V dostupnosti služeb pro lidi s demencí funguje železná opona dál
Lidí nad 80 let je v ČR téměř 400 000, v roce 2060 se jejich počet bude blížit 1,3 milionu. „Víc než pouhé stárnutí nás znepokojuje, že v ČR se nebudeme dožívat vysokého věku ve zdraví, ženy a muži budou žít 17 a 13 let s disabilitou,“ uvedla končící předsedkyně České geriatrické a gerontologické společnosti (ČGGS) ČLS JEP doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., svou přednášku Význam geriatrické medicíny v péči o lidi žijící s demencí na Pracovním dni 6. června v Lékařském domě v Praze.
Z porovnání dostupnosti služeb v rámci Evropy, jež zpracovala asociace evropských alzheimerovských společností Alzheimer Europe, vyplývá, že ČR a další země bývalého východního bloku zaostávají. „Železná opona stále funguje. Nefunguje politicky, možná nefunguje ani ekonomicky, ale funguje v kultuře, v přístupu k lidem s demencí. V tom, jaké služby jsou jim prakticky dostupné, železná opona funguje velmi markantně,“ varovala.
Jaký je potenciál geriatrie?
Potenciál geriatrie spočívá zejména v preventivním zaměření, a to s ohledem na funkční stav geriatrického pacienta, a ve spolupráci i s jinými oblastmi péče, ve vnímání celé trajektorie onemocnění od prvních příznaků až po péči na konci života ve složitých situacích ve spolupráci s rodinou a ostatními pečujícími.
„Zvykli jsme si předkládat řešení, návody k péči, způsoby edukace i pro další odbornosti, pro lékaře, nelékaře i pro celé týmy, snažíme se zaměřit edukačními programy také např. na policii, soudnictví, státní správu atd., protože ti všichni se setkávají s geriatrickými pacienty a geriatrickými syndromy, např. s demencí, a mnohdy nevědí, jak s nimi zacházet, jak k nim přistupovat. V tom vidím nesmírně důležitou roli geriatrie, v interdisciplinárním a interprofesionálním, nejen mezi lékaři, ale ve spolupráci i s jinými profesemi, často úplně odlišnými, je to spolupráce v řešení komplexních situací a geriatrických syndromů,“ popsala doc. Holmerová.
Ocenila, že se podařilo v ČR etablovat geriatrii na úrovni této spolupráce. „V problematice demence jsme přijímáni jako partneři státní správy obdobně jako neurologové nebo psychiatři. Geriatrie má v tom co říci, protože my nejlépe rozumíme v případě demence komplexním multimorbidním geriatrickým pacientům ohroženým ztrátou soběstačnosti. Oni zase mají svá řešení problematiky demence, diagnostické metody, řešení neuropsychiatrických příznaků a podobně, a proto je důležité spolupracovat, obracet se vzájemně na sebe, partnersky komunikovat,“ řekla.
Vzdělávání v oboru geriatrie
„Paradoxně jsme usilovali vůbec o zachování oboru. V roce 2008 hrozilo zrušení geriatrie jako oboru a v roce 2016/2017 se to opakovalo. Jsem velice ráda, že už jsme v normální situaci v tom smyslu, že geriatrie je samostatným základním lékařským oborem,“ řekla doc. Holmerová.
V současnosti je geriatrie základním oborem s možností volby kmene mezi interním kmenem a kmenem všeobecné praktické lékařství. Lékařů, kteří absolvují tuto specializaci, začalo po poklesu kvůli nejasnosti kolem specializačního vzdělávání přibývat a stabilně se nyní drží kolem deseti za rok.
Historie a současnost
„Vzdělávání v geriatrii – historie a současnost“ – tak znělo na Pracovním dni téma přednášky prof. MUDr. Evy Topinkové, CSc., přednostky Geriatrické kliniky 1. LF UK a vedoucí Subkatedry gerontologie a geriatrie IPVZ. Připomněla, že snaha vyučovat na lékařské fakultě problematiku stárnutí byla poprvé zaznamenána na Karlově univerzitě v roce 1840, kdy byly oznámeny přednášky, ale nikdy se neuskutečnily. V roce 1924 vzniklo první oddělení, později klinika nemocí stáří vedená prof. Rudolfem Richardem Eiseltem, která fungovala až do 2. světové války, ale obnovena nebyla. Na půdě Institutu pro vzdělávání lékařů a farmaceutů (ILF), dnes IPVZ, byl v roce 1974 ustaven Kabinet gerontologie a geriatrie, dnešní Subkatedra gerontologie a geriatrie IPVZ pod vedením prof. Vladimíra Pacovského, která zajišťovala celostátně vzdělávání a metodické vedení oboru.
Systematické vzdělávání lékařů, především internistů a psychiatrů, v geriatrické problematice tak bylo zahájeno před 45 lety. Co se týče organizace péče, klinickou bází oboru geriatrie byla tzv. interní oddělení 2, předchůdci dnešních LDN. „Interny 2 vznikly koncem 70. let minulého století jako oddělení pro následnou péči, řečeno dnešní terminologií, chápány ale byly jako ‚odklaďáky‘ pro pacienty z interních oddělení 1, zaměřených na akutní léčení. To vedlo k negativnímu pohledu na LDN, který přetrvává až do současnosti,“ uvedla prof. Topinková.
Vlastní postgraduální vzdělávání budoucích geriatrů probíhá od roku 1983, kdy byla ustavena geriatrie jako samostatný nástavbový obor. Zpočátku byla oborem nástavbovým na obory vnitřní lékařství prvního stupně (první atestace ve dvoustupňových atestacích, dnes ti, kteří absolvují interní kmen), ale také neurologii a praktické lékařství. Vzdělávání trvalo tři roky, první atestace se skládala po třech, čtyřech letech, následovaly tři roky specializační přípravy v geriatrii. Výchova specialisty trvala tedy většinou šest let. „Tento původně ruský model se v ČR nesmírně osvědčil. Zatracovaný i oslavovaný ILF centralizoval zařazování do oboru, specializační přípravu i atestace, se školenci jsme během předatestační přípravy udržovali kontakty a informace o jejím průběhu i výsledky atestací byly snadno dostupné. Myslím si, že tuto situaci nám mohla závidět celá západní i východní Evropa,“ řekla přednostka.
První dva lékaři se specializací geriatr atestovali v roce 1986. První učebnici vydalo Avicenum v roce 1981, byla to „Gerontologie“ a jejími autory byli prof. Pacovský a doc. Heřmanová.
Členství v UEMS (Union Européenne des Médecins Spécialistes)
V roce 2000 získala ČR status pozorovatele, se vstupem do EU následně plné členství v sekci geriatrické medicíny UEMS. Cílem této celoevropské organizace je harmonizace postgraduálního vzdělávání, včetně vzdělávání kontinuálního, ve všech lékařských oborech. Sekce geriatrie se zaměřuje na harmonizaci vzdělávání v geriatrii, navrhuje evropské curriculum pro specializační (tj. předatestační) vzdělávání v geriatrii a do budoucna i „evropskou atestaci z geriatrie“. Umožní tak volný pohyb lékařů a uznání odbornosti získané v jiné zemi. Současně navrhuje konsensuálně požadavky na profil specialisty – geriatra.
Pregraduální výuka geriatrie na LF
Geriatrie jako obor nebo v rámci interních subspecializací se začala na českých lékařských fakultách vyučovat od roku 1991. Pregraduální výuku zahájily dvě ze sedmi lékařských fakult – pražská 1. a 2. LF UK, po roce 2000 se výuka rozšířila na další LF, liší se ale délkou i obsahem. Některé LF dodnes nemají katedru, nemají dostatek odborníků, nemají výuku anebo učí malou část studentů v rámci cirkulace na interně.
V roce 2006 zveřejnila Evropská geriatrická společnost (EUGMS) výsledky šetření ve 28 zemích EU, v němž sledovala rozsah pregraduální výuky, existenci kateder geriatrie na LF a dostupné klinické zázemí (klinika geriatrie). „ČR v té době měla jen na 40 procentech lékařských fakult ustavenou buď (sub) katedru, nebo kliniku geriatrie, fakulty neměly jednotné curriculum, podobně jako v dalších evropských zemích, lišila se délka teoretické výuky, klinických stáží i obsah,“ přiblížila výsledky prof. Topinková.
V roce 2014 bylo publikováno evropské pregraduální curriculum pro výuku geriatrie na základě konsensu zástupců jednotlivých evropských zemí v UEMS. „V témže roce jsme v české verzi publikovali evropské doporučení v odborném časopise ČGGS a současně rozeslali děkanům všech LF dopisy s žádostí, aby pregraduální vzdělání podpořili. V ČR mají vysoké školy autonomii v tvorbě vzdělávacího programu (magisterské studium všeobecné lékařství). Není to jako výuka postgraduální, kde tvorbu vzdělávacího programu pro lékařský obor v současnosti garantuje MZ ČR,“ řekla prof. Topinková.
Současnost postgraduálního vzdělávání
„Geriatrická sekce UEMS již v roce 1999 a následně 2004 upřesnila požadavky na specializační vzdělávání v geriatrii, konkrétně na rozsah znalostí a klinických dovedností (v současnosti kompetencí), včetně požadavků na akreditovaná pracoviště, na školitele, na školence. Do vzdělávacího programu jsme tyto požadavky zapracovali již v roce 2005. Významnou roli zde sehrál tehdejší předseda ČGGS MUDr. Jaroslav Přehnal,“ upřesnila prof. Topinková.
Po roce 2000 stoupají počty atestovaných specialistů, jsou ale po ČR rozloženi nerovnoměrně – největší zastoupení mají Praha s krajem Středočeským s více než 50 geriatry, zatímco kraj Vysočina a Karlovarský kraj mají jen po dvou geriatrech.
Po roce 2000 se rozšířil počet vzdělávacích subjektů – kromě IPVZ to jsou lékařské fakulty (specializační vzdělávání a atestace), ČLK (kontinuální vzdělávání), velký význam má ČLS JEP. ČGGS přispívá svým odborným časopisem, nejprve to bylo formou České geriatrické revue, v současnosti je to časopis Geriatrie a gerontologie, a také pořádáním odborných akcí.
V letech 2001 až 2018 se pětkrát aktualizovaly a měnily vzdělávací programy a podmínky atestací, v letech 2010–2011 byl obor ohrožen jako základní specializace.
Nové evropské curriculum
V roce 2019 bylo publikováno evropské curriculum pro specializační vzdělávání v geriatrii, bude publikováno v časopise Geriatrie a gerontologie. Definuje nové požadavky na specialisty v geriatrické medicíně. „Další úkol, který nás ještě čeká, je příprava doporučených evropských požadavků (European Training Requirements). Diskutabilní stále zůstává délka specializační přípravy, která je v ČR nyní pouze čtyři roky (kratší než všeobecná interna, pět let), patříme v Evropě k zemím s nejkratší předatestační přípravou (čtyři roky má 23 procent evropských zemí, ostatní mají přípravu pět a více let, UEMS obecně doporučuje pět let),“ připomněla prof. Topinková. „Aktuální informace o počtu atestací v letech 2012–2018 je potěšující, atestovalo celkem 57 lékařů, v průměru je to za rok kolem deseti, to je i reálný cíl do budoucna,“ dodala.
Shrnutí
„Pregraduální vzdělávání v geriatrii je relativně roztříštěné, chceme, aby ji vyučovaly všechny LF jako samostatný obor, a je třeba, aby byly minimální požadavky na ustavení akademických pracovišť, a to se týkalo i studentů nelékařských profesí. V postgraduálním vzdělávání je k diskusi délka vzdělávacího programu. Doktorské postgraduální programy, které by deklarovaly již svým názvem geriatrii nebo šíře zaměřenou gerontologii, jsou podmínkou pro rozvoj tzv. akademické geriatrie čili geriatrie na lékařských fakultách, ev. i na fakultách ošetřovatelství, protože pro obor je klíčová existence klinik a kateder geriatrie, vědecká a výzkumná činnost včetně publikační. Potřebujeme také vychovat klinické specialisty – docenty a profesory, kteří by tato pracoviště vedli a obor rozvíjeli na mezinárodní úrovni. Myslím si, že to jsou naše hlavní úkoly,“ shrnula prof. Topinková.
Dovětek od nastupující generace geriatrů
Sekce mladých geriatrů České geriatrické a gerontologické společnosti získala od lékařů v atestační přípravě nebo těsně po ní zpětnou vazbu, zveřejnila ji na Pracovním dni. Na dotaz, co chybí v aktuálním vzdělávacím programu, velmi často zněla žádost mít zkušenost z geriatrické ambulance, a to nejen takovou, že se tam občas vyskytnou jako zástup při personální nouzi – deset procent dotázaných uvedlo, že toto byl jediný způsob, jak se před atestací seznámili s geriatrickou ambulancí, 70 procent nezažilo při své přípravě práci na geriatrické ambulanci vůbec a jen 20 procent mělo možnost kvalitní stáže v geriatrické ambulanci. Dotazovaní si také přáli zažít zkušenost na geriatrické JIP, na akutním monitorovaném lůžku, které je vedeno v geriatrickém režimu s geriatrickou expertizou. To mohlo zažít jen 11 procent odpovídajících, kteří si to aktivně vyžádali, protože to není součástí vzdělávacího programu. K pregraduální výuce geriatrie medici následně napsali, že nic nečekali, byl to pro ně neatraktivní obor, když ale zažili, objevili krásu a komplexnost geriatrie, ocenili celostní pohled.
Za klíčovou považují mladí geriatři mezioborovou spolupráci – od týmů po společnou tvorbu doporučených postupů. Do značné míry se to daří, Společnost všeobecného lékařství připravila s geriatry společné doporučené postupy, existuje doporučený postup diabetes ve stáří, vyšel konsensus o předepisování statinů osobám vyššího věku. V reformě psychiatrické péče jsou zahrnuty i osoby s demencí a Národní plán Alzheimer zahrnuje mezioborovou spolupráci.
Zdroj: MT