ÚOHS podrobně zkoumal distribuci léků. Lékárníci protestují

Samostatné lékárny trápí tlak řetězců spřízněných s distributory. Antimonopolní úřad ale v distribuci léčiv vidí úplně jiné problémy. Model DTP mu nevadí, podpořil ale online prodej léků na recept, oddělení obchodní přirážky lékáren a distributorů a zvýšení ceny levných léků, aby nemizely z českého trhu.

Úřad pro ochranu hospodářské soutěže (ÚOHS) ukončil sektorové šetření v oblasti distribuce léčiv, při kterém vycházel z údajů za roky 2018 až 2020. Nenašel žádný důvod zahájení správního řízení pro porušení zákona. Zástupci lékárníků se proti vyjádření úřadu ohradili, asociace farmaceutických společností jej naopak pochválila.

„Namísto ochrany hospodářské soutěže ÚOHS radí co nejrychleji monopolizovat trh s léky. Tato doporučení jsou nepřijatelná a jejich vyslyšení by znamenalo konec lékárenské péče pro pacienty v České republice,“ reagovala Česká lékárnická komora. Úřad podle ní informace o trhu nesprávně analyzoval. „Řešení, která ÚOHS nabízí, nejenže nepomohou zlepšit dostupnost léků, ale zásadně ohrožují existenci lékárenské péče,“ uvádí komora.

Na antimonopolní úřad se před lety obrátili majitelé samostatných lékáren, kteří vnímají svoje postavení jako znevýhodněné proti velkým distributorům a velkým lékárenským sítím. Distributoři, majetkově provázaní se sítěmi, podle menších provozovatelů lékáren zvýhodňují spřízněné lékárny a malé lékárny se dostávají k lékům za horších podmínek.

Specificky se ÚOHS zabýval modely přímé distribuce, kdy výrobce (respektive držitel rozhodnutí o registraci léku, MAH) přímo prodává léky lékárnám a k tomu místo běžného distribučního řetězce využívá pro logistiku jednoho výhradního distributora. Přímá distribuce může směrovat do lékáren (model DTP), ale i do nemocnic (DTH). Výrobci tuto praxi používají u léků, u kterých potřebují zajistit, že nebudou vyváženy na jiné evropské trhy, kde jsou ceny mnoha léků významně vyšší než u nás. Jenže pro jednotlivé lékárny to znamená komplikaci. Nemohou si vybrat distributora, který jim nabídne lepší podmínky, léky dostávají jen v omezeném množství, v některých případech vůbec nemohou nakupovat na sklad, ale pouze poté, co k nim přijde pacient s receptem.

„Ze sektorového šetření vyplynulo, že modely přímé distribuce nemají a priori negativní dopad na hospodářskou soutěž. Využití modelů DTP/DTH má své opodstatnění, jelikož umožňuje efektivnější kontrolu oběhu léčiv a vede k nižší míře jejich reexportů,“ konstatuje antimonopolní úřad.

Kdyby nemohly některé své léky dodávat modelem přímé distribuce, hrozilo by podle úřadu, že by farmaceutické firmy určitá léčiva přestaly do Česka dodávat úplně. „Navíc tím, že je systémem přímé distribuce dodáváno jen menší množství léčiv, není pravděpodobné, že by měl vylučovací účinek ve vztahu k distributorům nebo k lékárnám. Za potenciálně problematickou by bylo nutno považovat situaci, pokud by dané léčivo nemělo žádný substitut a jeho prodej by tvořil signifikantní příjem lékárny. Existence takového případu však Úřadem nebyla zjištěna,“ píše se ve vyjádření ÚOHS.

Jak zjistil antimonopolní úřad, modely DTP a DTH využívaly ve sledovaném období farmaceutické firmy pro dodávky zhruba devíti procent krabiček hrazených léků na předpis, které představují zhruba 30 procent ve finančním vyjádření. „Nadále tedy dominuje model tradiční distribuce a současně nelze sledovat zásadní trend jeho nahrazování modely přímé distribuce. S ohledem na výše uvedené má Úřad za to, že veřejný zájem na zajištění dodávek léčiv pro české pacienty převažuje nad případnými negativními důsledky přímých distribučních modelů na soutěžní prostředí na trhu, které nadto nebyly v rámci sektorového šetření spolehlivě prokázány,“ uvedl ÚOHS.

Přesto ovšem ÚOHS vidí potenciální problém se smlouvami, které výrobci léků uzavírají s konkrétním distributorem pro přímou distribuci. Distribuční smlouvy by podle úřadu nemusely být v souladu s novým evropským nařízením o vertikálních dohodách a jednání ve vzájemné shodě, mohly by mít protisoutěžní účinky. ÚOHS doporučuje zrevidovat smlouvy mezi výrobci a výhradními distributory v rámci přímé distribuce léků, a to do konce letošního května, kdy končí přechodné období nařízení. „Jinak se tyto subjekty vystavují možnému riziku, že by jejich jednání mohlo být považováno za uzavírání zakázaných vertikálních dohod,“ poznamenal ÚOHS.

Farmaceutické firmy by také měly podle úředníků častěji dělat transparentní výběrová řízení na přímou distribuci. „Potřeba uskutečňovat výběrová řízení je Úřadem akcentována zejména s ohledem na skutečnost, že úhrada léčiv je financována z veřejných prostředků,“ apeluje ÚOHS.

Oddělme přirážku pro distribuci a lékárnu, navrhuje úřad

Co ale podle antimonopolního úřadu může zhoršovat postavení lékáren, je stávající regulace obchodní přirážky na léčiva. Ta je podle zákona zastropovaná. Její maximální výše se přitom stanovuje dohromady pro distributora a lékárnu. Čím větší část obchodní přirážky uplatní distributor, tím menší zbude na lékárnu. To může být problematické. A u modelu přímé distribuce, kde si přirážku uplatňuje přímo farmaceutická firma bez kon­ku­ren­ční­ho tlaku, jaký je mezi distributory, obzvlášť. Proto antimonopolní úřad doporučuje tuto regulaci změnit a zastropovat obchodní přirážku na hrazené léky zvlášť pro distributora a zvlášť pro lékárnu. „V minulosti již proběhly určité pokusy o zastropování obchodní přirážky v rámci distribučního řetězce zvlášť pro velkoobchod a maloobchod, avšak nebyla nalezena potřebná shoda na její výši. Úřad doporučuje zvážit zastropování výše obchodní přirážky jednotlivých subjektů u hrazených léčiv tak, aby nedocházelo ke zhoršování postavení lékáren a nemocničních lékáren při nákupu těchto léčiv, a to přinejmenším u léčiv zařazených v DTP/DTH systémech,“ uvádí se v doporučeních ÚOHS.

Lékárníci: jsme zdravotníci!

Lékárníky popudilo, že o lékárně úřad ve svých výstupech píše jako o „prodejně s léky“. To je nepochopení sektoru. Léčiva jsou předmětem obchodu do dodání do lékárny, kde se stávají součástí poskytování zdravotních služeb, uvádějí lékárníci. „ÚOHS se situací v distribuci léčivých přípravků zabýval striktně z pohledu možného porušení tržních pravidel. Nebral v potaz to, že výdej léčivých přípravků v lékárnách se neřídí pouze obchodními pravidly, ale jsou uplatňována pravidla v rámci poskytování zdravotní péče, jejíž je lékárenská péče nedílnou součástí. Lékárna je zdravotnické zařízení, patří tedy do systému zdravotnictví stejně jako nemocnice, polikliniky nebo ordinace lékařů. Lékárník jako zdravotník v první řadě poskytuje s výdejem léčivého přípravku zdravotní péči, jeho úkolem není pouhé předání léku pacientovi, ale především zajištění správného, účinného a bezpečného užívání, předcházení lékovým chybám a jejich eliminace,“ říká Aleš Krebs, prezident České lékárnické komory. „ÚOHS projevil nekompetenci v tom vidět, jaké jsou reálné problémy lékárenství v České republice, nerozumí problematice zaměnitelnosti léků, zcela opomíjí to, že lékárna je zdravotnické zařízení a s lékem není možné zacházet jako s běžným zbožím,“ poznamenal.

Pandořina skříňka online prodeje léků opět pootevřená

Kromě toho se navíc stalo něco, co lékárníci, když si ÚOHS stěžovali, nejspíš nečekali. Antimonopolní úřad se po svém zkoumání vyjádřil také na podporu online prodeje léků na recept a zjednodušení pravidel pro online lékárny. „Nemožnost koupě léčiva na předpis online, resp. jeho doručení prostřednictvím doručovatelských služeb, snižuje spotřebitelské pohodlí, resp. blahobyt,“ konstatuje ÚOHS. „Internetové lékárny mohou zvýšit konkurenci v tomto sektoru a zlepšit dostupnost lékárenských služeb, např. v odlehlejších oblastech, kde udržení provozu kamenné lékárny nemusí být rentabilní,“ dodává.

S tím lékárnická komora zásadně nesouhlasí a považuje to za velmi nebezpečné. „Implementace doporučení by měly za následek to, co dlouhodobě prosazují provozovatelé velkých e‑shopů a výrobci, tedy volné, neregulované obchodování s léky, a jsou varovným znamením toho, že ÚOHS rozumí problematice léků jen velmi povrchně a nedokáže dohlédnout následky dostupnosti léků bez odborného dohledu,“ míní lékárnická komora.

V současnosti mohou internetový prodej nabízet jen lékárny, které splní všechny požadavky pro kamenné lékárny včetně těch prostorových. I tak mohou online zajišťovat výhradně výdej volně prodejných léků a prodej doplňkového zboží. Léky na recept si mohou pacienti online pouze rezervovat, následně jim je musí někdo fyzicky vyzvednout.

Některé internetové lékárny proto zřizují kamenné provozovny, ve kterých ale reálně fyzický výdej léčiv neprobíhá. Internetové lékárny tedy musejí mít kamennou provozovnu, specifické doporučené postupy a legislativní pravidla pro odborné činnosti výdeje léků online přitom na druhou stranu chybějí.

Podle ÚOHS se v současnosti jeví povinnost provozovat kamennou lékárnu v případě internetových lékáren jako „neodůvodněná překážka zabraňující větší hospodářské soutěži na trhu“. „Zejména v severských zemích byly zaznamenány pozitivní zkušenosti s odstraněním této bariéry vstupu na trh,“ uvádí antimonopolní úřad.

Debata o online výdeji léků na recept proběhla také v roce 2019, kdy se pokusil prosadit jeho umožnění poslanec Patrik Nacher (ANO) s podporou předsedy Národní rady osob se zdravotním postižením Václava Krásy. Argumentovali mimo jiné tím, že lidé s omezenou mobilitou mají dnes špatně dostupnou lékárenskou péči, posílají pro léky své příbuzné, známé nebo placené asistenty a služba online lékárníka včetně online dispenzace a poradenství by jim pomohla. Návrhu ale nepředcházela širší debata, nesouhlasila s ním odborná lékárenská veřejnost ani poslanci zdravotního výboru a nebyl schválen.

Předepisování účinné látky?

Úřad pro ochranu hospodářské soutěže publikoval po svém šetření několik dalších doporučení pro regulátory, firmy i spotřebitele. Mimo jiné doporučuje zavést předepisování léčivé látky místo konkrétního léčiva a také používat obdobnou praxi při nákupech léčiv do nemocnic. „Ze soutěžního hlediska považuje Úřad za vhodné, aby lékaři místo konkrétního léčiva předepisovali léčivou látku a zdravotnická zařízení v případě nákupu léčiv rovněž místo konkrétního léčiva poptávala účinnou látku. Předepisování/poptávání účinné látky může zintenzivnit soutěž mezi MAH (tj. držitel rozhodnutí o registraci, farmafirma, pozn. red.), distributory i lékárnami,“ myslí si antimonopolní úřad. Přitom je kde brát v této věci inspiraci. „Rovněž v některých jiných státech je z důvodu tlaku na využití levnějších generických léčiv tento postup uplatňován. Např. v Německu lékaři předepisují léčiva podle informací o léčivé látce, účinnosti, velikosti balení, lékové formě a indikaci. Na základě těchto informací jsou lékárny povinny vydat jedno ze tří nejlevnějších dostupných léčiv,“ poznamenává ve svém doporučení ÚOHS. Než se překlenou potíže, které s předepisováním účinné látky souvisejí, například ohledně dávkování, navrhuje úřad zavést alespoň přednostní předepisování generik a povinnost pro lékárny přednostně nabízet nebo vydávat levnější alternativy léčiv.

Ceny léků by měly zohlednit reálné náklady

Úřad také konstatoval, že stanovení cen a úhrad léčiv na základě referenčního systému podle cen v jiných evropských zemích může vést k příliš nízkým cenám, za které se pak výrobcům nevyplatí do Česka dodávat, což může způsobit v konkrétních případech nedostupnost starších levných přípravků.

„Po nedávném výrazném nárůstu cen vstupů by dokonce v některých případech mohlo docházet ke snížení motivace farmaceutických společností vyrábět zejména starší a levnější léčiva, případně dodávat je na český trh. Tato skutečnost může potenciálně způsobovat jejich častější a dlouhodobější nedostupnost. Některá léčiva se na českém trhu již vůbec neobchodují, zatímco v zahraničí jsou pro pacienty stále dostupná,“ uvádí úřad s tím, že se tento problém netýká plošně všech léčiv, ale jen některých. Úřad proto doporučuje, aby při stanovení cen, případně úhrad léků byly ve vyšší míře zohledněny reálné náklady. „Bylo by vhodné zvážit úpravu cenové regulace založené na referenčních cenách z jiných států alespoň v některých odůvodněných případech. Zavedení tohoto doporučení by mohlo zvýšit motivaci MAH do ČR některá léčiva, zejména ta, u kterých by byl dovoz nerentabilní, dovážet, či naopak snížit motivaci jiných subjektů je opětovně vyvážet,“ tvrdí ÚOHS.

Pro větší konkurenci by podle ÚOHS měla smysl politika podpory výroby generických léčiv. „Úřad doporučuje, aby stát kontinuálně vytvářel prostředí, které bude motivovat MAH k výrobě léčiv v ČR, a to zejména léčiv generických a biosimilárních,“ uvádí antimonopolní úřad.

ÚOHS se také chce aktivněji zapojit do přípravy dalších regulací trhu s léky, vyzývá ministerstvo zdravotnictví a SÚKL, aby s ním konzultovali případné úpravy regulace trhu s léčivy a jejich distribuce. „Úřad proto navrhuje, aby byl zapojen do odborných pracovních skupin, které se podílejí na rozhodování státních orgánů o regulaci týkající se distribuce léčiv, aby se předešlo případným deformacím soutěžního prostředí,“ uvádí se v doporučeních ÚOHS.