Švec: Nejdřív měřit, pak centralizovat

Součástí podmínek pro specializovaná centra by se mělo stát i externí hodnocení indikátorů kvality, říká JUDr. Ladislav Švec, ředitel Kanceláře zdravotního pojištění, která provozuje Portál ukazatelů kvality. Při centralizaci bychom ale podle něj měli pečlivě zvažovat, u jaké péče dává její koncentrace na základě jasných dat skutečně smysl.

• Co se v roce 2023 podařilo v oblasti sledování kvality?

Pokud mohu hovořit o činnosti Kanceláře zdravotního pojištění, podařilo se toho docela hodně. Poprvé proběhl proces pravidelného vyhodnocení indikátorů kvality v oblasti cévních mozkových příhod. V tuto chvíli probíhá už druhý ročník. Je to proces, při kterém komunikujeme s jednotlivými centry jejich reálné výsledky péče o naše pojištěnce a upozorňujeme je na rozdíly proti výsledkům jiných poskytovatelů. Ve vzájemné komunikaci se snažíme kvalitu poskytované zdravotní péče zlepšit. Výstup je pro mě až překvapivě pozitivní. V současnosti v rámci druhého kola vyhodnocení indikátorů kvality dostáváme od iktových center a komplexních center odpovědi, ve kterých často oceňují tuto možnost a informují, co od minulého roku zlepšila. Je to pro nás model, jaký bychom měli používat pro všechny centralizované oblasti: vytvořit indikátory kvality, změřit je, výsledky zpřístupnit dotčeným poskytovatelům, zavést proces externího pravidelného hodnocení výsledků a ve vzájemné komunikaci s nemocnicemi výsledky zlepšovat.

• Bude se tento model externího hodnocení indikátorů kvality rozšiřovat na další oblasti?

Brzy by měla být na ministerstvu zdravotnictví schválena metodika centralizace vysoce specializované péče, která vychází z principů, které jsme popsali: Centralizovat máme jen ty zdravotní služby, u kterých je na datech prokázáno, že se centralizovat mají, protože to zlepšuje výsledky. Pro získání statusu centra nemá stačit splnění technických a personálních požadavků, ale mělo by záležet i na dosavadních výsledcích péče, které daný poskytovatel má. Centrem by se nemělo stát pracoviště, které poskytuje nekvalitní služby, jen proto, že je velké. To by nedávalo smysl. Třetí klíčová věc je, že se centra mají povinně podrobit pravidelnému externímu vyhodnocování indikátorů kvality. Čtvrtý princip, který by se v metodice měl objevit, je možnost odebrání statusu centra pracovišti, které indikátory kvality opakovaně neplní. Nevidím důvod bonifikovat jako specializované centrum pracoviště, které má špatné výsledky a nepracuje na jejich zlepšení.

• Nehrozí, že dobrá snaha centralizovat péči ve prospěch pacienta může vést, když se přežene, k vyprázdnění regionálních nemocnic a jejich role?

Tento aspekt bude potřeba brát seriózně v úvahu ve chvíli, kdy se budou výzvy připravovat. Měli bychom být velice obezřetní a centry vysoce specializované péče by měla být vyhlašována pracoviště jen v těch oblastech péče, kterých se doopravdy ta vysoká specializace týká. Vždy bychom měli zvažovat, co centralizace bude znamenat pro celý terén. Před centralizací bychom měli udělat seriózní analýzu opřenou o data. Nejdřív měřit, pak centralizovat. O centralizaci nakonec rozhoduje ministerstvo zdravotnictví, to vyhlašuje výzvy a stanovuje centra specializované péče. Na přístupu úředníků ministerstva zdravotnictví proto bude záviset, co bude centralizováno.

• Na čem jste ještě v letošním roce pracovali?

Ve spolupráci s odborníky v rámci našich expertních panelů jsme vyvinuli a schválili řadu nových sad ukazatelů v chirurgii, například indikátory kvality v oblasti resekcí plic a resekcí jater, ale také v oblasti otorinolaryngologie, výkonnostní indikátory spotřeby statinů nebo procesní indikátory rehabilitační péče po cévní mozkové příhodě. Začínáme totiž kromě výsledků akutní péče po CMP sledovat i to, jestli se pacient dostane k péči rehabilitační a jak rychle. Doplnili jsme také indikátory týkající se preskripce antibiotik o informace k nehrazeným antibiotikům. To vnímám jako velký posun. K datům ze zdravotních pojišťoven o hrazených antibiotikách jsme totiž poprvé doplnili informace SÚKL z eReceptů o těch, která ze zdravotního pojištění vůbec hrazena nejsou. Významně jsme tím zpřesnili výsledek a informaci pro praktické lékaře a dětské lékaře o tom, jak preskribují. Průběžně jsme aktualizovali desítky indikátorů, které už jsou na našem portálu zveřejněny. Připravujeme také další. Poprvé se věnujeme procesním indikátorům. Často slýcháme, že by bylo potřeba zmapovat stezky pacienta, po kterých se ve zdravotním systému pohybuje. V rámci Kanceláře zdravotního pojištění se tyto informace budeme snažit dodat. Máme už modelová řešení pro oblast karcinomu pankreatu, první výsledky pro karcinom plic a začínáme pracovat na karcinomu rekta.

• Jak si mám takové procesní indikátory představit?

Považuji práci na nich za rozvojovou záležitost. O tom, že neznáme cestu pacienta systémem a že bychom ji měli sledovat, poslouchám na různých konferencích patnáct let. Faktem je, že to je záludné. Když se člověk do věci ponoří, získá ohromné množství dat. Je ale velmi nejednoznačné, která z těch informací je klíčová, jak je číst, na základě jakého údaje o pohybu pacientů s konkrétní diagnózou mezi typy poskytovatelů se dají dělat závěry. Umíme zjistit, jestli a jak rychle pacient projde multidisciplinárním týmem, podstoupil chemoterapii nebo jde na operaci… Jaká hodnota je ale využitelná pro zlepšení a jaká by měla být správná? Navíc se na stezku pacienta lze dívat z mnoha úhlů. Můžeme pro konkrétní diagnózu zmapovat cesty pacientů napříč Českou republikou a zjistit, že se řekněme X procent z nich dostane v průměrném čase X dní k tomu nebo onomu typu péče. Můžeme pracovat s obdobnou informací na úrovni konkrétního regionu. Nebo na úrovni konkrétního poskytovatele. Těch dat je hodně a jejich využití možná bude jednou úkol pro umělou inteligenci. Zatím jsme si zpracovali modelové indikátory a pracujeme na tom, jak je srozumitelně zobrazit a vybrat z nich to, co je podstatné. Abychom se s daty o stezce pacienta naučili pracovat a na jejich základě dělat závěry o organizaci péče, bude potřeba ještě hodně práce.

• Máte ohledně cesty pacienta pro srovnání k dispozici odborné standardy?

U některých diagnóz ano. Teď jsme zahájili vývoj modelového procesního indikátoru kvality u léčby karcinomu rekta. Pro ni existuje doporučený postup, se kterým budeme moci reálné postupy porovnat. Kde klinické doporučené postupy jsou, tam se mohou dílčí výsledky měření ukázat dřív.

• Na co se ještě dají procesní indikátory kvality použít?

K vytvoření, ověření nebo aktualizaci doporučeného postupu, případně ke zlepšení struktury a organizace péče na místní i státní úrovni.

• Zmínil jste rozšíření indikátorů předepisování antibiotik o ta nehrazená. Jaká nehrazená antibiotika vám ta předchozí měření zkreslovala?

Typicky je to přípravek Duomox, který předepisují hlavně dětští lékaři. Ten shodou okolností vůbec nemá úhradu, a přitom ho rodiče často preferují kvůli jeho formě rozpustných tablet s příchutí. Tato antibiotika nám z indikátorů vypadávala, dokud jsme se dívali jen do dat o hrazených lécích. Je to důkaz toho, že zpřesňování měření kvality je nekončící proces. Když veřejně vystavíme výsledky měření indikátoru kvality, očekáváme zpětnou vazbu a jsme za ni rádi. Tak tomu bylo právě i u antibiotik. Vydali jsme první výsledky měření indikátorů a kliničtí lékaři nás upozornili, že nám tam chybí Duomox. Požádali jsme SÚKL o data a významně jsme své výstupy zpřesnili.

• Jaký podíl praktických lékařů se vlastně na své vyhodnocení předepisování antibiotik, které jste jim dali k dispozici, podíval?

Registrovaný přístup na portál ukazatelů kvality má přibližně desetina všech praktických lékařů. Potvrzuje to dřívější zkušenosti kolegů ze Státního zdravotního ústavu, který organizuje různé edukativní programy na téma antibiotické rezistence a nabízí rozbor preskripce. Zájem je vždy omezený, ne všichni se aktivně zajímají a chtějí zlepšovat.

• Nejsou ale ti lékaři, které měřením kvality preskripce takto oslovíte, zároveň ti, u kterých by to bylo potřeba nejméně?

Je to pravděpodobné. Předpokládám, že ti lékaři, kteří se na své výsledky dívají, budou mít v průměru lepší plnění indikátorů než ostatní. Podobnou zkušenost máme s našimi spolupracujícími odborníky, kteří nám pomáhají indikátory kvality vyvíjet. Často mají následně právě jejich pracoviště nejlepší výsledky, protože jsou to lidé, kteří se o kvalitu a výsledky zajímají.

• Vaše práce je založena na tom, že poskytovatelé zdravotních služeb dostanou zpětnou vazbu, která jim pomáhá se zlepšovat. Vidíte už u některých indikátorů takový posun, že se skutečně zlepšují?

Bylo by předčasné chtít po dvou třech letech sledování potvrdit, jak významně se výsledky zlepšily. U některých indikátorů to vidíme, ale myslíme si, že pro skutečné vyhodnocení bude rozumné ještě nějakou dobu počkat. Co děláme, není běh na krátkou trať. Musíme pracovat s výhledem na pět deset let. Důležité podle mého názoru je, aby poskytovatelé k údajům přistupovali a na jejich základě se chtěli zlepšovat.

• Co chystáte nového?

Chystáme pro kardiologii obdobnou sadu ukazatelů kvality, jakou máme u cerebrovaskulárních center. Rádi bychom komplexní sadu indikátorů kvality připravili a schválili předtím, než budou kardiologická specializovaná centra reakreditována. Tím bychom měli zajištěno externí hodnocení kvality u center, která řeší druhou a třetí nejčastější příčinu úmrtí v republice. Spolupracujeme na tom s ÚZIS, který nám dodává informace z Národního kardiologického registru, o něž potřebujeme u některých indikátorů administrativní data pojišťoven doplnit.

• S tím, jak jednotlivé indikátory zpřesňujete a máte na ně větší zpětnou vazbu, nechcete začít zveřejňovat výsledky až na úroveň konkrétního jmenovaného poskytovatele?

Jsem přesvědčen, že bychom měli zveřejňovat víc informací o oblastech, kde byla prokázána významná korelace mezi objemem poskytnutých výkonů a výsledkem péče. Tak silná informace by lidem zpřístupněna měla být. Zatím to děláme částečně. U některých onkochirurgických výkonů uvádíme, v jaké skupině se ten který konkrétní poskytovatel z hlediska počtu výkonů pohybuje. Například jestli provádí ročně méně než deset, deset až padesát nebo více než padesát takových operací. To základní informaci pojištěncům dává. Jde o výkony, u kterých je prokázáno, že s nižším počtem se významně zhoršují komplikace a mortalita. Mimochodem, se zveřejňováním až na úroveň konkrétního poskytovatele počítají také chystané referenční statistiky. Z mého osobního pohledu by měli mít pojištěnci ideálně přístup ke všem informacím, dlužíme jim je, a obava, že rozkolísají funkčnost systému, je podle mě lichá.