Význam managementu exsudátu v procesu hojení ran

Úvod

Exsudát hraje klíčovou roli při hojení ran, ale jeho správný management představuje v klinické praxi významnou výzvu. Nadměrný exsudát vyžaduje časté převazy a návštěvy ošetřovatelů, což představuje nejen bolest a nepohodlí pro pacienty, ale i vysoké náklady spojené se zdravotní péčí. Nesprávný management exsudátu může mít za následek další poškození tkáně, prosakování krytí a pomalejší dobu hojení. Může také negativně ovlivnit kvalitu života pacienta.

Krytí obsahující superabsorpční polymery (SAP) absorbují a zadržují tekutinu, čímž snižují riziko úniku exsudátu a minimalizují riziko macerace. Krytí se SAP uzamykají velké objemy exsudátu a zároveň zachovávají jejich strukturu (Ousey et al, 2013). Tento článek se zaměřuje na použití atraumatického hydropolymerového krytí se SAP - Zetuvit Plus Silicone Border - při managementu exsudátu.

Role exsudátu v procesu hojení ran

Exsudát je produkován během zánětlivé fáze hojení ran. Má řadu důležitých funkcí, např.:

• Zajišťuje vlhké prostředí v ráně
• Umožňuje růstovým faktorům, imunitním mediátorům a buňkám obnovujícím tkáň procházet spodinou rány
• Dodává živiny potřebné pro buněčný metabolismus
• Podporuje autolytický debridement (World Union of Wound Healing Societies [WUWHS], 2007).

Optimální vlhkost na spodině rány je v procesu hojení ran velmi důležitá, protože zkracuje délku a intenzitu zánětlivé fáze a také proliferační fáze, což má za následek rychlejší hojení (Swezey, 2014). Pokud je však exsudát v nesprávném množství, na nesprávném místě nebo v nesprávném složení, může zpomalit hojení rány (WUWHS, 2019). Obvykle je tento proces doprovázen macerací kůže v okolí rány, což zvyšuje riziko infekce a také riziko úniku exsudátu a zápachu, které jsou pro pacienty významným problémem. Je proto důležité optimalizovat úroveň vlhkosti, aby se zabránilo dehydrataci rány a usmrcení potřebných buněk, zvýšit angiogeneze, podpořit autolytický debridement, reepitelizace a snížit bolesti (Orsted et al, 2017).

Problémy spojené s nadměrným exsudátem (WUWHS, 2019)

• Protečení krytí a znečištění oděvu
• Zápach
• Zvýšené riziko infekce
• Časté převazy
• Bolest a nepohodlí
• Ztráta bílkovin a nerovnováha tekutin/elektrolytů
• Macerace a eroze kůže v okolí rány
• Rozšíření rány
• Psychosociální dopady

Jak zjistit stav exsudátu pro optimální hojení?

Zdravotní stav pacienta by měl být posuzován komplexně, aby se určil nejlepší způsob dosažení a udržení vhodných podmínek pro hojení ran (WUWHS, 2019). Faktory, které mohou přispívat ke zpomalenému hojení (např. přidružené chronické onemocnění nebo špatná výživa) nebo k nadměrné produkci exsudátu (např. otok nebo infekce), je třeba identifikovat a – pokud je to možné – řešit tak, aby docházelo k postupné optimalizaci úrovně vlhkosti ve spodině rány.

Kliničtí lékaři by se měli snažit důsledně hodnotit exsudát z rány, aby bylo možné snadněji detekovat změny a identifikovat možné problémy (WUWHS, 2019). Exsudát by měl být hodnocen podle:

• Množství
• Typu, barvy a složení
• Zápachu
• Efektivity současně zvoleného krytí pro management exsudátu

Zkoumání krytí před jeho aplikací a po jeho odstranění zůstává jednou z nejpoužívanějších metod k porozumění povahy exsudátu a provedení správného ošetření (WUWHS, 2007): je-li plně saturováno, může být zapotřebí krytí s vyšší absorpční schopností nebo častější výměna krytí; pokud prosakuje, ale není saturováno, je vhodné krytí s lepším utěsněním nebo lepší retenční schopností (WUWHS, 2019). Stanovení a klasifikace úrovně exsudátu objektivním a smysluplným způsobem může být obtížné, pokud není k dispozici zařízení pro terapii ran s negativním tlakem (NPWT).

Ačkoli bylo v průběhu let navrženo několik přístupů k hodnocení úrovně exsudátu, Falangovo skóre exsudátu z ran (Falanga, 2000) je upřednostňováno pracovní skupinou odborníků WUWHS (2019) díky relativní jednoduchosti a klinicky užitečné povaze tříúrovňové klasifikace (Tabulka 1).

Management úrovně vlhkosti ve spodině rány

Základním nástrojem pro management vlhkosti ran je krytí. Jeho správný výběr však ovlivňují různé faktory (WUWHS, 2019), včetně:

• Potřeby a preference pacienta
• Typ tkáně lůžka rány
• Objem exsudátu
• Hloubka rány
• Zápach
• Infekce rány nebo biofilm
• Náklady
• Dostupnost
• Preference lékaře

V průběhu léčby exsudátu by lékaři měli být připraveni podle potřeby zvyšovat nebo snižovat stanovený způsob léčby či ošetření rány. Při výběru způsobu ošetření je třeba vzít v úvahu absorpční kapacitu krytí a dobu aplikace krytí na ráně. K managementu úrovně vlhkosti ve spodině rány tak, aby podporovala hojení, lze použít různé strategie (Tabulka 2).

Ochrana okolní kůže rány

Přítomnost nadměrné vlhkosti a proteolytických enzymů, jako jsou matrix-metaloproteinázy (MMP), zpomaluje proces hojení a může způsobit maceraci kůže v okolí ran, což má za následek bolest, nepohodlí a riziko zvětšení rány. Je důležité pravidelně hodnotit barvu okolí rány a známky macerace (růžová je zdravá, bílá naznačuje maceraci a červená může znamenat infekci) a vybrat správné krytí, které odvádí exsudát z kůže a zabraňuje jeho úniku (WUWHS, 2019).

Riziko traumatu rány během převazu/výměny krytí by mělo být minimalizováno, aby se snížila pravděpodobnost poškození spodiny rány, eroze nebo natržení kůže v okolí rány a bolesti (WUWHS, 2019). Nízkoadherentní kontaktní vrstvy nebo krytí a prostředky pro ochranu pokožky v okolí ran pomohou zabránit poškození nebo maceraci kůže v okolí rány.

Množství produkovaného exsudátu může zvýšit i přítomnost otoku. U vhodných pacientů, např. s bércovými vředy, je třeba zvážit kompresivní terapii a manuální lymfodrenáž, protože účinně snižuje produkci exsudátu (WUWHS, 2019).

Zlepšení kvality života pacientů

Nadměrná produkce exsudátu může významně ovlivnit pacientovu psychickou pohodu a kvalitu života (Benbow a Stevens, 2010; WUWHS, 2019). Pacienti mohou pociťovat strach, úzkost a rozpaky v důsledku úniku exsudátu mimo krytí a/nebo protečení krytí a s tím souvisejícím zápachem. To může vést k sociální izolaci.

Časté výměny krytí mohou zabránit jeho protečení, potenciální infekci a tvorbě biofilmu, ale mohou narušit pacientův osobní, společenský nebo pracovní život a způsobit značný diskomfort, pokud je častá výměna krytí spojena s bolestí (WUWHS, 2019). Je proto důležité zvážit, zda by pacientovi prospěla psychosociální podpora.

Kliničtí lékaři by si také měli být vědomi toho, že se mohou vyskytnout další problémy, jako je ztráta bílkovin, nerovnováha tekutin nebo elektrolytů nebo problémy s přilnavostí krytí, které bude třeba řešit s pomocí odborníků na výživu z multidisciplinárního týmu.

Klíčovým faktorem úspěchu je výběr vhodného krytí

Riziko potenciálních komplikací lze minimalizovat výběrem nejvhodnějšího krytí. Vlastnosti ideálního krytí pro regulaci exsudátu jsou uvedeny níže.

Ideální vlastnosti krytí pro management nadměrného exsudátu (WUWHS, 2019)

• Zabraňuje úniku exsudátu a protečení krytí
• Pohlcuje zápach
• Vhodná absorpční kapacita
• Zachovává absorpční kapacitu i pod kompresivní terapií (retenční schopnost)
• Zůstává na aplikovaném místě během nošení
• Pohodlné / snižuje bolest / nezpůsobuje bolest při aplikaci
• Není traumatické a zachovává si integritu při odstranění
• Nízká pravděpodobnost, že způsobí alergickou reakci
• Nebrání fyzické aktivitě
• Zahrnuje indikátory saturace krytí, potřeby výměny krytí a stavu rány
• Inaktivuje faktory, které zesilují zánět (tj. matrix-metaloproteinázy)
• Vodotěsný – odolný vůči sprchování
• Nákladově efektivní

Role polymerových krytí se superabsorbentem

Poslední platný konsenzuální dokument WUWHS (2019) o managementu exsudátu se zaměřuje na tři klíčové oblasti efektivity. Krytí se superabsorpčním polymerem (SAP) nabízejí řadu výhod, které řeší problémy související s nadměrným exsudátem (tabulka 3), a stále častěji se používají při léčbě a ošetření středně až vysoce exsudujících ran.

Díky specifickému designu a vlastnostem polymerů si krytí se SAP zachovávají schopnost zadržovat exsudát i při stlačení, dokážou tlumit vnější nárazy či tlaky, takže jsou pohodlné pro nošení. Lze je použít jako primární nebo sekundární krytí a některé mají silikonovou kontaktní vrstvu, která chrání spodinu rány a snižuje riziko poškození okolní kůže při výměně krytí (WUWHS, 2019). Tyto krytí absorbují přebytečný exsudát a zabraňují prosakování, čímž chrání kůži v okolí rány před macerací. U chronických ran částice superabsorbentu obsažené v krytích SAP blokují nadměrnou aktivitu MMP tím, že přímo vážou tyto enzymy a ionty potřebné pro jejich aktivitu, snižují rozklad proteinů v lůžku rány a vytvářejí podmínky příznivější pro hojení (Eming et al, 2008).

Zetuvit Plus Silicone Border

Zetuvit Plus Silicone Border je jednorázové, sterilní hydropolymerové krytí se SAP a silikonovou vrstvou. Je vhodné pro dlouhodobé ošetření poraněné kůže u akutních a chronických ran se střední až vysokou hladinou exsudátu. Doporučuje se jako primární a sekundární krytí (WUWHS, 2019) a je k dispozici v pěti velikostech. Lze je použít i v kombinaci s lokálními antiseptiky.

Zetuvit Plus Silicone Border se skládá z pěti vrstev (obrázek 1a), které tvoří všestranné krytí s velmi vysokou absorpční a retenční kapacitou při zachování optimálního mikroklimatu. Snadno se používá, umožňuje atraumatické převazy a poskytuje tlumící efekt, takže je ideálním krytím pro pacienty se secernujícími ranami, včetně těch s kožními problémy a diabetickým vředem na noze.

Výhody krytí Zetuvit Plus Silicone Border ocení jak ošetřující zdravotnický personál, tak i samotní pacienti (Případová studie a Tabulka 4). Dobrá absorpce a retence exsudátu minimalizují riziko úniku exsudátu a protečení krytí, což může být pro pacienty obzvláště stresující. Navíc chrání kůži v okolí rány (WUWHS, 2019). Zetuvit Plus Silicone Border díky své specifické struktuře účinně absorbuje a zadržuje exsudát s nadbytečnými hladinami proteáz (MMP) obsažených v exsudátu nehojících se ran (obrázek 1b).

Kromě absorbování přebytečné vlhkosti pomáhají částice SAP zlepšit podmínky hojení ve spodině rány tím, že významně snižují množství MMP již 24 hodin po aplikaci (Davies et al, 2017a).

Vysoký počet bakteriálních a plísňových patogenů zvyšuje riziko infekce. Některé bakterie produkují z exsudátu zapáchající molekuly, které pacientům způsobují rozpaky a úzkosti.

Potlačení bakteriální a plísňové zátěže pomůže snížit tyto problémy. Zetuvit Plus Silicone Border zadržuje různé bakterie, včetně Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus a Corynebacterium striatum (který způsobuje zápach), stejně jako Candida albicans (Davies et al, 2017b; 2017b; 2017b). Aplikace tohoto krytí může proto potenciálně snížit riziko tvorby biofilmu a infekce a také snížit zápach a související psychosociální problémy.

Vzhledem k jeho absorpční kapacitě jsou potřebné méně časté převazy (data on file), čímž se zkracuje doba ošetřování a náklady na zdravotní péči. Zetuvit Plus Silicone Border má pozitivní dopad na proces hojení ran, a to díky zajištění optimálního mikroklimatu příznivého pro hojení ran, minimalizaci komplikací a zlepšení kvality života pacientů. Díky jeho klinické účinnosti, jednoduché aplikaci a dostupných velikostí je Zetuvit Plus Silicone Border vhodný k použití při lokální léčbě široké škály středně až silně secernujících ran (Tabulka 5).

Případová studie

Pacient byl přijat do péče v květnu 2019 s oteklou pravou nohou s abscesem a nekrotickým prstem. Má diabetes 2. typu, diabetickou polyneuropatii, onemocnění periferních tepen, onemocnění koronárních tepen, trvalou fibrilaci tepen, hypertenzi a obezitu.

Otok převládal v plantární, dorzální a pretibiální oblasti. Po lékařském posouzení pacient podstoupil transmetatarzální amputaci, chirurgický debridement na plantární a mediální straně nohy a incizi na horním skokovém kloubu. Obrázek a. ukazuje nohu 6 dní po amputaci.

Později pacient podstoupil rekanalizaci arteria femoralis superficialis. V rámci stanoveného ošetřovacího plánu byl i nadále týdně prováděn debridement rány.

Negativní podtlaková terapie ran (NPWT) byla aplikována po dobu přibližně 2 týdnů, než byl proveden kožní štěp a znovu aplikována NPWT na další týden. Byla předepsána i antibiotika.

Po NPWT podpořilo progresi rány použití studené atmosférické plazmy (CAP). V den 69 (obrázek b) rána vykazovala epitelizaci, určité množství fibrinu a granulační tkáň.

Zetuvit Plus Silicone Border byl v tomto případě použit k optimalizaci vlhkého prostředí rány a k ochraně ostrůvků epitelizace. Byla také aplikována mírná kompresivní terapie na noze. Došlo k jasnému zlepšení hojivé tendence kožního štěpu, takže terapie pomocí CAP a Zetuvit Plus Silicone Border byla zachována až do propuštění pacienta z nemocnice.

Interval výměny krytí se postupně měnil z převazů po dvou dnech až po převazy po čtyřech dnech, v závislosti na hladině exsudátu. Po každé výměně obvazu byla aplikována mírná kompresivní terapie. Postupem času již CAP nebyla vyžadována, a tak byla s mírnou kompresivní terapií používána pouze krytí Zetuvit Plus Silicone Border.

V den 100 (obrázek c) bylo 98 % rány pokryto epitelizovanou tkání.

Jak lékař, tak pacient byli spokojeni s aplikací krytí Zetuvit Plus Silicone Border, které přispělo ke zlepšení hojení kožního štěpu. Pacient neudával žádné bolesti při převazu a ani po aplikaci mírné kompresivní terapie nedošlo k žádnému tlakovému poranění.

Zdroj případové studie:

Astrid Probst, Odborná sestra pro hojení ran, Kreiskliniken Reutlingen GmBH, Reutlingen, Německo

Podpořeno vzdělávacím grantem od společnosti Hartmann. Názory vyjádřené v této případové studii nemusí nutně odrážet názory společnosti Paul Hartmann AG.

Souhrn

Nadbytečný exsudát může způsobit různé komplikace, které vedou k dalšímu poškození tkáně nebo zabraňují progresi hojení ran. Správný výběr krytí může optimalizovat podmínky na spodině rány, snížit riziko komplikací, zlepšit psychosociální pohodu pacientů a snížit náklady na zdravotní péči.

Zetuvit Plus Silicone Border:

• má velmi vysokou absorpční a retenční kapacitu při zachování optimálního mikroklimatu
• snižuje aktivitu nadbytečných MMP
• pohlcuje zápach
• podporuje hojení rány a zlepšuje kvalitu života pacienta.

Zdroje:

Benbow M, Stevens J (2010) Exudate infection and patient quality of life. Br J Nurs 19(20): S30–6
Data on file: STML Report No: 15/4816/1
Davies LO, Carney J, Purcell LE et al (2017a) Microbial sequestration and proteinase modulation properties of silicone-coated Superabsorbent dressings Perfectus Paper 2017. Poster presented at Wounds UK, 13–15 November 2017, Harrogate, UK
Davies LO, Rippon MG, Westgate SJ (2017b) Odour sequestration properties of superabsorbent dressings Perfectus Paper 2017. Poster presented at Wounds UK, 13–15 November 2017, Harrogate, UK
Eming SA, Smola H, Malchau G et al (2008) The inhibition of matrix metalloproteinase activity in chronic wounds by a polyacrylate superabsorber. Biomaterials 29(19): 2932–40
Falanga V (2000) Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Rep Reg 8(5): 347–52
Orsted HL, Keast DH, Forest-Lalande L et al (2017) Best Practice Recommendations for the Prevention and Management of Wounds.
Ontario: Canadian Association of Wound Care. Available at: https://bit.ly/2xyvZjh (accessed 15 July 2019)
Ousey K, Atkin L, White R (2013) Superabsorbent wound dressings: A literature review. Wounds UK 9(3): 52–60
Swezey L (2014) Moist wound healing. WoundEducators.com. Available at: https://woundeducators.com/wound-moisture-balance/ (accessed 12 July 2019)
World Union of Wound Healing Societies (2007) Principles of best practice: Wound exudate and the role of dressings. A consensus document. London: MEP Ltd. Available at www.woundsinternational.com (accessed 12.07.2019)
World Union of Wound Healing Societies (2019) Wound exudate: Effective assessment and management. A consensus document. London: Wounds International. Available at www.woundsinternational.com (accessed 15.07.2019)