Volá Londýn. Co hýbe kardiologií
Výroční kongres Evropské kardiologické společnosti (ESC) je globálně nejvýznamnější akcí zaměřenou na kardiovaskulární medicínu. Výzkumné týmy z celého světa usilují o to, aby výsledky jejich snažení byly prezentovány na této platformě. Letos se zasedání konalo v Londýně. Přinášíme přehled některých přelomových studií, jejichž závěry zde byly zveřejněny.
STOP‑or‑NOT: Vysadit inhibitory RAAS před nekardiologickou operací?
Ve studii STOP‑or‑NOT přerušení podávání inhibitoru RAAS před nekardiální operací vedlo k podobnému počtu závažných pooperačních komplikací ve srovnání s pokračováním podávání této léčby.
Mnoho pacientů, kteří podstupují závažný chirurgický zákrok, má v osobní anamnéze hypertenzi, diabetes nebo srdeční selhání a dostává chronickou léčbu inhibitory RAAS, tedy buď inhibitory ACE, nebo sartany. Vzhledem k nedostatku přesvědčivých údajů z randomizovaných studií není jisté, zda je třeba inhibitory RAAS před nekardiální operací vysadit – pokračování léčby by mohlo vést k intraoperační hypotenzi s následkem pooperační kardiovaskulární příhody nebo akutního poškození ledvin. Na druhou stranu by přerušení podávání inhibitorů RAAS mohlo způsobit pooperační hypertenzi, srdeční selhání nebo arytmie. Otevřená, randomizovaná, kontrolovaná studie STOP‑or‑NOT byla provedena s cílem objasnit situaci. Pacienti před plánovaným velkým nekardiálním chirurgickým zákrokem, chronicky léčení ACEI nebo ARB po dobu nejméně tří měsíců před operací, byli randomizováni v poměru 1 : 1 buď k pokračování v léčbě inhibitory RAAS do dne operace, nebo k ukončení této léčby 48 hodin před operací, tj. k podání poslední dávky tři dny před operací. Primárním cílovým ukazatelem byl souhrn mortality ze všech příčin a závažné pooperační komplikace do 28 dnů po operaci, definované jako pooperační závažné kardiovaskulární příhody (včetně akutního infarktu myokardu, arteriální nebo žilní trombózy, cévní mozkové příhody, akutního plicního edému, kardiogenního šoku, akutní těžké hypertenzní krize a de novo srdeční arytmie vyžadující terapeutický zásah), sepse nebo septický šok, respirační komplikace, neplánované přijetí na jednotku intenzivní péče nebo opětovné přijetí, akutní selhání ledvin atd. Sekundární cílové ukazatele zahrnovaly hypotenzi během operace, mortalitu ze všech příčin, epizody akutního selhání ledvin, pooperační orgánové selhání a délku pobytu v nemocnici a na JIP během 28 dnů po operaci.
Celkem bylo randomizováno 2 222 pacientů. Průměrný věk byl 67 let a 65 procent tvořili muži, 98 procent pacientů se léčilo s hypertenzí (celkem 46 % pacientů bylo léčeno ACEI a 54 % pacientů bylo léčeno ARB). Ve studii STOP‑or‑NOT nebyl zjištěn žádný rozdíl v závažných pooperačních komplikacích u pacientů, kteří pokračovali v léčbě inhibitory RAAS, ve srovnání s těmi, kteří přestali užívat inhibitory RAAS před nekardiální operací. U primárního cílového ukazatele byla míra úmrtnosti ze všech příčin a závažných pooperačních komplikací stejná, 22 procent (poměr rizik [RR] 1,02; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,87–1,19; p = 0,85). Vliv přerušení léčby oproti jejímu pokračování na riziko pooperačních komplikací byl konzistentní napříč podskupinami. Epizody hypotenze během operace se vyskytly u 41 procent pacientů ve skupině s přerušením léčby a u 54 procent pacientů ve skupině pokračující v léčbě (RR 1,31; 95% CI 1,19–1,44).
Autoři uzavřeli, že vzhledem k nedostatečnému rozdílu ve výsledcích se obě strategie jeví jako přijatelné, což naznačuje, že by bylo možné použít individualizovaný přístup k (ne)pokračování léčby inhibitory RAAS. Lze zvážit strategii přerušení léčby, pokud existuje zvláštní obava z hypotenze, zatímco pokračování v léčbě lze upřednostnit u pacientů, kteří se například obávají vysazení léků, nebo z praktických důvodů.
ABYSS: Je po infarktu myokardu nutná dlouhodobá léčba betablokátory?
Ve studii ABYSS se nepodařilo prokázat kardiovaskulární bezpečnost přerušení léčby betablokátory ve srovnání s pokračováním léčby, přerušení podávání betablokátoru nezlepšilo kvalitu života pacientů. Ze studie vyplývá, že dlouhodobá léčba betablokátorem je po infarktu doporučena i v případě, že se nevyskytuje srdeční selhání, arytmie nebo nekontrolovaná hypertenze.
Pokroky v managementu infarktu myokardu (IM) a údaje z observačních studií vedly lékaře k otázce, zda je nutné pokračovat v podávání betablokátorů i po jednom roce po IM, protože nadbytečná léčba může mít nežádoucí účinky. Byla proto provedena studie ABYSS s cílem získat přesvědčivé randomizované údaje o účincích přerušení léčby betablokátory oproti pokračování v této léčbě, a to na kardiovaskulární příhody a kvalitu života. Otevřená, non‑inferioritní randomizovaná studie ABYSS zahrnovala pacienty s předchozím IM, kteří dlouhodobě užívali betablokátory, měli ejekční frakci levé komory alespoň 40 % a v předchozích šesti měsících neměli žádnou kardiovaskulární příhodu. Účastníci byli randomizováni (v poměru 1 : 1) k přerušení nebo pokračování léčby betablokátory. Primární složený cílový ukazatel zahrnoval úmrtí, nefatální IM, nefatální CMP nebo hospitalizaci z kardiovaskulárních příčin při nejdelším sledování (minimálně 1 rok) podle analýzy non‑inferiority (definované jako absolutní rozdíl mezi skupinami < 3 procentní body pro horní hranici oboustranného 95% CI). Hlavním sekundárním cílovým ukazatelem byla změna kvality života měřená dotazníkem European Quality of Life‑5 Dimensions. Celkem bylo randomizováno 3 698 pacientů ze 49 míst ve Francii. Průměrný věk pacientů byl 64 let a 17 procent tvořily ženy. Průměrná doba mezi posledním IM a randomizací byla 2,9 roku. Během mediánu sledování tři roky se neprokázalo, že by přerušení dlouhodobé léčby betablokátory bylo horší než pokračování v léčbě betablokátory. Příhoda s primárním výsledkem se vyskytla u 23,8 procenta pacientů ve skupině s přerušením léčby a u 21,1 procenta ve skupině s pokračováním v léčbě (rozdíl v riziku 2,8 procentního bodu; 95% CI < 0,1–5,5), s poměrem rizik 1,16 (95% CI 1,01–1,33; p = 0,44 pro neinferioritu). K úmrtí došlo ve 4,1 procenta ve skupině s přerušením léčby a ve 4,0 procenta ve skupině s pokračováním léčby, zatímco k IM došlo ve 2,5 procenta, resp. 2,4 procenta. Za zmínku stojí hospitalizace z kardiovaskulárních příčin, ke které došlo v 18,9 procenta ve skupině s přerušením a v 16,6 procenta ve skupině s pokračováním léčby. Přerušení podávání betablokátoru bylo rovněž spojeno se zvýšením systolického a diastolického krevního tlaku a srdeční frekvence po šesti měsících (vše p < 0,001 oproti pokračování v podávání betablokátoru) a v průběhu sledování studie. Přerušení podávání betablokátoru nezlepšilo kvalitu života pacientů.
Autoři uzavřeli, že rozdíly mezi skupinami s ohledem na hospitalizaci z kardiovaskulárních příčin a negativní vliv na hodnoty krevního tlaku spolu s absencí zlepšení kvality života nepodporují přerušení chronické léčby betablokátorem u pacientů po infarktu myokardu.
HELIOS‑B: Vutrisiran je nová naděje pro pacienty s progresivním onemocněním srdce
Ve studii HELIOS‑B vutrisiran významně snížil úmrtnost a kardiovaskulární příhody ve srovnání s placebem u pacientů s ATTR s kardiomyopatií. Lék významně snížil markery progrese onemocnění ve srovnání s placebem, přičemž bezpečnostní profil byl přijatelný.
Transthyretinová amyloidóza (ATTR) je progresivní, letální onemocnění, při kterém se nesprávně složený protein transthyretin hromadí v podobě amyloidních depozit v různých částech těla a často poškozuje srdce. Studie HELIOS‑B zkoumala, zda by nový lék fungující na principu interference RNA (RNAi), vutrisiran, mohl zlepšit klinické výsledky u pacientů s ATTR kardiomyopatií. Vutrisiran se zaměřuje na produkci transthyretinu a jeho účinky jsou velmi slibné. HELIOS‑B byla randomizovaná, dvojitě zaslepená studie u pacientů s ATTR kardiomyopatií (dědičného nebo divokého typu), u nichž byla echokardiograficky prokázána srdeční amyloidóza a potvrzeno ukládání amyloidu ATTR. Pacienti byli randomizováni v poměru 1 : 1 k vutrisiranu 25 mg nebo placebu podávanému subkutánně jednou za tři měsíce po dobu až 36 měsíců. Pokud pacient již dostával stabilizátor onemocnění, tafamidis, pokračoval v léčbě. Dva primární cílové ukazatele byly složeny z úmrtnosti ze všech příčin a recidivujících kardiovaskulárních příhod, když poslední pacient dosáhl 33. měsíce, hodnocené v celkové populaci a u pacientů užívajících vutrisiran v monoterapii (tj. u těch, kteří na začátku studie neužívali tafamidis). Sekundárními cílovými ukazateli (hodnocenými v celkové populaci a u pacientů užívajících vutrisiran v monoterapii) byla úmrtnost ze všech příčin do 42. měsíce, změna funkční kapacity (6minutový test chůzí) od výchozího stavu do 30. měsíce, kvalita života (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Overall Summary) a třída New York Heart Association (NYHA). Celkem bylo zahrnuto 655 pacientů z 87 center ve 26 zemích. Medián věku byl 76,5 roku a 92,5 procenta tvořili muži. Více než tři čtvrtiny (77,6 %) osob měly srdeční selhání třídy NYHA II a 40 procent z nich užívalo na začátku léčby tafamidis. Studie splnila primární cíle. Vutrisiran významně snížil riziko úmrtí ze všech příčin a opakovaných kardiovaskulárních příhod o 28 procent v celkové populaci (poměr rizik 0,72; 95% interval spolehlivosti 0,56–0,93; p = 0,01) a o 33 procent v populaci léčené monoterapií (HR 0,67; 95% CI 0,49–0,93; p = 0,016). V předem specifikované analýze podskupin byl složený výskyt úmrtí ze všech příčin a rekurentních kardiovaskulárních příhod snížen o více než 20 procent u pacientů na tafamidu (HR 0,79; 95% CI 0,51–1,21). Vutrisiran snížil mortalitu ze všech příčin za 42 měsíců o 36 procent v celkové populaci (HR 0,64; 95% CI 0,46–0,90; p = 0,01) a o 35 procent v populaci léčené monoterapií (HR 0,65; 95% CI 0,44–0,97; p = 0,045) oproti placebu. Ostatní sekundární cílové ukazatele týkající se funkční kapacity, zdravotního stavu a kvality života byly významně zlepšeny na vutrisiranu oproti placebu. Většina nežádoucích účinků byla u vutrisiranu mírná nebo středně závažná. Nežádoucí příhody vedoucí k přerušení studie byly podobné ve skupinách s vutrisiranem (3,1 %) i placebem (4,0 %).
Autoři uzavřeli, že u studijní populace, která byla reprezentativní vůči pacientům v reálné klinické praxi, byl vutrisiran vysoce účinný a dobře tolerovaný, s konzistentním přínosem bez ohledu na léčbu tafamidem v pozadí. Zjištění naznačují, že vutrisiran má potenciál stát se novým standardem péče. Tato studie je důležitá také proto, že jako první ukazuje přínos „gene silencers“ (genových tlumičů) u jakéhokoli typu kardiomyopatie.
Lepší výsledky s antagonisty mineralokortikoidních receptorů u různých typů srdečního selhání
Nová metaanalýza, prezentovaná v sekci Hot Lines na letošním kongresu ESC v Londýně, zkoumala účinky antagonistů mineralokortikoidních receptorů (MRA) na datech od téměř 14 000 pacientů se srdečním selháním (SS) ze čtyř studií. Ukázalo se, že MRA snížily riziko kardiovaskulárních příhod u pacientů se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí a také u pacientů s mírně sníženou nebo zachovanou ejekční frakcí. Tato zjištění naznačují, že léčbu pomocí MRA lze zvážit u všech pacientů se SS bez kontraindikace.
Existují silné důkazy pro použití MRA ke zlepšení kardiovaskulárních výsledných ukazatelů u pacientů s HFrEF, ale jejich přínos u pacientů s HFmrEF/HFpEF je méně jasný. Účinky MRA byly proto recentně zkoumány na podkladě údajů ze čtyř studií u obou typů SS. Jednalo se o předem specifikovanou metaanalýzu čtyř placebem kontrolovaných studií na úrovni jednotlivých pacientů: RALES (spironolakton) a EMPHASIS‑HF (eplerenon), do kterých byli zařazeni pacienti s HFrEF, a TOPCAT (spironolakton) a FINEARTS‑HF (finerenon), do kterých byli zařazeni pacienti s HFmrEF/HFpEF. Účinek MRA byl odhadován pro cílové ukazatele kardiovaskulárního úmrtí nebo hospitalizace pro SS, složky tohoto kompozitu, celkové hospitalizace pro SS (s kardiovaskulárním úmrtím a bez něj) a úmrtí ze všech příčin. K prozkoumání heterogenity účinku v populacích byla testována interakce mezi studiemi a léčbou. U 13 846 pacientů snížily MRA riziko kardiovaskulárního úmrtí nebo hospitalizace pro SS (poměr rizik 0,77; 95% interval spolehlivosti 0,72–0,83). Byla zjištěna významná interakce podle studií a léčby (p pro interakci = 0,0012) v důsledku větší účinnosti u HFrEF (HR 0,66; 95% CI 0,59–0,73) ve srovnání s HFmrEF/HFpEF (HR 0,87; 95% CI 0,79–0,95). Účinky byly konzistentní ve všech podskupinách ve studiích HFrEF a HFmrEF/HFpEF. Významné snížení počtu hospitalizací pro SS bylo pozorováno ve studiích s pacienty s HFrEF (HR 0,63; 95% CI 0,55–0,72) i s HFmrEF/HFpEF (HR 0,82; 95% CI 0,74–0,91). Stejný vzorec byl pozorován u celkového počtu hospitalizací pro SS s kardiovaskulárním úmrtím nebo bez něj. Kardiovaskulární úmrtí bylo sníženo ve studiích s HFrEF (HR 0,72; 95% CI 0,63–0,82), ale nikoli ve studiích HFmrEF/HFpEF (HR 0,92; 95% CI 0,80–1,05). Riziko hyperkalémie bylo u MRA ve srovnání s placebem dvojnásobné, ale výskyt závažné hyperkalémie (koncentrace kalia > 6,0 mmol/l) byl nízký (2,9 % vs. 1,4 %). Riziko hypokalémie (koncentrace kalia < 3,5 mmol/l) bylo o polovinu nižší (7 % vs. 14 %).
Tato analýza podle autorů potvrzuje přínos MRA u pacientů se srdečním selháním, a to napříč spektrem ejekčních frakcí. Zjištění naznačují, že léčbu pomocí MRA lze zvážit u všech pacientů se SS bez kontraindikace.
Antihypertenziva 3 v 1: účinnost a snášenlivost potvrdily dvě studie
Jediná tableta obsahující nízké dávky tří různých antihypertenziv vedla k významnému a rychlému snížení krevního tlaku (TK) ve srovnání s duální léčbou nebo placebem, přičemž přibližně 70 procent pacientů s hypertenzí dosáhlo kontroly TK. Trojkombinace měla dobrou snášenlivost a nevedla ke zvýšenému vysazování léčby – nová tableta by mohla pomoci zvrátit terapeutickou inercii.
V celosvětovém měřítku nedosahuje většina osob léčených pro vysoký krevní tlak adekvátní kontroly, a to především z důvodu pokračujícího užívání málo účinných režimů včetně monoterapie. Kombinace jednotlivých tablet různých léků v nízkých dávkách jsou příslibem pro zlepšení účinnosti léčby hypertenze díky aditivním efektům, rychlému nástupu účinku a nízkému riziku nežádoucích účinků. Vědci z George Institute for Global Health, University of New South Wales, Austrálie, vyvinuli trojkombinaci jedné tablety s názvem GMRx2 a testovali ji v placebem kontrolované studii, aby posoudili přípravek jako celek, a dále ve studii oproti třem různým duálním terapiím, aby posoudili každou složku zvlášť. GMRx2 obsahuje telmisartan, amlodipin a indapamid ve třech silách: čtvrtinové dávky (10 mg, 1,25 mg a 0,625 mg), poloviční dávky (20 mg, 2,5 mg a 1,25 mg) nebo standardní dávky (40 mg, 5 mg a 2,5 mg). Výsledky obou studií byly prezentovány v sekci Hot Lines na letošním kongresu ESC v Londýně.
Mezinárodní, placebem kontrolovaná a dvojitě zaslepená studie zkoumala GMRx2 ve čtvrtinových a polovičních dávkách. Do studie bylo zařazeno 295 dospělých s hypertenzí, kteří dostávali 0–1 lék na snížení TK. Po dvoutýdenním podávání placeba, během něhož byla vysazena jakákoli medikace snižující krevní tlak, byli pacienti s doma naměřeným systolickým TK 130–154 mm Hg randomizováni v poměru 2 : 2 : 1 k čtvrtinové dávce GMRx2, poloviční dávce GMRx2 nebo k placebu. Primárním sledovaným parametrem účinnosti byla průměrná změna domácího systolického TK od výchozí hodnoty do 4. týdne a primárním bezpečnostním sledovaným parametrem bylo vysazení léčby z důvodu nežádoucí příhody. Průměrný TK byl po zaváděcím období 138/86 mm Hg. Ve 4. týdnu placebem korigovaný rozdíl v domácím systolickém TK činil –7,3 mm Hg (95% interval spolehlivosti –4,5 až –10,8) u GMRx2 ve čtvrtinové dávce a –8,2 mm Hg (95% CI –5,2 až –11,3) u poloviční dávky GMRx2. Klinické kontroly TK (< 140/90 mm Hg) bylo dosaženo u 37 procent účastníků s placebem a u 65 procent, resp. 70 procent účastníků ve skupinách se čtvrtinovou a poloviční dávkou přípravku GMRx2 (obě dávky p < 0,001 vs. placebo). K vysazení léčby z důvodu nežádoucích účinků došlo u 1,6 procenta účastníků ve skupině s placebem a u 0 procent, resp. 5,1 procenta účastníků ve skupinách se čtvrtinovou a poloviční dávkou přípravku GMRx2.
Druhá, aktivně kontrolovaná a dvojitě zaslepená studie zkoumala GMRx2 oproti dvojkombinaci látek, které GMRx2 obsahuje. Účastníci studie pocházeli z Austrálie, České republiky, Nového Zélandu, Polska, Srí Lanky, Velké Británie a USA. Do studie bylo zařazeno 1 385 dospělých s hypertenzí, kteří dostávali 0–3 léčivé přípravky snižující krevní tlak, se systolickým TK 140–179 mm Hg (při užívání 0 léků) až 110–150 mm Hg (při užívání 3 léků). Během čtyřtýdenního aktivního období byla stávající medikace změněna na poloviční dávku GMRx2. Účastníci pak byli randomizováni v poměru 2 : 1 : 1 : 1 k pokračujícímu podávání poloviční dávky GMRx2 nebo ke každé možné duální kombinaci v polovičních dávkách (telmisartan 20 mg/amlodipin 2,5 mg, telmisartan 20 mg/indapamid 1,25 mg, amlodipin 2,5 mg/indapamid 1,25 mg). V šestém týdnu léčby byly dávky ve všech skupinách zdvojnásobeny, pokud nebyla klinická kontraindikace. Primárním sledovaným parametrem účinnosti byla průměrná změna domácího systolického TK od výchozí hodnoty do 12. týdne. Průměrný klinický TK byl 142/85 mm Hg při screeningu a 133/81 mm Hg po zaváděcí fázi. Za 12 týdnů léčby se domácí TK snížil více než v každé ze skupin s duální terapií. Podíl účastníků s klinickým tlakem < 140/90 mm Hg ve 12. týdnu byl 74 procent u GMRx2, 61 procent u telmisartanu + indapamidu, 61 procent u telmisartanu + amlodipinu a 53 procent u amlodipinu + indapamidu (při srovnání s GMRx2 vše p ≤ 0,0001). K vysazení léčby z důvodu nežádoucích účinků došlo u 2,0 procenta účastníků studie GMRx2 a u 1,4 procenta, 1,1 procenta a 1,4 procenta účastníků indapamidové skupiny.
Autoři shrnuli, že GMRx2 rychle snižoval TK u mírné až středně těžké hypertenze a účinněji než duální léčba u široké populace hypertoniků, a to bez obav o bezpečnost. Dostupnost tablety 3 v 1 by mohla pomoci snížit současnou terapeutickou inercii a pomoci pacientům rychle dosáhnout kontroly TK v malém počtu kroků, což by mohlo mít přínos pro lepší adherenci.
FINEARTS‑HF: Finerenon zlepšuje výsledky u běžného typu srdečního selhání
Možnosti léčby velké populace pacientů se srdečním selháním (SS) a mírně sníženou nebo zachovanou ejekční frakcí (HFmrEF/HFpEF) jsou omezené. Ve studii FINEARTS‑HF, prezentované v sekci Hot Lines na letošním kongresu ESC v Londýně, snížil finerenon výskyt KV příhod a kardiovaskulárních úmrtí u pacientů s HFmrEF/HFpEF.
Inhibitory sodíko‑glukózového kotransportéru 2 (SGLT‑2) jsou jedinou léčbou HFmrEF/HFpEF s důrazným doporučením v guidelines (McDonagh et al., Eur J Heart Fail 2024) a u této početné populace pacientů zůstává vysoká a dosud neuspokojená potřeba další léčby, která by zlepšila jejich morbiditu a mortalitu. Steroidní antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA) mají prokázaný přínos u SS se sníženou ejekční frakcí (HFrEF), ale jejich účinnost u HFmrEF/HFpEF nebyla jednoznačně prokázána. Ve studii FINEARTS‑HF autoři zkoumali nesteroidní MRA, finerenon, u pacientů s HFmrEF/HFpEF a pozorovali významný pozitivní dopad terapie na jejich výsledky.
FINEARTS‑HF byla dvojitě zaslepená, randomizovaná studie u pacientů se SS ve funkční třídě NYHA II–IV a s ejekční frakcí levé komory (EF LK) 40 % nebo vyšší. Mezi další kritéria pro zařazení patřil věk 40 let a více, zvýšená koncentrace natriuretických peptidů a známky strukturálního srdečního onemocnění. Pro studii způsobilí pacienti byli náhodně zařazeni (1 : 1) k finerenonu (až 40 mg jednou denně v závislosti na výchozí odhadované glomerulární filtraci [eGFR]) nebo placebu. Složený primární cílový ukazatel studie zahrnoval celkový počet (prvního a opakovaného) zhoršení SS a kardiovaskulární úmrtí. Sekundární cílové ukazatele zahrnovaly úmrtnost ze všech příčin a složený výsledný ukazatel týkající se ledvin (trvalý pokles eGFR o 50 % nebo více, trvalý pokles eGFR na méně než 15 ml/min/1,73 m2 nebo zahájení chronické dialýzy nebo transplantace ledviny). Celkem bylo randomizováno 6 001 pacientů z více než 650 pracovišť v 37 zemích. Průměrný věk nemocných byl 72 let a 46 procent tvořily ženy. Průměrná hodnota EF LK byla 53 %, většina měla třídu NYHA II (69 %) a 20 procent pacientů bylo zařazeno v průběhu zhoršení příhody SS nebo do sedmi dnů po zhoršení.
Během mediánu 32 měsíců finerenon významně snížil primární cílový ukazatel, a to o 1 083 příhod ve skupině s finerenonem a o 1 283 příhod ve skupině s placebem (RR 0,84; 95% interval spolehlivosti 0,74–0,95; p = 0,007). Významné snížení celkového počtu zhoršení příhod SS bylo pozorováno u finerenonu ve srovnání s placebem (842 vs. 1 024 příhod; poměr četnosti 0,82; 95% CI 0,71–0,94; p = 0,006). Kardiovaskulární úmrtí bylo v rameni s finerenonem nesignifikantně sníženo (8,1 % a 8,7 %; poměr rizik 0,93; 95% CI 0,78–1,11). Výskyt primárního cílového ukazatele byly konzistentní ve všech předem specifikovaných podskupinách, včetně podskupin založených na ejekční frakci nebo výchozím užívání inhibitorů SGLT‑2. Ve skupinách s finerenonem a placebem nebyl rozdíl v úmrtnosti ze všech příčin (16,4 %, resp. 17,4 %; HR 0,93; 95% CI 0,83–1,06) ani ve složeném výsledném parametru pro ledviny (2,5 %, resp. 1,8 %; HR 1,33; 95% CI 0,94–1,89). Závažné nežádoucí příhody byly v obou skupinách podobné (finerenon 38,7 %; placebo 40,5 %). Finerenon zvýšil riziko hyperkalémie hlášené zkoušejícím (9,7 % vs. 4,2 %), ale snížil riziko hypokalémie (4,4 % vs. 9,7 %).
Studie FINEARTS‑HF poskytuje první jednoznačný důkaz, že terapie MRA je u pacientů s HFmrEF/HFpEF prospěšná. Jak známo, pro HFrEF existují čtyři pilíře doporučené medikamentózní léčby, ale jako možnost léčby HFmrEF/HFpEF jsou dosud k dispozici jen inhibitory SGLT‑2. Vzhledem k tomu, že finerenon byl úspěšný u pacientů, kteří již dostávali inhibitor SGLT‑2, zdá se, že finerenon by mohl být novým druhým pilířem léčby HFmrEF/HFpEF.
EPIC‑CAD: Edoxaban vs. edoxaban s protidestičkovou léčbou u pacientů s fibrilací síní a stabilní ICHS
Ve studii EPIC‑CAD, představené na letošním výročním sjezdu ESC v Londýně, byla monoterapie edoxabanem spojena s lepším čistým klinickým přínosem než edoxaban podávaný současně s protidestičkovým lékem, pokud byl podáván jako dlouhodobá antitrombotická léčba u pacientů s vysoce rizikovou fibrilací síní a stabilní ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Příznivý klinický přínos pozorovaný u monoterapie edoxabanem byl způsoben nižším výskytem krvácivých příhod bez zvýšení počtu ischemických příhod.
Studie EPIC‑CAD byla současně publikována v časopise New England Journal of Medicine. Dosud chyběly důkazy o nejlepší udržovací antitrombotické strategii u pacientů s vysoce rizikovou fibrilací síní a stabilní ICHS (angl. CAD), zejména proto, že dlouhodobá duální léčba perorálním antikoagulanciem a protidestičkovým lékem může zvyšovat riziko krvácení. Ve studii EPIC‑CAD se podařilo prokázat, že monoterapie edoxabanem vedla během 12 měsíců po randomizaci k menšímu počtu čistých nežádoucích klinických příhod ve srovnání s duální antitrombotickou léčbou, k menšímu počtu klinicky významných krvácení a nedošlo k nárůstu závažných ischemických příhod.
Studie EPIC‑CAD byla otevřená, komisí maskovaná randomizovaná studie. Vhodní pacienti měli fibrilaci síní s vysokým rizikem (skóre CHA2DS2‑VASc ≥ 2) a stabilní ICHS (pokud předcházela revaskularizace: po ≥ 12 měsících u akutního koronárního syndromu a po ≥ 6 měsících u chronické anginy pectoris). Pacienti byli náhodně zařazeni v poměru 1 : 1 buď k monoterapii standardní dávkou edoxabanu (60 mg jednou denně nebo 30 mg jednou denně s kritérii pro snížení dávky), nebo k duální antitrombotické léčbě standardní dávkou edoxabanu s jedním protidestičkovým přípravkem (buď ASA, nebo klopidogrelem). Složený primární cílový ukazatel představovaly úmrtí z jakékoli příčiny, cévní mozková příhoda, systémová embolie, infarkt myokardu, neplánovaná revaskularizace a závažné nebo klinicky relevantní nezávažné krvácení po jednom roce od randomizace. Klíčové sekundární cílové ukazatele zahrnovaly jednotlivé složky primárního cílového ukazatele, složený ukazatel závažných ischemických příhod (úmrtí, infarkt myokardu, ischemická cévní mozková příhoda a systémová embolie) a složený ukazatel závažného a klinicky relevantního nezávažného krvácení. Celkem bylo randomizováno 1 040 pacientů z 18 velkých kardiologických center v Jižní Koreji. Průměrný věk byl 72 let a 23 procent tvořily ženy. Průměrné skóre CHA2DS2‑VASc bylo 4,3. Průměrné skóre HAS‑BLED bylo 2,1, což znamená střední riziko krvácení. Dvě třetiny pacientů podstoupily předchozí revaskularizaci (66 %) a medián doby od poslední revaskularizace byl 53 měsíců. Pacienti ve skupině s duální antitrombotickou léčbou častěji dostávali ASA (62 %) než klopidogrel (38 %). Během 12 měsíců po randomizaci monoterapie edoxabanem významně snížila riziko primárního cílového ukazatele o 56 procent ve srovnání s duální antitrombotickou léčbou (6,8 % vs. 16,2 %; poměr rizik 0,44; 95% interval spolehlivosti 0,30–0,65; p < 0,001). Tento rozdíl byl způsoben především 66% snížením rizika závažného krvácení nebo klinicky relevantního nezávažného krvácení při monoterapii edoxabanem oproti duální antitrombotické léčbě (4,7 % a 14,2 %; HR 0,34; 95% CI 0,22–0,53). Míra závažných ischemických příhod byla 1,6 procenta ve skupině s monoterapií edoxabanem a 1,8 procenta ve skupině s duální antitrombotickou léčbou (HR 1,23; 95% CI 0,48–3,10). Ve výskytu úmrtí ze všech příčin nebyl ve skupinách s monoterapií edoxabanem a s duální antitrombotickou léčbou žádný rozdíl (0,6 %, resp. 0,7 %; HR 1,29; 95% CI 0,29–5,76).
Podle autorů jsou výsledky EPIC‑CAD podobné výsledkům studie AFIRE u pacientů s fibrilací síní a stabilní ICHS, která ukázala, že monoterapie rivaroxabanem je z hlediska účinnosti non‑inferiorní oproti duální terapii a superiorní z hlediska bezpečnosti (N Engl J Med 2019). Ve studii EPIC‑CAD byl použit celosvětově schválený dávkovací režim a studie poskytuje další nové důkazy o vhodné antitrombotické strategii s edoxabanem ve standardní dávce, která je vodítkem pro léčbu pacientů s fibrilací síní a stabilní ICHS.
