Vakcinace proti IPO a chřipce v kontextu COVID‑19

Proti COVID‑19 vakcína na trhu zatím dostupná není, první dvě jmenované nemoci jsou však díky očkování preventabilní již dlouhodobě.

Jaký je přístup praktických lékařů k vakcinaci a proč letos očkovat proti chřipce a pneumokoku současně, bylo hlavním tématem virtuální tiskové konference, která se uskutečnila 22. září.

Hnisavý zánět mozkových blan může skončit fatálně

Jak připomněla MUDr. Hana Roháčová, Ph.D., primářka Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí 1., 2. a 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha, Streptococcus pneumoniae může zapříčinit infekci omezenou pouze na dýchací trakt, proniknout však může i do primárně sterilního prostředí – krve či likvoru – a způsobit stavy ohrožující pacienta na životě. „V případě neinvazivních pneumokokových onemocnění nejčastěji pozorujeme záněty vedlejších dutin, ucha či kloubů. U invazivních pneumokokových nákaz se setkáváme s pneumoniemi, meningitidami, sepsemi či peritonitidami,“ zdůraznila MUDr. Roháčová. Právě hnisavý zánět mozkových blan, jenž často vzniká jako sekundární onemocnění, s pomalejším nástupem potíží, v důsledku otitidy nebo sinusitidy, může vést k trvalým následkům, případně i smrti. Ohroženy jsou zejména děti, dospělé osoby s poruchami imunity či jiným závažným onemocněním, senioři a těhotné ženy. „U starších pacientů, především s komorbiditami, mohou mít pneumokoková onemocnění těžký průběh,“ uvedla MUDr. Roháčová s tím, že v důsledku IPO umírá každý pátý senior.

Ačkoli jsou podle ní pneumokoky dobře citlivé na podání antibiotik, ani rychlá a správná léčba nemusí vždy zabránit rozvoji závažných komplikací. I proto je výrazně lepší těmto onemocněním předcházet, specifickou prevenci přitom představuje vakcinace proti IPO. Mezi rizikové skupiny patří podle vyhlášky č. 299/2010 Sb. jedinci s primárními i sekundárními imunodeficity, asplenií, transplantací kmenových hemopoetických buněk, chronickými chorobami plic, recidivujícími otitidami více než čtyřikrát do roka, kochleárními implantáty, likvoreou, po prodělaných bakteriálních meningitidách či septikémiích a také děti s porodní hmotností pod 1 500 g.

Co se týká sezonní chřipky, MUDr. Roháčová upozornila, že toto onemocnění lidé stále zaměňují s běžnými respiračními chorobami a převážná část dospělé populace se proti ní nechce nechat očkovat. Podle názoru odborníků je vakcinaci proti sezonní chřipce potřeba navýšit celoplošně, jednoznačně je nutno ji doporučit rizikovým skupinám a zdravotníkům, zapomínat by se ovšem nemělo ani na děti a těhotné ženy.

Indikaci k úhradě očkování proti IPO i chřipce mají od 1. ledna 2018 podle novely zákona č. 48/1997 Sb. pacienti s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny (hyposplenismus, asplenie), autologní nebo alogenní transplantací kmenových hemopoetických buněk, se závažnými primárními nebo sekundárními imunodeficity, jež vyžadují dispenzarizaci na specializovaném pracovišti, a po prodělané invazivní meningokokové nebo invazivní pneumokokové infekci. Infektologové tedy na počátku letošní očkovací sezony a v kontextu pandemie COVID‑19 doporučují očkování proti pneumokokům i chřipce, přičemž je vhodná koaplikace obou vakcín.

SZÚ: počty IPO rostou

Aktuální epidemiologická data týkající se IPO v následujícím vystoupení prezentovala MUDr. Jana Kozáková, vedoucí Národní referenční laboratoře pro streptokokové nákazy a vedoucí Oddělení vzdušných nákaz bakteriálního původu Státního zdravotního ústavu (SZÚ). Připomněla, že letos běží celorepublikový program surveillance IPO v ČR již čtrnáctým rokem a že před deseti lety bylo zavedeno plošné očkování dětí (od 6 týdnů do 15 měsíců) pneumokokovými vakcínami – v lednu 2018 přitom došlo ke změně očkovacího schématu z 3 + 1 na 2 + 1. Ve stejné době začaly být vakcíny proti IPO hrazeny bez doplatku také osobám ve věku 65+ a pacientům s výše zmíněnými zdravotními indikacemi.

V loňském roce bylo do programu surveillance zařazeno 483 případů IPO, nejvíce právě ve věkové kohortě 65letých a starších (267 případů), což odpovídá trendu z minulých let. „Velké starosti nám ovšem dělá nárůst u nejmenších dětí. Těch ve věku do 11 měsíců onemocnělo jedenáct, zatímco před čtyřmi roky to byl pouhý jeden kojenec, ve věku 1–4 roky to loni bylo dokonce dvacet dětí oproti dvanácti v roce 2016,“ zdůraznila MUDr. Kozáková s tím, že většina z nich očkována proti pneumokokům nebyla. Z celého souboru 483 pacientů s IPO dříve dostalo vakcínu necelých devět procent. Co se týká nemocnosti, v roce 2019 se pohybovala na stejné úrovni jako předloni, tedy 4,5 případu IPO na 100 000 obyvatel. Z hlediska mortality bylo dohromady zaznamenáno 87 úmrtí (18 %), z toho 57 ve věkové skupině 65+ (21 %), 21 ve věku 40–64 let (14 %), čtyři ve věku 20–39 let (14 %), tři ve věku do 11 měsíců (27 %) a dvě ve věku 1–4 roky (10 %). „V předchozím období 2016–2018 přitom nezemřelo žádné dítě mladší pěti let, vyjma jednoho kojence v roce 2018,“ poznamenala MUDr. Kozáková.

Dodala, že ačkoli lze vakcínu proti pneumokokům aplikovat v průběhu celého roku, proočkovanost dětí pod pět let věku přesto neustále výrazně klesá, v roce 2011 činila 81 procent, avšak o sedm let později již necelých 64 procent. Pokud jde o 65leté seniory a starší, počet očkovaných proti IPO (primovakcinace) se mírně zvyšuje, z šesti procent v roce 2016 na necelých 14 procent v roce předloňském, největší podíly jsou evidovány ve věkových kategoriích 86–90 a nad 90 let.

Letos jsou čísla zatím nižší, ale…

MUDr. Kozáková se dále zmínila o sezonnosti IPO v ČR od roku 2010 do letošního srpna. „Předloni jsme významný peak zaznamenali v březnu, což odpovídá tomu, že na konci roku 2017 proběhla chřipková epidemie – a víme dobře, že pneumokokové infekce nastupují právě po období chřipky. Loni jsme měli nejvíce případů opět v předjaří, pak následoval pokles během letních měsíců a k dalšímu nástupu došlo na podzim a v zimě,“ vysvětlila a dodala, že letos je sezonní křivka IPO obdobná, nicméně s příchodem onemocnění COVID‑19 jsou absolutní počty případů dosud ve všech měsících nižší, v některých dokonce výrazně. Do srpna 2019 bylo hlášeno 323 pacientů s invazivní pneumokokovou nákazou, zatímco letos to bylo jen 183, velký rozdíl byl zaznamenán například v dubnu, 40 vs. 10 případů.

„Příčin je jistě několik, i když stále můžeme pouze spekulovat. Jedním z důvodů může být fakt, že lidé byli v důsledku protiepidemických opatření izolováni, nechodili do práce ani do školy, a také měli před novou infekcí velký respekt. Dalším argumentem může být větší spotřeba antibiotik nebo podhlášení IPO,“ konstatovala MUDr. Kozáková. Upozornila však, že obdobný trend je celoevropský a že dochází k prudkému poklesu bakteriálních respiračních nemocí. „Nyní ovšem očekáváme komplikované období se souběhem chřipky a pneumokokových infekcí na pozadí pandemie nového typu koronaviru SARS‑CoV‑2,“ podtrhla.

Praktici očkování stále důvěřují!

Tomu, jak vnímají očkování praktičtí lékaři, kteří jsou v každodenním kontaktu s pacienty, jaké vakcíny považují za relevantní pro různé typy nemocných, na jaké překážky v praxi narážejí nebo proti kterým nemocem se sami nechávají očkovat, se věnoval MUDr. Milan Trojánek, Ph.D., z Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce. Představil přitom výsledky kvantitativního telefonického průzkumu agentury ACNielsen, jenž proběhl v období 12.–22. srpna 2019 na reprezentativním vzorku 214 respondentů.

„Musím říci, že jsem byl velmi potěšen tím, že naprostá většina praktiků, přes 95 procent, je stále přesvědčena o důležitosti a účinnosti vakcinace, přičemž 88 procent z oslovených ji považuje za bezpečnou – a to i v době, kdy se na sociálních sítích prakticky denně objevují nepříznivé zprávy či antikampaně týkající se očkování,“ komentoval přednášející. Tři čtvrtiny praktických lékařů spatřují hlavní význam očkování v individuální ochraně jednotlivce, necelá polovina pak v kolektivní imunitě a více než dvě pětiny považují za důležité snížení výskytu možných komplikací infekčních chorob a/nebo redukci mortality. „Osobně bych z hlediska plošných očkovacích programů zařadil na první místo kolektivní ochranu, což je mj. zásadní proto, abychom v době chřipkových či jiných epidemií neměli v ordinacích zástupy nemocných. Dalším přínosem pak může být úspora finančních prostředků celému zdravotnímu systému. Víme totiž, že v současnosti je velkým tématem nadužívání antibiotik – více než polovina je v primární péči předepsána nevhodně –, a právě vakcinace může pomoci snížit nemocnost populace,“ uvedl MUDr. Trojánek.

Dvě třetiny doporučují vakcinaci aktivně

Poměrně velkým, ale pozitivním překvapením podle něj bylo, že 79 procent dotazovaných praktických lékařů neuvádělo žádné bariéry pro očkování. „Byli jsme přesvědčeni, že v tomto ohledu budou jejich odpovědi více pesimistické. Pokud bychom šli do detailů, z možných překážek praktici obvykle uváděli odmítnutí vakcinace pacientem, a to v šesti procentech případů, nebo obavy z možných nežádoucích účinků v pěti procentech. Ukazuje se tudíž, že do komunikace bychom měli investovat ještě více času a třeba diabetikům či jinak chronicky nemocným, kteří mají zvýšené riziko některých infekcí, zkusit vysvětlit, že by očkováni být měli,“ konstatoval MUDr. Trojánek s tím, že role primární péče v prevenci je naprosto klíčová. Vzápětí doplnil, že dvě třetiny respondentů očkování aktivně doporučují všem pacientům či velkému podílu z nich a necelá třetina rizikovým skupinám, jen dvě procenta praktických lékařů aplikují vakcíny pouze na vyžádání.

A které rizikové nemocné očkují nejčastěji? Asi není s podivem, že v 56 procentech případů jsou to diabetici či jedinci s kardiovaskulárními chorobami, v 55 procentech lidé starší, resp. ve věku 65+, a v 46 procentech astmatici nebo pacienti s CHOPN a jinými chronickými onemocněními plic. „Jsou to populace, s nimiž se praktici ve svých ordinacích běžně setkávají. My infektologové se naopak spíše věnujeme očkování vysoce rizikových pacientů, například po transplantaci kostní dřeně či splenektomii, ti se v primární péči vyskytují asi podstatně méně,“ uvedl přednášející.

Vakcíny proti MEK a IPO v popředí

Jak MUDr. Trojánek dále poznamenal, osobně je „očkován proti téměř všemu, proti čemu očkovat lze“. A jak jsou na tom praktičtí lékaři? Tři čtvrtiny dotazovaných uváděly vakcinaci proti sezonní chřipce, zhruba dvě třetiny proti virové hepatitidě A, takřka 60 procent proti klíšťové meningoencefalitidě (MEK) a polovina proti pertusi. Proti pneumokokům se nechalo očkovat 27 procent, častěji šlo o lékaře ve věku 61 let a více, tedy spadající do rizikové skupiny starších dospělých. Zajímavým zjištěním také bylo, jak praktici očkují své rodinné příslušníky. U dětí se v popředí objevily vakcíny proti dávivému kašli, MEK a virové hepatitidě A, u rodičů pak proti sezonní chřipce, IPO a taktéž MEK.

Na otázku, proti jakým nemocem praktici ve svých ordinacích očkují nejvíce, uvedlo 90 procent MEK (častěji lékaři ve věku 51–60 let) a 73 procent IPO, což je podle MUDr. Trojánka možná trochu překvapivé s ohledem na fakt, že tato vakcína je na trhu podstatně kratší dobu, než je vakcína proti sezonní chřipce, kterou označilo pouze 61 procent respondentů. „Značné rezervy máme také v očkování těhotných, kde stále i mezi odbornou veřejností panují velká nedůvěra a – řekněme – zbytečné obavy. Přitom právě v těhotenství mohou být ženy ohroženy velmi závažným průběhem sezonní chřipky, vakcinace je u nich tudíž zcela namístě,“ zdůraznil s tím, že v průzkumu mezi praktiky by těhotnou ženu proti sezonní chřipce aktivně očkovalo jen 12 procent dotazovaných (na vyžádání dalších 36 procent) a proti pertusi 16 procent (na vyžádání dalších 22 procent). „Tyto výsledky pro mě byly docela zklamáním a jsou důvodem k tomu, abychom se zamysleli nad zlepšením komunikace směrem k lékařské veřejnosti. Nicméně abych skončil pozitivně, musím konstatovat, že většina praktiků má k očkování pozitivní přístup, považuje je za bezpečné a důležité pro ochranu jedince i celé společnosti,“ shrnul MUDr. Trojánek s tím, že vakcinaci je vhodné doporučovat na základě možných rizik vyplývajících z věku, chronických nemocí či profese pacienta.

Zdroj: MT