Výkony všeobecných praktických lékařů
V roce 2015 provedla VZP ČR rozsáhlou analýzu práce všeobecných praktických lékařů. Jejím cílem bylo získání podkladů pro kultivaci systému úhrad, v němž v současné době převažuje kapitační složka nad složkou výkonovou. Pro takto náročný úkol bylo nutné kvantifikovat trendy, kterými obor prošel za posledních 25 let – privatizace praxí, stárnutí lékařů, rozvoj přístrojového vybavení i vývoj celého zdravotnického systému. Pokud dosud existoval předpoklad, že se jednotlivé praxe chovají podobně (setrvačnost z dob socialistického zdravotnictví, kdy jednotlivé „obvody“ plošně poskytovaly stejné služby za stejných podmínek), analýza ho jednoznačně vyvrátila. Ve všech sledovaných parametrech byla zjištěna variabilita, současné praxe všeobecných praktických lékařů se navzájem významně liší. Hlavním cílem pro nejbližší období tedy bude definování „standardní“ praxe, od něhož se mohou odvíjet změny ve financování segmentu.
Struktura výkonů VPL
Výkony VPL lze rozdělit do dvou skupin. První je tvořena součástmi kapitace, tak jak byla původně koncipována. Druhá, rozsáhlejší, obsahuje různé výkony postihující široké spektrum činností ordinací (přístrojové výkony, očkování, ošetřovatelské výkony, dispenzarizace). Cílem analýzy byla kvantifikace výkonů z první skupiny a zmapování situace u vybraných výkonů skupiny druhé.
Výkony náležející ke kapitaci
Původně koncept kapitace předpokládal platbu za základní činnost prováděnou každou ordinací v rozsahu běžné pracovní doby, tj. osm hodin každý pracovní den. Jednalo se o odběry, kurativu, prevence, návštěvní službu a administrativu. Současný objem prevencí byl zmíněn v první části tohoto sdělení.
Provádění odběrů krve a biologického materiálu patří mezi základní činnosti ordinací, výkony byly v minulosti obsaženy v kapitaci. S rostoucím počtem odběrů a zejména delegovaných odběrů (deleguje specialista či nemocnice do místa bydliště – k registrujícímu praktickému lékaři) došlo k vyjmutí výkonů z kapitace. Vyrovnaly se tak regionální či zvyklostní disproporce mezi ordinacemi (provádějící ordinace byly ve zjevné nevýhodě).
Sledovány byly čtyři výkony: 09111 (odběr kapilární krve), 09113 (odběr krve z arterie), 09115 (odběr biologického materiálu jiného než krev na kvantitativní bakteriologické vyšetření) a 09119 (odběr krve ze žíly u dospělého nebo dítěte nad 10 let). Z analýzy vyplynulo, že výkony provádí 3 869 IČZ, naopak 733 IČZ (téměř 16 procent všech ordinací) je neprovádí (graf 1).
Co se týká návštěvní služby, známou skutečností je snižující se počet návštěv lékařů v domácnostech, na kterém se podílejí tři hlavní skutečnosti:
- zlepšilo se vybavení domácností dopravními prostředky
- rozvíjí se síť agentur domácí péče
- k závažnějším případům jsou z terénu přímo povolávány posádky RLP
Tento trend vykazují i výkony návštěvní služby vykázané zdravotní pojišťovně. Od roku 2009 poklesl počet návštěv o téměř 28 procent a stejně tak počet navštívených pojištěnců poklesl o přibližně 30 procent. Počet návštěv na jednoho pojištěnce zůstal na stejné hodnotě (tři návštěvy). Praktičtí lékaři vykazují v průměru 105 návštěv v roce (o 23 procent méně než v roce 2009), tj. počet kontinuálně klesá k hodnotám jedné návštěvy za tři dny (pro pojištěnce VZP), trend je setrvalý. Naše zjištění lze porovnat i s daty ÚZIS (údaje vykazované lékaři), kde je tvar křivky (dynamika poklesu) v období překryvu v období 2009–2013 naprosto stejný.
Mimokapitační výkony
Mezi vybrané výkony byly zařazeny výkony POCT („Point Of Care Testing“, tedy nástroje rychlé přístrojové diagnostiky v místě poskytování zdravotní péče), dále nové výkony související s dispenzarizací (péče o stabilizovaného diabetika 2. typu) a kardiovaskulární prevencí (ABPM, ABI). Starším, avšak široce rozšířeným výkonem je EKG (lze ho modelově považovat za určitou referenční mez možností rozšíření dalších metod do ordinací) (viz tabulku).
Ne všechna pracoviště však tyto nové nasmlouvané výkony vykazují. Celkem 93 procent z nich využívá možnosti účtovat výkony POCT (INR a CRP). V nižší míře jsou vykazovány výkony ambulantního monitorování krevního tlaku a stanovení glykovaného hemoglobinu (graf 2).
Závěr
Byly zjištěny významné rozdíly v zastoupení sledovaných výkonů mezi jednotlivými ordinacemi. U výkonů původně obsažených v kapitaci se snížil počet IČZ provádějících odběry (téměř šestnáct procent IČZ odběry neprovádí), kontinuálně se snižuje i počet návštěv.
Z mimokapitačních výkonů je nejčastěji nasmlouván výkon EKG vyšetření, a to u 57 procent praxí. Nejméně jsou naopak nasmlouvány kódy stanovení glykovaného hemoglobinu a ABI. Zohlednit je zde třeba zejména hledisko časové (výkony 01201, 17129 a 12024 patří mezi historicky nejmladší s dobou nasmlouvávání nižší než tři roky). Metody POCT má nasmlouváno přibližně 40 procent ordinací VPL. Ne všechny ordinace ale nasmlouvané výkonové kódy využívají.
Zdroj: MT