Virtuální pacient pomáhá s náročnou komunikací

Sdělit pacientovi po autohavárii, že jeho manželka nehodu nepřežila, je jednou z nácvikových situací tréninku náročné komunikace založeného na propojení virtuální reality a umělé inteligence. Jde o trénink obtížné komunikace pro potřeby ve zdravotnictví, který vyvinul tým českých expertů.

Díky intenzivnímu rozvoji konverzační umělé inteligence (AI), jako je ChatGPT apod., se začali odborníci zamýšlet i nad jejich potenciálním využitím v oblasti medicíny. V Česku tak vznikl ojedinělý projekt propojující AI s virtuální realitou (VR) cílící na praktický trénink náročné komunikace ve zdravotnictví. Ve světě sice existuje několik podobných projektů, avšak ty jsou obecněji zaměřeny. Např. firma Bodyswaps z Velké Británie se kromě medicíny zaměřuje obecně na trénink soft skills, včetně například pracovního pohovoru či jednání  se zákazníky.

Proč je efektivní komunikace ve zdravotnictví tak důležitá, vysvětlují i zahraniční data, podle nichž se přes 60 procent stížností ve zdravotnických zařízeních týká právě nevhodné komunikace ze strany personálu. V 67 procentech návštěv u lékaře, při kterých jsou pacienti vyzváni k vylíčení svých obtíží, jsou lékařem přerušeni již po 11 vteřinách. Syndrom vyhoření u lékařů souvisí v 59 procentech se stresem při plnění jejich povinností, zvláště v emočně vypjatých situacích, jako je například sdělování infaustní prognózy.

Přestože podle spoluzakladatele start-upu ComGuide Ing. Jana Hrdličky se emočně náročná komunikace odehrává v celé řadě odvětví, projekt se jeho tvůrci rozhodli směrovat pouze na oblast medicíny. „Je to naše mise, chceme změnit zdravotnictví tím, že zásadně zlepšíme kvalitu a dostupnost tréninku komunikace. Vidíme – a spousta lidí nám to potvrzuje –, že emočně náročná komunikace je všude kolem nás. A když ji člověk zvládá a uvědomí si, že se jedná o emočně náročnou komunikaci, dokáže použít techniky, které fungují, a to nejen ve zdravotnictví,“ popisuje.

VR headset s možností použití téměř v jakémkoli prostředí nabízí excelentní příležitost pro opakované procvičování, a to bez nutnosti zapojení herců. Trénink klade důraz na sebezkušenost zdravotníka při práci s pacientem v silných emocích a obsahuje strukturovaný soubor informací založených na evidence based postupech. Poprvé byl úspěšně otestován v minulém roce na 2. LF UK v Praze a na LF Ostravské univerzity.

Za první půlrok od jeho zavedení do praxe prošlo od ledna do června 2024 VR tréninkem komunikace kolem 800 zdravotníků a zájemců stále přibývá. Workshopem vedeným proškolenými lektory procházejí lékaři, zdravotní sestry a případně jiní nelékařští pracovníci nemocnic. Aktuálně probíhají VR tréninky v deseti nemocnicích, z nichž třetinu tvoří fakultní nemocnice, dvě třetiny regionální zařízení v rámci celé republiky, např. nemocnice v Liberci, Plzni, Českých Budějovicích, Havířově nebo Šumperku. V průběhu jednoho dne mohou proběhnout čtyři 90minutové workshopy, což znamená 40 proškolených zdravotníků denně. Právě možnost zasáhnout velkou část personálu, aniž by se museli zdravotníci přesouvat na kurs mimo nemocnici, je častým přáním managementu zdravotnických zařízení.

Kromě nemocnic je aktuálně VR aplikace ComGuide zkušebně využívána i na několika českých a zahraničních lékařských fakultách. I když tvůrci tréninku jednají s několika subjekty o zavedení do výuky, jsou ještě daleko od toho, než bude moci být reálně a pravidelně využíván. Jan Hrdlička k tomu dodává: „Zavést virtuální realitu do výuky není vůbec jednoduché, protože do určité míry narušuje zaběhlý způsob výuky předmětu komunikace na univerzitách, který dosud probíhal v podobě přednášek nebo formou praktického nácviku s využitím hraní modelových situací, tzv. role playing, kde si studenti zkoušejí komunikaci mezi sebou nebo s tzv. standardizovanými pacienty, čili specificky vyškolenými herci.”

Program letos nově míří i mimo nemocnice a fakulty, konkrétně k praktickým lékařům. Zakladatelé projektu usilují o založení centra celoživotního vzdělávání náročné komunikace v medicíně a aktuálně probíhá jednání s 2. LF UK v Praze o vzniku tréninkového centra s potřebnou technologií, kam by mohli dojíždět praktičtí lékaři z celé ČR. Jednotlivé moduly VR tréninku budou obsahovat scénáře z klinické praxe praktických lékařů čili vhodné pro trénink komunikace pro zdravotníky v primární péči. Jedním z případů sdělení závažné zprávy v ordinaci praktického lékaře je situace, kdy praktik nevydá povolení k řízení automobilu.

Virtuálních workshopů se účastní hlavně sestry

Trénink stojí na propojení VR a AI, kdy je virtuální pacient ovládán umělou inteligencí a díky tomu reaguje na to, co zdravotník říká. VR workshopy v nemocnicích probíhají za spolupráce s technikem a lektorem ComGuide. Účastníci, častěji sestry, kterých na kursy chodí mnohem více, si před nasazením VR headsetu zvolí jednu z dvou možných situací: zda chtějí sdělovat úmrtí, nebo odložení kolonoskopického vyšetření.

Z hlediska komunikace představují oba scénáře situaci, kdy je sdělována závažná zpráva. Podobně může pro nácvik komunikace fungovat například sdělení informace, že pacient bude propuštěn až o den později, nebo informace o tom, že bude na vyšetření ještě delší dobu čekat. Smyslem nejrůznějších scénářů je poukázat na to, že sdělení závažné zprávy a zvládnutí pacienta v silných emocích má své univerzální zásady, které se dají použít v každé takové situaci obdobným způsobem. Navíc, někteří pacienti mohou být po sdělení informace o odkladu vyšetření obrovsky rozčarováni, a tudíž se jedná o typickou závažnou zprávu. Takové zprávy sdělují zdravotní sestry každý den. „Často od sester slyšíme, že závažné zprávy nesdělují, protože u nich nikdo neumírá nebo protože diagnózu sdělují doktoři. Závažná zpráva ale je to, co je závažné pro pacienta a co jemu mění výhled na budoucnost, nikoli to, co si já jako zdravotník myslím, že je závažné,“ vysvětluje Ing. Hrdlička.

V průběhu VR tréninku musí zdravotník sdělit závažnou zprávu a následně se „poprat“ s emocemi pacienta, ale i svými, což je jedním z největších benefitů tohoto programu. Emoce na straně zdravotníka, který komunikuje s emočně nestabilním pacientem, jsou přítomny téměř vždy a bývají velmi silné. Po ukončení lekce a sejmutí VR headsetu je čas na krátké vydechnutí a zklidnění. Účastník má za sebou první ze tří fází VR tréninku, tato první byla bez jakéhokoli odborného poučení, prostě ve stylu „hozen do vody, ať plave“. Poté následuje druhá fáze tréninku, tentokrát s virtuálním průvodcem, což je emočně mnohem méně náročné. Ten rozhovor po každé větě zastaví a vysvětlí, co je a co není rozumné dělat, navrhne vhodné formulace, které zdravotník zopakuje virtuálnímu pacientovi. Po brífinku od virtuálního lektora přichází třetí, poslední fáze: opakuje se situace s pacientem, tentokrát bez lektora, zdravotník sděluje závažnou zprávu virtuálnímu pacientovi sám a snaží se adekvátně reagovat na jeho silné emoce,  tentokrát již s novými a natrénovanými zkušenostmi. Toto opakování bývá méně nepříjemné, zdravotník už získal představu o tom, jaké obraty použít a kterých formulací se vyvarovat. Po ukončení VR simulace následuje cca zbylých 30 minut reflexe účastníků s lektorem. Lektoři ComGuide jsou zdravotní sestry nebo lékaři, kteří se specializují na komunikaci v medicíně a její výuce se věnují i v jiných kursech nebo na lékařských fakultách. Reflexe probíhá v podobě facilitované diskuse, a to v bezpečném prostředí. Zdravotníci se dotazují na vše, co je zajímá. K častým otázkám například patří, kdy a jak se případně pacienta dotýkat (častá otázka sester), jak moc je důležitá nonverbální komunikace a tón hlasu atd.

Cílem je změnit přístup a pochopení zdravotníků

Po tomto prvním modulu by již letos v říjnu měly navázat tři další moduly a nové budou postupně přibývat. Cílem prvního modulu je změnit přístup a pochopení náročné komunikace zdravotníků, kteří by na základě VR tréninku měli pochopit:

• Náročná komunikace je dovednost, která je jednou z klíčových kompetencí zdravotníků, a její náležité využití v klinické praxi patří mezi zásadní odborné znalosti a dovednosti. To si řada zdravotníků v ČR nemyslí a komunikaci podceňuje. Zvládání náročné komunikace zásadně také pomůže zdravotníkovi v jeho práci.
• Existují celosvětově používané protokoly, kterých je vhodné se držet. Podobně jako existují protokoly pro převaz rány nebo zavedení katetru. Náročná komunikace je standardní medicínská intervence a jako k takové se k ní má přistupovat.
• Náročná komunikace je naučitelná dovednost. Každý se může naučit komunikovat dobře, nebo alespoň lépe.
• Praxe a empatie nestačí. Intuice může spíš svést na scestí. Je potřeba znát a osvojit si správné komunikační postupy, a to v podobě specifického vzdělání v komunikaci. VR workshop ComGuide je jednou z takových příležitostí.

„Například ve chvíli, kdy je pacient v emocích a zahrne zdravotníka otázkami typu: a to už nejde nic jiného dělat, to se nevyléčím, co se mnou teď bude, jaký je další postup, co moje žena, mám to teď říct dětem… To jsou otázky, na které se, obzvláště když jich je tolik, neodpovídá, protože jsou projevem emocí. Intuice zdravotníka, který je empatický a je mu líto, že pacientovi právě sdělil, že zemře, je co nejvíce mu pomoci, což znamená na vše co nejlépe odpovědět. To je špatně, protože v tu chvíli je pacient v emocích a nic z informací si nepamatuje,“ říká Ing. Hrdlička s tím, že správně je v tu chvíli mlčet, což nebývá vůbec snadné, nebo používat empatické obraty.

Komunikace by neměla být jen doménou paliativy

V Česku, stejně jako jinde ve světě, učí náročnou komunikaci zejména lékaři a sestry paliativní medicíny, kteří se se silnými emocemi velmi často ve své praxi potkávají. Není to ale pravidlem, některé odbornosti učí komunikaci, která se týká konkrétně jejich oboru. Ze spolupráce s paliativními sestrami a lékaři vychází i společnost ComGuide, pro kterou byl hlavně zpočátku vstup do nemocnic navázán právě na paliativní medicínu a spolupráci např. s MUDr. Lucií Hrdličkovou, doc. Kateřinou Rusinovou nebo PhDr. Martinem Loučkou.

Aktuálně jak tvůrci, tak lektoři šíří informace o kursu přes kontakty na svých domovských pracovištích a povědomí o této možnosti virtuálního vzdělávání se šíří i od těch, kteří již VR tréninkem prošli. Zároveň společnost vzdělává další lektory, aby byla připravena na rostoucí poptávku. S novými moduly a lekcemi, které připravují, věří, že zájemců o účast na VR workshopech ještě přibude. Snahou zakladatelů programu je expandovat do zahraničí, na což je zaměřen již probíhající evropský projekt VR-TALKS, pro který se program pro trénink náročné komunikace v medicíně připravuje i v jiných jazycích.

Základní postup při sdělování špatné zprávy, který by měl již dnes znát každý zdravotník, je založen na:

1. zjištění, co pacient o svém stavu ví,
2. varovném výstřelu – přípravě na závažnou zprávu, např. „Nemám pro vás bohužel dobrou zprávu“,
3. palcovém titulku – jasném oznámení zprávy v podobě jedné krátké srozumitelné věty, např. „Vaše žena bohužel na následky zranění zemřela“,
4. tichu a dalších technikách vhodných jako reakce na pacientovy emoce. Ty se mohou projevovat pláčem, vztekem, bezradností, kdy je důležité nechat pacienta, aby dal svým emocím průchod, a být potichu, případně volit empatické věty typu „Moc mě to mrzí. Je mi líto, že pro vás nemám lepší zprávu.“,
5. zklidnění a další konverzaci.

Trénink ve virtuální realitě je založen čistě na verbální komunikaci. Intonace a mimoverbální komunikace zde v této fázi roli nehrají. Podle prof. Claudie Bauseweinové, přednostky Kliniky paliativní medicíny Univerzitní nemocnice v Mnichově a šéfky odborné paliativní společnosti v Německu, která je i členkou evropského konsorcia projektu VR-TALKS, který ComGuide vede, jsou slova nebo naopak ticho tím základním. „Když nevíte, kdy máte být zticha a kdy neodpovídat, tón hlasu nepomůže, stejně jako ani nonverbální komunikace. Proto se soustředíme na základ, tedy slova a ticho, na zvládání svých emocí, zvládnout emoce pacienta, případně příbuzného nebo kolegy. Na další úrovni si člověk hledá svá vlastní slova, aby mohl být při komunikaci s pacientem pokud možno autentický,“ říká Ing. Hrdlička s tím, že další lekce budou směřovat více do hloubky, pokud jde o techniky, ale emoce a nonverbální komunikaci zdravotníka ještě minimálně nějakou dobu virtuální pacient schopen rozlišit nebude.