje se doba pobytu na lůžku, řada diagnóz se dá řešit v ambulantním a jednodenním režimu. Bylo by nelogické, aby se měnila medicína a neměnila se při tom i struktura zdravotních služeb,“ uvedl Kabátek. „Zároveň jsou interní oddělení zatížena sociálními hospitalizacemi. Často interna plní roli následné péče, a to je výzva, kterou musíme vyřešit,“ dodal.
Například pro obory dermatologie a oftalmologie by podle Kabátka stačilo pacientům v republice několik málo lůžkových center. Jenže jak připomněl ředitel Feltl, i tyto obory potřebují k akreditaci nemocnice ke vzdělávání mladých lékařů předepsaný počet lůžek, a to by bylo potřeba změnit.
Později také místopředseda správní rady VZP Tom Philipp zmínil podmínky vzdělávání jako jednu z hlavních překážek, která brání nemocnicím převádět lůžková oddělení na denní stacionáře. O změně lůžkové interny nebo dětského oddělení na denní stacionář VZP jedná s desítkami nemocnic. Považuje to za vhodné řešení pro oddělení s obložností pod 30 procent. Podle Philippa je potřeba s ministerstvem zdravotnictví vyjasnit, jak by se taková změna promítla do možnosti nemocnice vzdělávat mladé lékaře. Pro některé nemocnice je právě to důvodem, proč se lůžkového provozu nechtějí vzdát. „Obava souvisí s tím, že se bojí o akreditaci pro postgraduální vzdělávání a nebudou pro své pracoviště dobře získávat mladé lékaře,“ cituje Philippa ČTK.
V porodnicích je díky stanovisku České gynekologické a porodnické společnosti jasno v tom, že pro bezpečný provoz je minimum 600 porodů ročně. Tuto hranici však dnes nesplňuje podle Kabátka zhruba 30 procent porodnic. „Kdybychom udělali tlustou čáru, zavřeli bychom necelých 30 procent porodnic. Takto nepostupujeme. Sledujeme místní a časovou dostupnost. Debatujeme, jestli může být oddělení substituováno někým jiným,“ uvádí Kabátek.
Obecně je ale podle něj nezbytné přehodnotit očekávání o dojezdové době za nemocniční péčí. „To, jak byla dostupnost definována historicky, se změnilo. Musí být hodnocena nejen kilometrovou vzdáleností a časem, ale také tím, aby pacient dostal péči, která je pro něj nejlepší,“ říká Kabátek.