Ve VFN již ošetřili přes pět set pacientů na ECMO

Na mimotělní oběh napojili lékaři ECMO týmu ve VFN již pět stovek pacientů, kteří by bez této invazivní metody neměli šanci přežít.

„Před rokem a půl téměř nikdo nevěděl, co je ECMO, dnes to ví každý. Z pozice naší nemocnice je ECMO jedním z klíčových programů, který ve VFN funguje již od roku 2007. A úkolem ředitele VFN je pomáhat tento excelentní program rozvíjet,“ uvedl na tiskové konferenci věnované pěti stům pacientů, kteří na tomto pracovišti byli napojeni na ECMO, ředitel VFN prof. MUDr. David Feltl, Ph.D. Jak dodal, důležité z hlediska nemocnice jsou aktuálně dvě významné události. Tou první, která se podařila na přelomu roku 2020 a 2021, je skutečnost, že VFN konečně získala statut urgentního příjmu prvního, tedy nejvyššího typu, o který nemocnice dlouho usilovala. „Druhá věc, která dosud byla určitou překážkou, ale nyní jsme na dobré cestě ji překonat, je, že pravděpodobně již letos dojde k vybudování přistávací plochy pro vrtulníky v Podskalí na Vltavě. Tam by měl vzniknout téměř akční model heliportu na řece, protože prostorové podmínky nemocnice to jinak neumožňují. Je to věc, která se týká transportu urgentních a nejtěžších pacientů a která v péči o ně velmi pomůže. Kromě toho vznikne i plocha, která bude moci být využita např. pro evakuaci v případě hromadných neštěstí atd. Zároveň jsme investovali i do obnovy přístrojové techniky, aby se naše ECMO centrum mohlo i nadále rozvíjet,“ uvedl prof. Feltl.

Metoda ECMO byla v roce 2020 použita v ECMO centru ve VFN u 65 dospělých a 12 dětí. Od začátku letošního roku zde lékaři napojili na mimotělní oběh již 51 pacientů, z toho tři děti. „Oproti předchozím rokům jde o obrovský nárůst, podobný počet míváme běžně až na podzim, a ne po třech měsících. Až na výjimky se jedná o pacienty se selháním plic při onemocnění COVID‑19,“ uvedl koordinátor ECMO týmu VFN prof. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D. Jak dodává, průměrný věk pacientů na ECMO byl loni 44 let a u 31 z nich bylo příčinou onemocnění COVID‑19. Popisuje, že impulsem ke zřízení ECMO jednotky byla v roce 2006 smrt mladé pacientky, kterou se lékařům přes veškerou snahu nepodařilo zachránit. Inspirací byly USA, kde tuto metodu využívali rutinně již od sedmdesátých let.

Unikátní ECMO pracoviště ve VFN

Pacienti, u nichž je indikována ECMO, mají bez této intervence vysoké riziko úmrtí. Jejich srdce nebo plíce, ale často obojí, nejsou schopné plnit svou funkci a nereagují na konvenční léčbu. Díky vysoce invazivní ECMO metodě tak lze nahradit činnost jak srdce, tak plic do doby, než tyto orgány svou funkci obnoví, nebo dokud se nepřistoupí k jinému léčebnému řešení. „Funkce plic se dá do určité míry nahradit umělou plicní ventilací. Když však začne selhávat nebo když víme, že používáme parametry plicní ventilace, které plíce poškozují, je nezbytné tuto metodu nahradit mimotělní podporou. Stejný postup platí i v případě oběhového selhání, které již nelze ovlivnit léky,“ vysvětlil prof. Bělohlávek s tím, že pacientům jsou zavedeny speciální kanyly do velkých cév, jejich krev je mimotělně okysličena a navrácena zpět do organismu.

Vzestup využívání ECMO byl celosvětově zaznamenán v letech 2009/2010 a 2012/2013 s epidemiemi chřipky H1N1, kdy i ve VFN měli okolo 30 pacientů ročně. Dále pak po zveřejnění výsledků studie IABP‑2, která ukázala, že některé dosud používané metody na podporu srdce nefungují, došlo k extrémnímu celosvětovému nárůstu pacientů i center, která tuto metodu poskytují. Zatímco v roce 1990 fungovalo ve světě 83 ECMO center, která poskytla tehdy pomoc 1 644 pacientům, v roce 2019, kdy ECMO provozovalo již 430 center, byla tato metoda využita pro záchranu života téměř 13 000 nemocných.

Jak zároveň připomněl prof. Bělohlávek, aktivity pražského ECMO týmu zdaleka nespočívají jen v samotné nemocniční péči, ale členové týmu spolupracují na klinických výzkumech (studie OHCA a ECMO‑CS), na experimentálním výzkumu ve spolupráci s FÚ 1. LF UK, na publikační a edukační činnosti, jsou samozřejmě i členy mezinárodních společností a aktivit (EuroELSO a ELSO) a iniciovali i založení pacientské organizace pacientů po ECMO. .

ECMO ale lékaři využívají nejen u těžkého selhání plic, ale také u pacientů se zástavou srdce, u operací srdce nebo jako překlenutí k dlouhodobější náhradě srdce či k srdeční nebo plicní transplantaci. Nejčastějším důvodem je snaha touto invazivní technikou získat čas potřebný pro uzdravení postiženého orgánu. Úspěšnost metody závisí na věku nemocného, na přidružených chorobách, základní diagnóze i případných komplikacích. Pohybuje se u dospělých pacientů kolem 50 procent.

„V rámci programu ECMO jsme ošetřili k 18. 3. 2021 pětistého pacienta. Průměrný věk pacientů je 45 let, v 63 procentech se jedná o muže. Úspěšně se nám daří odpojit 63 procent pacientů, hospitalizační mortalita je 44 procent. Je třeba ale připomenout, že se jedná o populaci pacientů, kteří by bez ECMO neměli šanci na přežití,“ zdůrazňuje prof. Bělohlávek s tím, že již transportovali celkem 161 pacientů a transporty organizují od roku 2010.

Rozdělení ECMO 500 pacientů podle indikace:

• 47 % těžké respirační selhání (ARDS),
• 26 % kardiogenní šok, selhání srdce,
• 15 % srdeční zástava,
• 8 % selhání pravé komory, kardiogenní šok,
• 3 % vysoce rizikové PCI,
• 1 % jiné.

Jedná se o týmovou spolupráci, kdy se ve VFN na péči podílejí zejména čtyři kliniky:

• 49 % KARIM,
• 20 % kardiologické jednotky,
• 15 % kardiochirurgie,
• 16 % dětská kardiochirurgie.

ECMO a COVID‑19

První implantace ECMO u pacienta s COVID‑19 se uskutečnila 15. 3. 2020. K 8. dubnu 2021 ošetřili na pracovišti ve VFN s pomocí ECMO od té doby již 86 covidových pacientů, přičemž průměrná doba mimotělního oběhu je 15 dnů, což je podstatně déle než u běžných pacientů. Průměrný věk těchto pacientů je 54 let a 60 procent nemocných se podaří odpojit, 20 procent jich zemře a 20 procent je odpojeno, protože nemají šanci na přežití. Aktuálně je na mimotělní oběh připojeno osm pacientů. Kohortu těchto pacientů tvoří ze 70 procent muži, 63 procent pacientů je obézních, s BMI 33 a průměrnou váhou 102 kg. „Letos lze očekávat enormní čísla, jen za první tři měsíce roku 2021 jsme ošetřili 54 ECMO pacientů, z nichž 51 bylo s COVID‑19, a provedli jsme 27 transportů z jiných nemocnic,“ popisuje aktuální situaci doc. MUDr. Martin Balík, Ph.D., vedoucí lékař intenzivní péče Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN.

VFN jako jediné české pracoviště poskytuje mimotělní podporu pacientům všech věkových kategorií, a to včetně dětí a novorozenců s hmotností vyšší než 2 500 gramů. Tuto péči poskytují od roku 2010. V roce 2020 pomáhal dětský ECMO tým VFN sedmi dětem, letos zatím třem. Standardní náplní práce lékařů jsou i transporty pacientů z jiných nemocnic. Například transportní tým pro novorozence představuje minimálně sedm expertů. Lékaři ECMO týmu VFN pomohli desítkám nemocnic z celé České republiky a pomáhali i nemocnicím na Slovensku.

Jak lékaři připomínají, ECMO využívají ve dvou hlavních indikacích, u pacientů bez reakce na standardní léčbu, kdy selhává výkon srdce, nebo u pacientů s nedýchají plící, která se podle jejich přirovnání spíše podobá játrům. „Napojením na ECMO pomáháme pacientovi překlenout kritické období. ECMO sama o sobě neléčí, ale překlene to nejhorší období. Přežití u pacientů s COVID‑19 je okolo 55 procent. Jedná se o velmi náročnou kohortu pacientů s vysokou mortalitou, která vyžaduje speciální péči, jež by měla být poskytována v centrech, která mají s touto prací zkušenosti,“ uvedl doc. Balík.

Bakteriální superinfekce zabíjí více než mutace koronaviru

Dosud se ve VFN léčilo v intenzivní a intermediární péči přes tisíc pacientů s COVID‑19. Do minulého týdne evidovali 201 těžkých případů ARDS, 76 ECMO. Medián délky pobytu na lůžkách intenzivní péče činil 12 dní (6–18) a průměrný věk všech covidových pacientů byl 59 let.

„I přes veškerou péči nám ale třetina pacientů na intenzivní péči zemře. Jestliže to ještě do loňska byla jedna čtvrtina, dnes jsme na jedné třetině, což nás znepokojuje. Hlavním důvodem jsou bakteriální superinfekce, k nimž se dostáváme především proto, že přebíráme hodně pacientů z jiných nemocnic a s nimi na pracoviště přijímáme neuvěřitelnou mikrobní flóru. Dalším typickým rysem těchto pacientů je obezita, u pacientů s COVID‑19 na intenzivní péči obezita skutečně převažuje,“ vysvětluje doc. Balík. Podle britského registru má více než třetina pacientů s COVID‑19 obezitu s BMI 30 a více. „Když se podíváme na naše pacienty, vidíme, že těch s BMI přes 30 je cca 65 procent. To nám situaci také ztěžuje,“ vysvětluje.

Navíc, jak dodává, 98 ze 201 pacientů s těžkým ARDS bylo přijato z jiných nemocnic, 59 z nich na ECMO, z toho bylo 44 urgentních ECMO výjezdů pro pacienty s COVID‑19. „Pokud je nemocný schopen převozu s podporou umělé plicní ventilace a lékovou podporou oběhu, je vhodné ho přeložit k nám. Ale pokud je stav kritický a transport by pacienta ohrožoval, vyjíždí náš tým za ním. Připojíme ho k ECMO a při mimotělní podpoře ho převezeme do naší nemocnice. Letos už máme za sebou sedmadvacet transportů. Za celý loňský rok jich bylo jen o jeden víc,“ říká doc. Balík. To vše se podle něho podílí na skutečnosti, že se mortalita i oproti loňsku mírně zvyšuje. „To vše trochu zamíchá bakteriální flórou. Nejsou to mutace koronaviru, ale jsou to podle naší zkušenosti doprovodné bakteriální infekce, které jsou hlavní příčnou o něco vyšší mortality,“ dodává.

V případě potřeby využívají lékaři k převozům i vrtulníky Armády ČR, a to na základě memoranda mezi MZ a MO ČR o pomoci při transportech nemocných vyžadujících ECMO podporu. Často je totiž potřeba dopravit k pacientovi i pět odborníků a nezanedbatelné množství techniky a přístrojů, vojenské vrtulníky jsou pro tyto účely vhodnější. U pacientů, kterým selhává srdce, se jedná o desítky minut a v některých případech jde pouze o minuty. Pacienti, kteří jsou resuscitováni přes 45 minut, mají šance na přežití maximálně 25 procent, spíše méně.

Metoda ECMO je známá již několik desítek let. První napojení pacienta se uskutečnilo ve Spojených státech amerických v roce 1971. Podle údajů ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) v Evropě v současnosti funguje jedno ECMO centrum na méně než pět milionů obyvatel. Jejich počet v průběhu let pomalu narůstal, nyní lze očekávat další strmější nárůst. V České republice nabízí mimotělní podporu 14 pracovišť. Předností ECMO centra ve VFN je jeho multioborové složení, kde mají své místo lékaři z oborů intenzivní medicíny, kardiologie, kardiochirurgie a dětské intenzivní medicíny. Centrum nabízí superkonziliární péči pro nemocné z celé České republiky a je schopno poskytnout ECMO podporu celkem až deseti pacientům najednou. Zároveň klade vysoké nároky na zdravotníky. „Péče o tyto nemocné je extrémně náročná a rád bych zdůraznil, že se jedná o týmovou práci řady odborníků. Složení týmu se liší podle indikace a typu zavedení ECMO. Například úloha chirurga je zásadní při zavádění centrálního a dětského ECMO a dále při indikaci, kde indikující mají rovnocenný hlas a rozhodují v týmu. Chtěl bych proto vyzdvihnout i práci našich instrumentářek a perfuzionistů a ostatního zdravotnického personálu, bez kterého by ECMO program nemohl fungovat. Zavedením ECMO práce nekončí, ale naopak začíná,“ zdůraznil prof. MUDr. Jaroslav Lindner, CSc., přednosta II. chirurgické kliniky – kardiovaskulární chirurgie 1. LF UK a VFN a zároveň člen zdejšího ECMO týmu.

Zdroj: MT