Úhrady na rok 2024. Zoufají si ambulance i malé pojišťovny
Ohlasy na návrh úhrad za zdravotní služby pro příští rok: Menší zdravotní pojišťovny tvrdí, že na to nemají a platby se mohou začít zpožďovat. Ambulantní poskytovatelé ale žádají ještě více, jinak se zhorší dostupnost jejich služeb.
Ministerstvo zdravotnictví finišuje úhradovou vyhlášku, která rozdělí platby zdravotních pojišťoven pro příští rok. Vypořádává došlé připomínky.
Zdravotní pojišťovny budou v roce 2024 hospodařit s příjmy o 31,7 miliardy korun vyššími než letos, celkem 499,5 miliardy korun. Poroste vybrané pojistné i platby státu.
V kostce se dá ministerský návrh shrnout takto: Celkově ministerstvo počítá, že náklady na zdravotní služby pro rok 2024 vyjdou na 491,9 miliardy korun. Meziročně je to růst o 34 miliard, tedy o 7,4 procenta. Po přičtení dalších nákladů na preventivní fondy, provoz a další tak výdaje zdravotních pojišťoven poprvé přesáhnou 500 miliard korun za rok.
Návrh úhradové vyhlášky podle ministerstva zdravotnictví přinese většině segmentů zdravotních služeb nárůst úhrad o šest procent. Pro segmenty následné lůžkové péče, praktického lékařství a stomatologie, ve kterých je zhoršená dostupnost služeb, by mělo jít o osm procent a pro segmenty domácí paliativní péče a ošetřovatelské péče v sociálních službách „z důvodu vládních priorit“ o 16 procent. Navíc se podporují preventivní prohlídky, jednodenní péče a dohánění plánovaných operací. V ambulancích se projeví růst hodnoty bodu v sazebníku výkonů a bonifikace výkonů u dětí.
Štědřejší než výsledek dohodovacího řízení
Celkově ministerstvo ve svém návrhu nabízí lepší úhrady, než na jaké byly ochotny přistoupit zaměstnanecké zdravotní pojišťovny v dohodovacím řízení.
V dohodovacím řízení, které předchází tvorbě vyhlášky, nakonec dospěli k dohodě s pojišťovnami pouze zástupci čtyř menších segmentů poskytovatelů (z celkových 14), a to ambulantních gynekologů, ambulantní hemodialyzační péče, zdravotnické dopravní služby a lékárníků. Dalších sedm segmentů našlo dílčí shodu se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou, ale ne už se Svazem zdravotních pojišťoven.
Kde byly uzavřeny dohody, tam poskytovatelé přistoupili na pětiprocentní růst úhrad. Přesto návrh úhradové vyhlášky podle ministerstva zdravotnictví vychází u většiny segmentů na šestiprocentní nárůst. Jak vysvětluje důvodová zpráva k návrhu vyhlášky, je to s ohledem na srpnovou makroekonomickou predikci ministerstva financí. Ta odhaduje příjmy zdravotních pojišťoven v roce 2024 na 499,5 mld. Kč, což je o pět miliard více než predikce z dubna, o kterou se opíralo dohodovací řízení. Navýšení se navrhuje i v segmentech, které se dohodly.
Svaz zdravotních pojišťoven: úhrady se začnou zpožďovat
K návrhu vyhlášky se sešlo mnoho připomínek. Svaz zdravotních pojišťoven poukazuje zejména na to, že se opět plánuje deficit zdravotního pojištění. Aby byly rozpočty všech pojišťoven vyrovnané, musely by úhrady růst jen o pět procent.
Navíc je celkové saldo odhadované ministerstvem zdravotnictví nerovnoměrně rozděleno mezi jednotlivé zdravotní pojišťovny, u VZP se očekává výsledek hospodaření –1,7 miliardy korun, u zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven –6,6 miliardy. Přitom VZP představuje téměř 60 procent trhu. „U dvou zdravotních pojišťoven dojde ke konci roku 2024 ke snížení zůstatků na fondech na minimální hodnoty,“ připouští ministerstvo zdravotnictví.
To je podle Svazu zdravotních pojišťoven ještě optimistické. Ministerstvo totiž kalkuluje s celkovými zůstatky na účtech zdravotních pojišťoven, na zdravotní služby ale bezprostředně jdou jen zůstatky na základním fondu. A navíc podle pojišťoven vycházejí dopady návrhu vyhlášky na vyšší nárůst celkových plateb, než modeluje ministerstvo. „Další snížení volných finančních prostředků povede již v průběhu roku 2024 u některých zdravotních pojišťoven k prodloužení splatnosti faktur a nejpozději v závěru tohoto roku k úhradě faktur po lhůtě splatnosti,“ varuje SZP. „V době relativně klidného vývoje by naopak měly být tvořeny úspory pro krytí nákladů v období krize. Aktuálně však již několikátým rokem v řadě dochází k čerpání rezerv zdravotních pojišťoven, přičemž zůstatky na účtech poskytovatelů rostou, jak bylo ověřeno namátkově u několika nemocnic,“ dodávají pojišťovny v připomínkách.
„Je to v rozporu s vládní prioritou“
To se také nelíbí ministerstvu financí. „Požadujeme přepracování návrhu vyhlášky tak, aby nedocházelo k deficitnímu hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění,“ píší finance ve svých připomínkách k úhradové vyhlášce. Úřad připomíná, že se vláda snaží o ozdravení veřejných financí a snižování deficitu veřejných rozpočtů. V takové situaci je prý návrh vyhlášky, který povede k deficitu, „v zásadním rozporu s touto vládní prioritou“.
Ministerstvo financí se také v připomínkovém řízení vyjádřilo k tomu, že vyhláška zvyšuje úhrady více, než jaké byly dohody v dohodovacím řízení. „U segmentů, kde došlo k dohodě, by měla být tato dohoda zachována. U segmentů, kde k dohodě v dohodovacím řízení nedošlo, by procento navýšení úhrad mělo být nižší než u segmentů s dohodou v dohodovacím řízení,“ soudí úředníci ministerstva financí.
Friedrich: S dalším deficitem jsme nepočítali
Všechny zdravotní pojišťovny předpokládaly, že v roce 2024 dojde po mimořádných postcovidových letech k vyrovnanému hospodaření a stabilizaci na straně výdajů, říká Ing. Ladislav Friedrich, CSc., prezident Svazu zdravotních pojišťoven.
- Návrh úhradové vyhlášky opět počítá s deficitním hospodařením systému veřejného zdravotního pojištění. Dvě zaměstnanecké pojišťovny se mohou se zůstatky dostávat k nule. Jak to hodnotíte?
V uplynulých letech jsme připouštěli, že pojišťovny určité zůstatky mají, že se pohybujeme v mimořádném postcovidovém období a je potřeba být flexibilní. Pro rok 2024 nám ovšem zákon nastavuje dlouhodobě předvídatelnou bilanci příjmů díky pravidelné valorizaci plateb za státní pojištěnce. Všechny zdravotní pojišťovny proto předpokládaly, že v roce 2024 dojde k vyrovnanému hospodaření a stabilizaci na straně výdajů. Počítaly s tím i střednědobé plány zdravotních pojišťoven ve schválených zdravotně pojistných plánech na rok 2023. Dokonce to doporučovalo ministerstvo financí. Návrh vyhlášky to porušuje. Jako by na to na ministerstvu zdravotnictví zapomněli a přicházejí s deficitem.
Druhá naše výhrada je, že deklarovaný kalkulovaný deficit neodpovídá reálným zvýšeným nákladům, jaké nastanou. Na tom se shodnou analytici všech našich členských zdravotních pojišťoven. Někteří to počítají na nárůst o osm až devět procent, další vidí až deset až jedenáct procent. Každý jeden procentní bod v rozpočtu je přitom pět miliard korun. Musíme proto brát v úvahu, že dopady návrhu vyhlášky můžou být ještě horší, než jaké ministerstvo uvádí.
- Mohou se některé zdravotní pojišťovny dostat do zpoždění s platbami za zdravotní služby?
Ano, některé to už svým zřizovatelům signalizují.
- Jenže v dohodovacím řízení jste se s poskytovateli nedohodli…
To je třetí připomínka, kterou k návrhu máme: úplně se degraduje dohodovací řízení. Pro rok 2023 se ignorovaly dohody a vyhláška rozhodla o úhradách úplně jinak. Pro rok 2024 jsme sice dosáhli jen malých dohod, ale několika přeci jen. Tyto dohody se uskutečnily na základě příslibu pana ministra, že dohodnuté segmenty nebudou znevýhodněny vůči nedohodnutým. To se ale porušilo, dohodnutých pět procent se nedodrželo, a některé segmenty jdou i na 16 procent navýšení i na víc.
Navíc návrh vyhlášky výpočty úhrad komplikuje, zavádí neurčité bonifikace, které nejsme schopni vyhodnotit, jestli přinášejí benefit.
- O 16 procent mají růst úhrady ošetřovatelské péče v sociálních zařízeních. Jaký další segment máte na mysli?
Nejméně o 16 procent porostou rozpočty na centrové léky, které v roce 2010 začaly od nuly a v roce 2023 jsme už na 40 miliardách. Už jsme absorbovali tolik nákladů, kolik směřujeme dohromady k praktickým lékařům a stomatologům. Náklady na centrové léky už dokonce atakují rozpočet na všechny léky na recept. Pokud tuto dynamiku nárůstu mimořádně nákladných léčiv nevyřešíme, budeme muset škrtat v dalších segmentech a dojde k problémům.
Celkově platí, že vynakládáme extrémně vysoké náklady na hranici toho, co máme k dispozici, ale subjektivní zkušenost pacientů se zdravotnictvím neodpovídá zvýšeným nákladům. Naopak ukazuje na snížení dostupnosti a zhoršení vztahů. Za navyšování peněz nedostáváme takovou protihodnotu, jakou bychom podle mě uměly jako zdravotní pojišťovny sjednat, kdybychom k tomu měly volné ruce, kdyby úhradová vyhláška nerozdělila veškeré dostupné prostředky.
Změny žádají praktici, ambulance i nemocnice
Na druhou stranu Česká lékařská komora nadále stejně jako v dohodovacím řízení žádá alespoň 15% růst úhrad v ambulantním sektoru. „S ohledem na to, že ani v letošním roce ministerstvem stanovené úhradové podmínky nezohledňují reálný kumulativní nárůst nákladů poskytovatelů, je nezbytné, aby se v roce 2024 meziroční nárůst úhrad v segmentu praktických lékařů, ambulantních specialistů, ambulantních gynekologů a komplementu pohyboval kolem 15 procent,“ uvádí ČLK. Jinak bude podle komory ohrožena finanční stabilita poskytovatelů.
Podle Sdružení ambulantních specialistů jsou ve vyhlášce pro tento segment navrženy nedostačující úhrady a návrh bagatelizuje raketové zdražování nákladů nezbytných pro fungování ambulancí. „Máme jednoznačně za to, že zůstanou‑li hodnoty bodu a koeficient v navržené nepřiměřeně nízké úrovni, dojde ke snížení dostupnosti a kvality péče, respektive významné změně chování poskytovatelů příslušných oborů, protože řada výkonů se pro ně stane nerentabilními,“ uvádí sdružení.
Praktičtí lékaři zareagovali s nevolí nejen na celkový navrhovaný nárůst, ale zejména na návrh sankcí v úhradách pro některé praktické lékaře, kteří by se ani na výzvu kraje neúčastnili pohotovostí. Pokud poskytovatel v segmentu všeobecného praktického lékařství nezajistí určitý počet služeb lékařské pohotovostní služby, měla se na jeho kapitační sazbu uplatnit penalizace až minus pět korun. Zaměřeno to přitom mělo být pouze na mladé lékaře do 45 let věku, kromě lékařů na mateřské a rodičovské dovolené. Jak pro MT připustila vrchní ředitelka sekce ekonomiky a zdravotního pojištění ministerstva zdravotnictví Ing. Helena Rögnerová, v této části bude ministerstvo svůj návrh ještě měnit. „Z jednání s praktickými lékaři vyplynulo, že některé novinky ještě nejsou na pořadu dne. Chápeme, že by bylo lepší jít cestou motivací než sankcí, ale pak bychom rádi viděli, že motivace budou fungovat,“ podotkla Rögnerová.
Kromě toho se u praktických lékařů jedná také o správné formulaci zamýšlené podpory sdružených praxí a podpory péče o děti.
Návrh vyhlášky pro nemocnice počítá s dalším sbližováním základních sazeb, ze kterých se jednotlivým nemocnicím počítají úhrady podle systému DRG. Zároveň se vyčlení další část skupin výkonů mimo paušální úhradu. Poprvé tak v paušálech zbude méně než polovina skupin případů. Ty případy, které nemocnice účtují mimo paušál, se hradí bez limitů. Nemocnice tak mají motivaci navyšovat plánované operace. „Vyčleňuje se ještě více péče z paušálu, aby byla motivace zkracovat čekací doby, které se vytvořily za covidu,“ uvádí Rögnerová. Kromě toho se ministerstvo pokouší zvláštním koeficientem podpořit péči v centrech.
Také nemocnice žádají v návrhu ještě určité změny, mimo jiné co se týká paušálních plateb. Těmi se dnes hradí spíše péče interních oborů a vyhláška žádá pro dosažení plné výše úhrady alespoň 98procentní objem péče v porovnání s rokem 2022. Toho bude ale podle předsedy Asociace českých a moravských nemocnic Michala Čarvaše nereálné dosáhnout, a to ze tří důvodů. Jednak bylo v roce 2022 v nemocnicích ještě vlivem covidové pandemie hodně těžkých interních případů, jednak během pandemie zemřelo velké množství starších polymorbidních lidí, kteří byli typickými klienty interních oddělení. A navíc se interny naučily zkracovat dobu hospitalizace. Asociace proto žádá snížení cíle pro dosažení plné úhrady v paušálu na 95 procent roku 2022.
Čarvaš: Těžkých pacientů na internách je méně, nepřežili covid
Nesouhlasím s tím, když mladí lékaři tvrdí, že se za posledních dvanáct let od akce „Děkujeme, odcházíme“ nic nestalo. Povedlo se toho sakra hodně, udělal se kus práce, říká Michal Čarvaš, předseda Asociace českých a moravských nemocnic.
- K návrhu úhradové vyhlášky jste dávali určité připomínky. Jak ji celkově hodnotíte a k čemu nemocnice motivuje?
Některé věci se mění k lepšímu, jiné se nepovedly. Jasnou motivaci tam nevidím. Celkově bych ji s nadsázkou hodnotil známkou 2 minus. Některé věci by se podle mě měly zjednodušit. Vadí mi, že se do vyhlášky dávají některé věci jen z toho důvodu, aby se zachoval stav, jak vždycky byl. Někdo má určitý status a jen z toho statusu má peníze navíc.
- Základní sazby pro výpočet úhrady jednotlivým nemocnicím se dál sbližují, nečekal jste ale, že touto dobou už budou základní sazby jednotné?
Před pěti lety, když se se sbližováním sazeb začalo, byl plán sjednotit je do tří až pěti let. Takže ano, kdybyste se mě zeptala tehdy, čekal bych, že v roce 2024 už budou základní sazby jednotné. Do toho ale přišla pandemie covidu, kdy se sazby nepřibližovaly, ale naopak tím, že rostly stejným procentem ty nižší i ty vyšší, tak se od sebe oddalovaly.
- Sazby se sbližují s myšlenkou, aby všechny nemocnice dostávaly za stejnou stejně kvalitní péči stejně zaplaceno. Jsou ve vyhlášce jiné mechanismy, které jsou proti téhle filosofii?
Jsou tam právě koeficienty centralizace a příplatky ke specializacím, které kritizujeme. Příplatek za to, že má nemocnice status specializovaného centra, k úhradě výkonů toho specializovaného centra, podle mě nedává smysl. V datech už máme reálné náklady a ty jsou propočteny do hodnoty relativní váhy. To znamená, že zvýšené náklady centra jsou už v těchto výkonech zaplaceny. Proč tyto reálné ceny navyšovat nějakým koeficientem? Větší jednoduchost a méně „bulharských koeficientů“ by prospělo. Některé zvláštní výjimky ve vyhlášce splňují jen tři nemocnice v republice, a to ty, které mají základní sazbu přes 100 000, když se průměrná základní sazba okresní nemocnice pohybuje mezi 40 000 a 50 000.
- Funguje nastavená motivace pro zřizování pracovišť jednodenní péče?
Určitá motivace tam je, ale má to jisté překážky. Pojišťovny vyžadují, aby šlo o samostatné pracoviště s vlastním personálem. To u menších okresních nemocnic nedává smysl. Když je chirurg na sále, je mu jedno, jestli operuje apendix nerizikovému pacientovi, který se může léčit v režimu jednodenní péče, nebo pacientovi s komorbiditami, který bude v nemocnici ležet deset dní.
- Na to, aby se jedna nemocnice v širším regionu rozhodla převést svou chirurgii do jednodenní péče, motivace není?
To je zase provázáno se systémem vzdělávání. Takové rozhodnutí, i kdyby v rámci kraje dávalo smysl, by dané nemocnici podřízlo krk. V tu chvíli nemůže vzdělávat mladé lékaře. Nemocnice si ale potřebuje vychovávat mladé lékaře. Bylo by lepší, kdyby měli mladí lékaři povinnost absolvovat během přípravy k atestaci práci jak v malé regionální nemocnici, tak na specializovaném pracovišti. Dokud budou odborné společnosti nastavovat systém vzdělávání tak, že mladí lékaři mohou nastupovat pouze do velkých nemocnic, budou malé nemocnice skomírat.
- Nemocnice mají obavy, že v rámci péče placené paušálem příští rok nesplní podmínku plné úhrady vykázat alespoň 98 procent objemu případů jako v referenčním období. Z čeho ty obavy plynou? Že bylo v referenčním období hodně provedené péče?
Srovnáváme se s rokem 2022. První čtyři měsíce toho roku ještě dobíhala covidová pandemie a na interních odděleních i některých specializovaných stanicích leželi covidoví pacienti s drahou léčbou na JIP, na kyslíku. Řečí systému DRG to byly hospitalizace s vysokým case mixem. Takové v příštím roce neočekáváme. Proto nám poklesne produkce. Pozorujeme také, že významná část pacientů, které jsme byli zvyklí mít na interních odděleních a LDN, během pandemie zemřela.
Kromě toho se interní oddělení naučila pracovat během covidu jinak a rychleji pacienty propouštět. To je dobře, ale pokud zůstane podmínkou plné úhrady udělat 98 procent péče referenčního období, bude to znamenat pokles úhrad. Tento cíl považujeme za nereálný a navrhujeme ho nastavit na 95 procent.
Celkově se tento pokles péče vyrovnává nárůstem péče hrazené mimo paušál, například plánovaných operací.
- Pokles počtu náročných pacientů na interních oddělení je i ve srovnání s předcovidovým obdobím?
Ano. Je to dáno tím, že starší polymorbidní pacienti, kteří na internu chodili několikrát za rok, když se jim zhoršil stav a potřebovali nějakou intervenci, covid nepřežili.
- Co pro nemocnice znamená novela zákoníku práce a povinný odpočinek po 12 hodinách práce? Budou 24hodinové směny skutečně nelegální?
24hodinové směny nejsou legální ani dneska, přesto neznám špitál, kde by se nedělaly. Tak, jak teď vypadá zákoník práce, je zřejmě už nebude možné dělat. Nanejvýš je možnost 16hodinové směny. S šestnáctkami ale podle mě nejsme ve většině zařízení schopni poskládat provoz.
- Mluví se o směnném provozu…
To sice je řešení, ale potřebujete na ně víc zaměstnanců. Fakultní nemocnice na svých velkých odděleních to nejspíš zvládnou, i když stěží. Na menších specializovaných odděleních ne. A rozhodně to nezvládnou menší regionální nemocnice, kde lidé mívají zhruba pět služeb měsíčně, aby byl pokryt provoz.
- Bude k tomu Asociace českých a moravských nemocnic dávat nějaké doporučení pro nemocnice, jak se s tím popasovat?
Dali jsme ministerstvu zdravotnictví jasné stanovisko, že zákoník práce nelze v této situaci dodržovat. Žádné doporučení nemocnicím jako asociace dávat nebudeme, je to na individuálním jednání v každé nemocnici s lékaři a odbory, jak provoz nastavit.
Většina ředitelů nemocnic hledala v posledních letech způsoby, jak snížit objem přesčasové práce, jak lékaře přimět vybírat si náhradní volno a tak dál. Nesouhlasím s tím, když mladí lékaři tvrdí, že se za posledních dvanáct let od akce „Děkujeme, odcházíme“ nic nestalo. Povedlo se toho sakra hodně, udělal se kus práce. Ve fakultních nemocnicích zmizely pidiúvazky, navýšily se základní platy. U nás v Prachaticích bere mladý lékař jako nástupní plat k 60 000 korun. Začarovaný kruh vidím ve vzdělávání.
- O jakých variantách řešení s těmi 24hodinovými směnami uvažujete u vás?
Ve většině případů u nás nevidím možnost směnného provozu. Budeme diskutovat. Je možné, že budeme dál porušovat zákoník práce. Nemůžeme zajišťovat nepřetržitou péči pouze silami nemocničních lékařů. Ministerstvo po nemocnicích chce, aby zajišťovaly urgentní příjmy. Pohotovosti mimo nemocnice se ruší. Proto obě asociace nemocnic dlouhodobě volají po tom, aby ministerstvo přikázalo praktikům a ambulantním specialistům jednou za měsíc jít pracovat na urgentní příjem.