Prof. Babjuk: Urologie je královnou robotických operací

Urologie, zejména pak onkourologie patří k moderním, rychle se vyvíjejícím oborům s množstvím nových léků, terapeutických kombinací a nejmodernějších přístupů. Právě v urologii v Česku převládají neinvazivní a robotické výkony, které se u operace nádoru prostaty blíží stu procentům. O současné situaci v tomto oboru jsme si povídali s prof. MUDr. Markem Babjukem, CSc., děkanem 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a přednostou Urologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, který se na moderní léčbu zejména nádorových onemocnění specializuje.

• Které změny, ke kterým za dobu vaší kariéry v urologii došlo, považujete za nejdůležitější – ať z pohledu lékaře, pedagoga, nebo děkana?

Začínal jsem v roce 1985, tehdy  byl jiný svět a hlavně u nás jiné společenské zřízení. Takže ta nejpodstatnější byla změna politické orientace naší země, která přinesla oživení, spoustu nových příležitostí a vlastně ovlivnila všechny změny další. Nový systém měl v drtivé většině pozitivní dopad na vztah k pacientům, na možnosti mezinárodní spolupráce, karierní růst lékařů a zdravotnického personálu i na možnosti přivádět moderní přístupy, což se odráží v dramaticky lepších výsledcích například léčby onkologických nebo kardiovaskulárních onemocnění. Mrzí mne, když slyším, jak jsou někdy ty staré časy obhajovány a glorifikovány. Každá doba má samozřejmě i svá negativa včetně určitých novodobých společenských trendů, které nejsou vždy pro poskytování zdravotní péče příznivé. Stejně tak si nejsem jist, zda jsme dokázali všechny možnosti společenské transformace účelně využít.

V samotném oboru urologie došlo ke značným změnám, především pokud jde o styl operativy. V 80. letech jsme sice již prováděli transuretrální výkony a začínalo se s endoskopickými výkony pro litiázu, převažovaly však stále otevřené operace. V průběhu dalších desetiletí pak přišel zásadní obrat díky laparoskopii a následně robotické operativě, přičemž v obojím hrála urologie takřka klíčovou roli. Dnes je urologie možná více než ze tří čtvrtin endoskopickým oborem. Projevuje se to daleko menším počtem komplikací a šetrností přístupu k pacientům, což má za následek snadnější rekonvalescenci a dramatické zkracování hospitalizace, aniž by byla nějak ovlivněna efektivita výkonů, např. z hlediska onkologických výsledků.

S dobou se jistě změnili i studenti lékařských fakult. Jsou dnes mnohem kritičtější ke svým učitelům i ke způsobu organizace výuky, než jsme byli my, což je ale celospolečenský trend, který je v rozumné míře užitečný. Jinak si myslím, že mladí lidé jsou dnes stejně ambiciózní a šikovní, jako tomu bylo dříve, jde jen o to v nich ambice probudit a nasměrovat je správným směrem, což je úlohou nás učitelů.

• Jakou část urologie dnes zabírá onkourologie?

Z onkourologie se stala podstatně významnější část našeho oboru, než tomu bylo před 40 lety. Důvodem je rostoucí incidence nádorových onemocnění, ale i to, že se zlepšuje diagnostika, mění se přístupy a zlepšují se výsledky. Dnes jsme schopni pacientům s urologickými nádory zásadním způsobem prodlužovat život. Důsledkem je daleko vyšší prevalence těchto onemocnění, což vidíme v počtu pacientů, kteří naší péči vyžadují. Zásadní změnou ovlivňující charakter práce urologa je multidisciplinární přístup, který je dnes naprosto zásadní a vyplývá z daleko lepších možností systémové léčby, jež v řadě indikací dříve neexistovala. I to se samozřejmě odráží v objemu práce, kterou musí urolog onkologické problematice věnovat. Ale vraťme se k vaší otázce. Aktuálně představují tzv. urologické nádory kolem 40 procent solidních nádorových onemocnění. Nedovedu ale říci, kolik procent péče v urologii onkourologie zahrnuje. Když se například podíváme na počet výkonů, je nejčastějším urologickým výkonem stále endoskopická ureteroskopie pro litiázu v horních močových cestách. Hned za ním ale následuje transuretrální resekce nádorů močového měchýře.

• U některých jiných oborů, jako je např. gastroenterologie, přibývá, i díky lepší diagnostice, mladších pacientů s nádorovým onemocněním. Jak je tomu v onkourologii?

To se liší u různých typů nádorů. Nádory varlat byly vždy nádory mladšího věku, typicky u mužů okolo 30 let. Záchyt karcinomu prostaty se určitě přesunuje do mladších věkových skupin díky aktivnímu záchytu včetně screeningu a existenci prostatického specifického antigenu (PSA), jehož éra začala od 90. let. Dnes se díky screeningu, lepšímu povědomí populace, snahám o aktivní záchyt v mladších věkových skupinách a znalostem o genetické podstatě vrozené dispozice samozřejmě incidence posunuje do nižšího věku, myslím tím ale hlavně muže kolem 50 let. U nádorů měchýře a ledvin se trendy incidence v mladších věkových skupinách příliš neliší od trendů celkových, nepozorujeme tedy v posledních letech nějaký zásadní nárůst.    

• Jsou ve vašem oboru vůbec nějaké nádory převažující u žen?

Ne, jak u nádorů ledvin, tak močového měchýře je vyšší incidence u mužů, žen je ale relativně také mnoho.

• Čím vysvětlujete, že se tyto nádory vyskytují častěji u mužů?

To se neví. Dříve se to u nádorů měchýře přisuzovalo zevním faktorům, protože obecně u uroteliálních nádorů jsou známa některá etiologická agens, hlavně kouření, která riziko jejich vzniku zvyšují. Soudilo se tedy, že důvodem může být právě to, že muži více kouří, ale asi to jednoznačným vysvětlením není. Existují také data o tom, že nádory měchýře u žen probíhají agresivněji a že jejich prognóza je horší než u mužů. Nabízí se vysvětlení na základě hormonálního vlivu, přesné mechanismy ale zatím prokázány nebyly. Existují i hypotézy, že ženy mívají v případě hematurie diagnózu stanovenu později než muži, protože se u nich určitý čas hledá gynekologické onemocnění, což se následně projeví horší prognózou. Je to spíše o systému péče, kdy žena jde nejprve ke gynekologovi, který na možnost karcinomu močového měchýře třeba primárně nemyslí a nádor je zachycen později. Ale ani tyto hypotézy jednoznačně prokázány nebyly.

• Od ledna 2024 byl spuštěn pilotní projekt screeningu karcinomu prostaty u mužů od 50 do 69 let vyšetřením PSA z běžného odběru krve. Jsou již nějaká data? Byl by užitečný screening i u jiných nádorů?

Očekáváme, že první data z tohoto pilotního projektu budeme mít k dispozici na podzim na naší národní konferenci. Nyní postupně vychytáváme body metodiky programu, které je potřeba doladit k jeho optimálnímu fungování. Nějaký čas zabere jistě i přesvědčování populace k účasti, protože zatím dramatický zájem nepozorujeme. O plošném screeningu na jiné urologické nádory se zatím neuvažuje. U nádorů ledvin je incidence nízká a onemocnění se často zachytí náhodně v souvislosti s ultrazvukovým nebo CT vyšetřením. Díky tomu máme stále více včas zachycených onemocnění. U nádorů močového měchýře jde spíše o to, aby se urychlily jednotlivé kroky diagnostiky u makroskopické hematurie, která je většinou prvním příznakem. Jednou z výzev oboru je právě vytvoření algoritmu, jak na hematurii reagovat. Dnes při různých čekacích dobách bývá pacient ‚zúřadován‘ - nejdřív čeká na termín u lékaře, který někdy určitý čas léčí antibiotiky domnělou uroinfekci, když už se začne myslet na nádorové onemocnění, musí čekat na termín CT, pak na výsledek, následně u urologa na cystoskopii, respektive operační výkon. To vše může diagnózu významným způsobem prodloužit. Přitom u agresivně se chovajících uroteliálních nádorů je zásadní, aby byly zachyceny a řešeny včas.

V anglicky mluvících zemích, např. ve Velké Británii, existuje statut ‚Haematuria clinic‘, kde je pacient s hematurií automaticky odeslán na CT vyšetření a následnou cystoskopii, kterou často provádějí i zdravotní sestry. Během několika dní má stanovenu diagnózu a čeká jen na termín endoskopické operace. V Anglii jsou ty předepsané časové faktory a jejich dodržování dokonce používány jako kritérium kvality daného zařízení. Mají totiž jasně dáno, do kdy od doby zaregistrování institutem Hematuria clinic musejí být jednotlivé kroky provedeny.

• O prevenci a individuální zodpovědnosti každého za vlastní zdraví se mluví stále častěji. Do jaké míry hraje u urologických diagnóz roli zdravý životní styl, nakolik souvisí s incidencí určitých typů nádorů?

Objektem primární prevence v urologii jsou uroteliální nádory, kde je vazba na kouření naprosto evidentní. Dnes má kuřák čtyřikrát vyšší riziko vzniku nádoru měchýře a ve srovnání s nekuřákem má i horší průběh onemocnění. Zde je vazba naprosto evidentní a snaha spolupodílet se na výzvách proti kouření je nepochybně namístě. U ostatních nádorů jde spíše o sekundární prevenci. Typicky u karcinomu prostaty, kde běží screeningový program. U nádorů varlat je klíčová včasná diagnostika. Jde o vzácnější onemocnění, takže plošný screening smysl nedává, na druhou stranu je to orgán přístupný samovyšetření, a proto apelujeme, aby muži znali příznaky a v případě podezření okamžitě navštívili urologa. V tom nám velmi pomáhají hnutí, jako je Movember, a obecně všechny informační aktivity. Životní styl je ale obecně nesmírně důležitý. Víme, že prognóza nádorového onemocnění – a data máme i na karcinom prostaty – u člověka, který je fyzicky aktivní, je v dobrém celkovém stavu a netrpí zásadní nadváhou, je daleko lepší než u toho, kdo se chová opačně.

• Jak už jste zmínil, nedílnou součástí moderní chirurgie se stává robotická operativa. Od roku 2022 jste oficiálním certifikovaným instruktorem robotické operativy pro systém da Vinci. Jaké jsou jeho hlavní výhody a nakolik je dnes v operativě využíván?

Robotická operativa má v Česku zhruba dvacetiletou historii a prošla několika etapami. Zpočátku jsme se trochu prali s tím, že umístění systémů úplně nekorespondovalo s poskytováním onkourologické péče, což se později vyrovnalo. Nyní jsme v situaci, kdy vzniká obrovské množství nových center a robotická operativa se stává běžným způsobem operování. Rozšiřuje se i počet výkonů, které se roboticky provádějí. V urologii to byla nejprve pouze radikální prostatektomie, tedy operace prostaty pro nádor, pak se přidaly resekce ledvin pro nádor, následně radikální cystektomie s derivací moči a dnes je to již celá řada dalších indikací, třeba i benigních, kde šetrnost provedení, výsledky a riziko komplikací vyznívají výrazně ve prospěch robotiky.

• Jak dlouho takto operujete?

S robotickými operacemi jsem díky primáři Janu Schramlovi mohl začít externě již v roce 2012 v Ústí nad Labem, kde jsem se postup naučil a prováděl do doby, než v roce 2018 vzniklo robotické centrum v Motole. Byla to jediná cesta, jak udržet krok s vývojem. Vždyť podle dat z roku 2022 bylo v případě radikálních prostatektomií, což je u nás stále nejčastější robotický výkon, 80 procent těchto operací v ČR prováděno právě roboticky, zbytek otevřeně nebo laparoskopicky. Myslím si, že za ty další dva roky se to zase významně posunulo ve prospěch robotiky a dnes pochybuji, že se ještě někde tyto výkony provádějí jinak. Myslím, že se blížíme sto procentům.

Robotika se samozřejmě vyvíjí i po technologické stránce. Systém da Vinci měl po celou dobu monopol. Firmě to umožnilo připravit spolehlivé špičkové zařízení s celou řadou vychytaných a velmi praktických detailů. Během posledních měsíců se na trhu objevila řada dalších, i v ČR zaregistrovaných systémů, ale obecně se soudí, že většina z nich bude mít ve srovnání s da Vinci minimálně po určitou dobu některé limitace. Do jaké míry budou vyvažovány příznivější cenou, jak rychle se je podaří překonat, a hlavně jak dalece ovlivní výsledek výkonů, je otázka, na kterou odpovědět nedokáži. Každopádně se volba systému stane předmětem strategické a ekonomické úvahy. Je třeba ale říci, že i většina nových rozbíhajících se robotických center v ČR stále používá, obdobně jako v celé Evropě, systém da Vinci.

• Kde vidíte v urologii místo pro AI?

To je těžká otázka, nejsem odborník na umělou inteligenci. Určitě máme řadu rutinních postupů, kde by AI zřejmě umožnila rychlejší vyhodnocení i prevenci individuálních chyb. V diagnostice karcinomu prostaty se dnes rutinně využívá magnetická rezonance, která se stala i součástí algoritmu screeningového programu u pacientů s určitými hodnotami PSA, což přináší obrovskou zátěž na systém. Zde by popis obrazu MR pomocí AI výrazně zrychlil získání výsledků. Je na radiodiagnosticích, aby určili, jestli AI v určitých krocích lékaře zcela nahradí, nebo bude sloužit třeba jako kontrola kvality a prevence přehlédnutí. Totéž se týká popisu histologického materiálu, kde patologové o AI uvažují jako o nástroji kontroly, minimalizování rizika přehlédnutí a chyby. Přímo v urologii mne napadá hodnocení cystoskopického vyšetření, kde je někdy velmi obtížné prostým okem nepřehlédnout drobné léze. K zvýraznění lézí využíváme tzv. advanced imaging postupy (metodu NBI – využití zúženého spektra, případně fluorescenční cystoskopie), ale ani ty nemusejí být stoprocentní a myslím proto, že i zde je místo pro využívání AI k posouzení endoskopického obrazu. Jinou možností jsou např. již dnes existující programy, které vytvoří 3D obraz nádoru, takže si ho můžeme prohlédnout a posoudit vztah ke klíčovým strukturám, které nesmíme poškodit při výkonu. Nabízí se to hlavně při plánování záchovných výkonů u nádorů ledvin. O koupi jednoho takového programu aktuálně uvažujeme. Ale vlastně nevím, zda to ještě spadá pod AI.

• Jak to v onkourologii vypadá s novými molekulami, kombinacemi léčiv a postupy léčby? Nakolik v poslední době změnily prognózu pacienta?

Beze změny základního principu se léčí pouze nádory varlat, kde zůstává dominující chemoterapie díky vysoké pravděpodobnosti vyléčení blížící se sto procentům. Ale u karcinomu ledviny, karcinomu prostaty a nově i u uroteliálních nádorů přináší moderní onkologická léčba zásadní změnu prognózy pacientů. Historicky to začalo u nádorů ledvin, kde přišla celá řada generací nových léků a systémovou léčbu dnes řeší prakticky výhradně onkologové.

Léčbu karcinomu prostaty výrazně změnila nová generace hormonálních léčiv, tzv. přípravků ARTA, které cílí buď na androgenní receptory, kde účinně a komplexně blokují vstup mužských pohlavních hormonů, patří sem darolutamid, apalutamid nebo enzalutamid, nebo snižují zbytkovou produkci mužských pohlavních hormonů mimo tkáň varlete, sem patří např. aborateron. Pole působnosti těchto léků původně začalo jako doplněk standardní hormonální léčby blokující produkci testosteronu ve varlatech u pacientů s nejpokročilejšími formami onemocnění, s tzv. kastračně refrakterním karcinomem. Dnes se jejich působnost postupně přesouvá do dřívějších fází nemoci, takže jsou běžně nasazovány současně se zahájením standardní hormonální léčby. Je prokázáno, že tento postup prodlužuje přežití bez progrese onemocnění, oddaluje nutnost nasazení jiné formy léčby než hormonální a prodlužuje přežití bez metastáz, což je pro kvalitu života pacienta velmi důležité. Objevují se ale i další formy léčby. Patří sem např. pomocí PSMA naváděné radioaktivní lutecium využívané u nejpokročilejších fází onemocnění. Velmi zajímavou novinkou jsou tzv. inhibitory PARP, které jsou v současné době indikovány u pacientů s prokázanou genetickou anomálií. I zde se ale přepokládá, že se bude indikace rozšiřovat.

Významného zlomu v přístupu k systémové léčbě jsme se v poslední době dočkali i u uroteliálních nádorů, které měly dlouho velmi špatnou prognózu s minimální šancí na vyléčení, protože nám k dispozici zůstávala jen nepříliš účinná systémová chemoterapie. To se dnes díky novým lékům lepší, daří se prodlužovat celkové přežití i u generalizovaných nádorů, byť ještě neumíme pacienty úplně vyléčit. Průlom přinesly nové formy imunoterapie – tzv. checkpoint inhibitory/inhibitory PD-1 a PD-L1. Pembrolizumab a atezolizumab jsou nyní využívány u vybraných pacientů s lokálně pokročilým nebo metastatickým onemocněním a potvrzenou přítomností příslušných receptorů – konkrétně u těch, kteří nemohou mít cisplatinovou chemoterapii, nebo tam, kde cisplatinová chemoterapie ve 2. linii selže. Možnosti se stále rozšiřují, nově se používá také např. avelumab jako udržovací léčba u pacientů, kteří dobře reagovali na chemoterapii. A předpokládáme blízké využití imunoterapie i v návaznosti na radikální cystektomii u lokálně pokročilého onemocnění – např. nivolumab je již dnes registrován v adjuvantní aplikaci a možnost využití některých přípravků v neoadjuvanci se rychle blíží. Zajímavou novinkou je úspěšná biologická léčba tzv. antibody–drug conjugates (ADC) – konkrétně enfortumab vedotinem, který je u nás registrován a má i úhradu u pacientů, u nichž selhala imunoterapie.

• A nejbližší budoucnost?

Úplnou novinkou jsou výsledky studie EV 302, která používá v první linii u lokálně pokročilého nebo generalizovaného uroteliálního nádoru kombinaci pembrolizumabu s enfortumab vedotinem. Poprvé máme něco, co se snaží prolomit první linii chemoterapie. Studie přinesla neuvěřitelné výsledky v podobě dvojnásobného přežití oproti chemoterapii – z 16 na 32 měsíců! To je u onkologické léčby považováno za markantní a je to poprvé, kdy se něco takového oproti chemoterapii podařilo u uroteliálních nádorů prokázat. Tato léčba by měla rychle přijít do reálné praxe, je však velmi ekonomicky náročná. Je to ale hudba nejbližší budoucnosti stejně jako erdafitinib indikovaný pacientům s určitým typem genetické anomálie uroteliálních nádorů. Možností je dnes tedy spousta… A to jsem nehovořil o léčbě svalovinu neinfiltrujících, tzv. povrchových nádorů, kde probíhá nepřeberné množství studií s nejrůznějšími přípravky i způsoby aplikace. Dokonce se objevuje i intravezikální genová léčba, kde po aplikaci přípravku do měchýře začnou přímo urotelie produkovat interferon jako protinádorově účinnou látku.

Celkově soudím, že se bude rozšiřovat využití systémové léčby u časnějších forem onemocnění, kde může v kombinaci s precizní diagnostikou a účinnou a šetrnou lokální léčbou přinést zásadní zlepšení osudu pacientů.

• Kde ve vašem oboru vidíte největší výzvy a co byste mu přál?

Kromě dostatku šikovných mladých adeptů bych oboru přál, aby se v přinášení technických novinek do moderního způsobu operování i diagnostiky udržel na špici. Vždyť první, kdo prováděl robotické operace, byli právě urologové. Progresivitu bychom měli zachovat při zavádění dalších moderních postupů v oblasti endoskopické diagnostiky i léčby, dokázat je dále rozvíjet a kombinovat s nejmodernějšími technologiemi.

Podstatný je ale komplexní přístup. Hovoříme-li konkrétně o onkourologii, pak je důležité, abychom nebyli jen těmi, kdo odstraňují orgány nebo nádory, ale měli i povědomí o celkovém způsobu léčby, účastnili se diagnostiky, znali možnosti systémové onkologické léčby a byli adekvátními členy multidisciplinárních týmů. Přeneseně to platí i pro další podobory urologie. Dle toho je třeba i připravovat odborníky. Je to otázka systému vzdělávání i cílevědomosti, píle a ambicí jednotlivých urologů a každopádně to vyžaduje určitý čas na získávání zkušeností a dovedností. Mám ale pocit, že realita organizace zdravotní péče v poslední době směřuje spíše k fragmentaci aktivit, kdy urolog působí na menší úvazky třeba i ve více nemocnicích a ambulancích. V individuálním případě to jistě možné je, ale celkově to pro výchovu odborníků a pro kvalitu poskytované péče ideální není. Z medicíny se pak stává trochu řemeslo, kdy pracujete na více místech, ale nikde se zásadně nepodílíte na rozvoji a potenciálu konkrétního pracoviště.