Systém financování transplantací vyžaduje změnu
Pacientů se selháním ledvin v Česku neustále přibývá, k 31. prosinci 2011 bylo dialyzačními metodami léčeno více než 6 100 nemocných, z nichž 11 % čeká na transplantaci. Těch bylo v roce 2011 v ČR provedeno 360, z toho 40 transplantací ledvin od žijících dárců. Dá se předpokládat, že letošní počty budou výrazně vyšší, a to i díky první řetězové párové transplantaci ledvin v ČR, kterou minulý týden provedli lékaři Kliniky transplantační chirurgie pražského IKEM. Novou ledvinu získalo během dvou dnů, díky ochotě šesti žijících dárců, šest pacientů se selháním ledvin.
Transplantace ledviny od žijícího dárce je nejvýhodnější metodou léčby chronického selhání ledvin. Jedním z důvodů je zvýšení dostupnosti transplantací při nedostatku ledvin od zemřelých dárců, další předností těchto transplantací jsou podstatně lepší výsledky v přežívání pacientů a štěpů a další nespornou výhodou je, že takovou transplantaci lze provést preemptivně, tzn. ještě před zahájením dialyzační léčby. Zvýšení dostupnosti transplantací od žijících dárců pak představují tzv. párové výměny. „Program párových výměn ledvin byl v IKEM zahájen v prosinci 2011, a tak příprava na samotnou první řetězovou párovou transplantaci trvala více než tři čtvrtě roku. Při vícenásobných výměnách je možné využít i kruhovou formu, výhodou řetězové výměny je však podle MUDr. Jiřího Froňka, Ph.D., přednosty Kliniky transplantační chirurgie IKEM, větší možný počet dvojic, které se jí účastní, protože poslední dárce nemusí být kompatibilní s prvním příjemcem. „Výhodou párové transplantace je dokonalé plánování celého výkonu, což minimalizuje dobu ischémie orgánu na řádově minuty či maximálně desítky minut. Také se obvykle jedná o mladší nemocné bez výrazných komorbidit. Dokladem úspěšnosti řetězové transplantace je, že všechny štěpy začaly fungovat bezprostředně po operaci a u některých nemocných klesla hodnota kreatininu na polovinu, u jednoho se dokonce normalizovala. Celá akce byla velmi náročná na logistiku, a nezbývá než poděkovat všem, kteří se na ní podíleli,“ doplňuje MUDr. Libor Janoušek, Ph.D., vedoucí operačního týmu, který transplantace prováděl.
Ochota darovat ledvinu pomůže zlepšení situace
Nejvhodnějším žijícím dárcem je některý z nejbližších pokrevních členů rodiny nemocného. Není‑li mezi příbuznými žádný vhodný pokrevní dárce, mohou být vhodnými kandidáty i dárci, kteří jsou emotivně spřízněni. Mohou jimi být manžel/ manželka, druh/družka, příbuzní manželů, adoptivní příbuzní nebo blízcí přátelé příjemce. „V této řetězové transplantaci jsme měli vlastně všechny možnosti dárcovství – od pokrevního příbuzenství až po druha s družkou. Hlavní je ochota dárce darovat ledvinu svému blízkému,“ říká prof. MUDr. Ondřej Viklický, přednosta Kliniky nefrologie IKEM. Na první řetězové transplantaci ledvin v ČR se podílely desítky lidí z Kliniky transplantační chirurgie, Kliniky nefrologie, Kliniky anesteziologie a resuscitace, imunologové a další zdravotníci i nezdravotníci z IKEM.
Za rok 2012 bylo v IKEM provedeno již 44 transplantací od žijících dárců a 161 transplantací od dárce zemřelého, což představuje 22% podíl transplantací od žijících dárců. „Na to, že program funguje necelý rok, se jedná o velký úspěch, ale stále máme co dohánět. V tradičních evropských zemích totiž tento program tvoří až polovinu všech transplantací ledvin,“ vysvětluje MUDr. Froněk.
Za připomenutí stojí fakt, že v České republice žije 4 000 nemocných s funkční transplantovanou ledvinou a že doba přežití po transplantaci je více než dvojnásobná než doba života pacientů léčených dialýzou, přičemž nejlepší dlouhodobé přežití mají právě pacienti po transplantaci ledviny od žijícího dárce. Pro ilustraci např. v IKEM devět z deseti štěpů od žijícího dárce přežívá více než pět let.
Příčin pomalého rozvoje transplantace ledvin je více
Navzdory výborným výsledkům jsou programy transplantace ledvin od žijících dárců svým objemem velmi malé. Příčiny je podle odborníků nutné hledat jak na straně pacientů a dárců, tak odborné veřejnosti. „Pacienti by měli být informováni správně a včas, protože ideální transplantace od žijícího dárce je ještě před začátkem dialýzy. Toto je dominantně role ošetřujících nefrologů a personálu dialyzačních středisek. Na druhou stranu, ve chvíli, kdy se celý program více rozjede, a zaznamenáme výrazný nárůst pacientů, bude potřeba specializovat týmy pro transplantace od žijících dárců,“ podotýká MUDr. Froněk, podle kterého je nefrektomie na zdravém člověku specifický výkon, který musí být proveden s maximální precizností bez minimálních komplikací, a to vše s co nejvyšší kvalitou odebraného štěpu.
Rezervy nejsou jen na straně zdravotníků, zvyšování počtu transplantací u pacientů v časném stadiu po selhání ledvin nenahrává ani současné nastavení vysokých úhrad za provedení dialýzy v porovnání s operační alternativou. „Musím přiznat, že je to pro mě nepochopitelná situace, protože pro zdravotní pojišťovnu je i ta nejsložitější transplantace ledviny levnější, než představuje rok dialyzační léčby pacienta. Úspora v následujících letech je navíc kumulativní, protože udržovací léčba po transplantaci stojí řádově desítky tisíc ročně, zatímco dialýza kolem jednoho milionu za rok. Nerozumím tomu, protože pojišťovny nevolají po tom, aby např. všichni pacienti, kteří spějí k selhání ledvin, byli povinně vyšetřeni k transplantaci. U každého by pak mělo být jasné, zda je k ní indikován, a pak by takový nemocný měl být zařazen na čekací listinu, nebo existují medicínské důvody ke kontraindikaci, což znamená, že takový pacient bude léčen dialýzou,“ doporučuje MUDr. Froněk. Situace v zahraničí, kdy až polovina transplantací ledviny je prováděna díky žijícím dárcům, je výsledkem určitého vývoje a jasně nastavených pravidel, která jsou pro všechny zúčastněné povinná. „Přál bych si, abychom do této fáze dospěli co nejdříve,“ dodává přednosta Kliniky transplantační chirurgie IKEM.
Peníze by měly jít za pacientem
IKEM v roce 2011 provedl téměř 64 % všech transplantací v České republice, a má tak oprávněnou ambici stát se Národním transplantačním centrem. Výborné výsledky transplantcentra IKEM a zvyšující se počty prováděných transplantací však narážejí na ekonomickou realitu. Podle ní pojišťovny hradí tuto péči jako v referenčním období roku 2010, kdy financovaly transplantační program IKEM celkovou částkou téměř 153 milionů korun, což neodráží ani polovinu předpokládaných letošních nákladů. Ty by měly činit 339 milionů korun. Z těchto čísel je patrné, že celý zdejší transplantační program je velmi podfinancovaný a tento stav je do budoucna těžko udržitelný. Řešením by mohla být úhrada podle tzv. transplantačních balíčků, které zohledňují reálné náklady na úhradu komplexní péče o příjemce štěpu, včetně samotné operace, ale i úhradu odběru orgánu a také drahou imunosupresivní léčbu. U srdce náklady podle ředitele IKEM MUDr. Aleše Hermana, Ph.D., za takto definovaný případ reálně dosahují kolem 1,7 milionu korun, podobně jako u transplantace jater, zatímco u ledvin a kombinované transplantace ledvin a pankreatu jsou náklady více než půl milionu korun. „S pojišťovnami jednáme o navýšení finančního objemu na transplantační program a doufáme, že budou akceptovat námitky, že pro letošní rok jsme navýšili počty transplantovaných a změnila se i jejich struktura v porovnání s referenčním obdobím. Do budoucna je však nutné uvažovat o změně financování transplantačního programu tak, aby platby pojišťoven šly za pacientem a zohledňovaly reálné náklady nejen na samotný výkon, ale komplexní péči o pacienta během celého roku, včetně ambulantních léků, protože např. imunosupresiva může pacientovi předepsat pouze lékař transplantcentra,“ doplňuje MUDr. Michael Želízko, CSc., náměstek pro léčebně preventivní péči.
Zdroj: Medical Tribune