Stárnutí populace a jeho dopad na zdravotnictví. Díl II – Očima geriatrů

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) uspořádal v listopadu 2019 mezioborovou konferenci o stárnutí české populace, nad níž převzal záštitu ministr zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch. V tomto druhém díle chceme čtenáře MT seznámit s postřehy geriatrů: prof. MUDr. Evy Topinkové, CSc., doc. MUDr. Ivy Holmerové, Ph.D., MUDr. Martiny Zvěřové, Ph.D., a MUDr. Zdeňka Kalvacha, CSc. Konference se uskutečnila především díky podpoře hlavního partnera, společnosti Philips. Konferencí provázel ředitel IPVZ MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA.

V prvním díle (MT 24/2019) jsme se věnovali vizi Ministerstva zdravotnictví v ČR, jak překonat nárůst počtu polymorbidních seniorů (v podání Adama Vojtěcha) a epidemiologickým datům z Národního zdravotnického informačního systému, která zpracoval prof. RNDr. Ladislav Dušek Ph.D.

Profesorka Topinková v úvodu zdůraznila rozdíl mezi gerontologií jako vědou o stárnutí, a geriatrií, což je lékařský obor zabývající se zdravotním stavem starších pacientů. Vzdělávání v geriatrii má za sebou 45letou historii (od vzniku Institutu pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů v roce 1953). Od roku 1983 je geriatrie samostatným nástavbovým oborem a od roku 1986 patří mezi základní atestační obory.

Trendem geriatrie je odklon od zaměření na nemoc a naopak zdůraznění holistického přístupu k seniorovi. Ve stáří predikuje mortalitu lépe disabilita než multimorbidita. Vhodným cílovým výstupem pro terapeutickou intervenci je zlepšení funkčního stavu a celkové zdatnosti, které více ovlivňují kvalitu života a dobu dožití.

Otázkou zatím ne zcela uspokojivě vyřešenou jsou „věkové hranice“ jednotlivých kategorií seniorů. Nejčastěji se udává 65 let jako vstup mezi seniory, ale geriatrický pacient je člověk ve věku 75 let a více s jedním nebo více geriatrickými syndromy (viz tabulku).

Geriatrická oddělení poskytují pacientům lepší šanci na přežití, udržení soběstačnosti a lepší kvalitu života než standardní nemocniční oddělení. Specializovaná péče (například ortogeriatrie, akutní geriatrická péče, „falls clinics“, „memory clinics“) nabízí nové možnosti pro zlepšení zdravotní péče o seniory.

K posouzení funkčního stavu seniora jsou vypracovány doporučené postupy (například Comprehensive Geriatric Assessment), které identifikují individuální geriatrická rizika. Komplexní posouzení snižuje riziko terapeutických intervencí, například pooperačních komplikací. Není bez zajímavosti, že v ČR se ročně provede asi 202 500 operací u pacientů nad 65 let, z toho téměř 16 000 ve věku nad 85 let.

Křehký senior

Jak bylo na konferenci opakovaně zmíněno, ve vyšším věku se v medicíně nelze řídit datem narození, ale funkčním stavem seniora. Existují excelentní senioři, kteří až do vysokého věku sportují, dovedou se o sebe postarat a vedou i společenský život, část seniorní populace však spadá do kategorie křehký (frailty) senior.

Podle současné geriatrické definice je „frailty“ věkem podmíněná zvýšená zranitelnost, bezbrannost, zvýšená senzitivita vůči stresu. Klinicky se manifestuje jako riziko vzniku disability nebo úmrtí při operační zátěži, úrazu nebo působení jiného stresoru. Má negativní dopady na kvalitu života a celkový stav pro invaliditu, pády, hospitalizace, potřebu dlouhodobé péče a mortalitu. Identifikace seniorů ohrožených křehkostí je zásadní pro plánování preventivních programů i z pohledu nákladů na zdravotní a sociální péči. Pro diagnostiku křehkosti a testování fyzické zdatnosti jsou vypracována kritéria. Jejich výsledky se využívají nejen v samotné geriatrické péči, ale jsou zohledňována i v onkologii, kardiologii, při rozhodování o antikoagulační terapii, v diabetologii a dalších oborech. Evropská léková agentura navrhuje diagnostikovat a využívat křehkost pro charakteristiku léčené populace a pro hodnocení účinnosti a bezpečnosti léčby u křehkých seniorů, pro něž v mnoha případech nyní nejsou k dispozici dostatečné údaje ohledně účinnosti a bezpečnosti léků, resp. o lékových interakcích vzhledem k měnícím se funkcím jednotlivých orgánů.

Za důležitý marker křehkosti je považována sarkopenie. Ztráta svalové hmoty se s přibývajícími léty stupňuje. Příznaky, které by měly vést k podezření na klinicky významnou sarkopenii, jsou celková slabost, viditelná (pozorovatelná) ztráta svalové hmoty, pomalá chůze, pokles hmotnosti a malnutrice, pokles svalové síly, rychlá unavitelnost, pády, porucha chůze apod.

Křehkosti lze do jisté míry předejít nebo alespoň zpomalit její rozvoj. K intervenčním opatřením patří správná nutrice, posilování a pohybová aktivita vůbec, ovlivnění aterosklerotických rizikových faktorů, společenská aktivita, léčba bolesti a další opatření.

Farmakoterapie ve stáří

Multimorbidita je hlavní příčinou polyfarmakoterapie u seniorů. Zvýšené riziko nežádoucích reakcí se zvyšujícím se počtem léků roste exponenciálně a nezřídka je nežádoucí účinek „manažován“ dalším lékem. Vysoký počet léků je spojen s non‑adherencí a hůře – s iatrogenním poškozením. Omezení preskripce léčiv „potenciálně nevhodných ve stáří“ obsahují explicitní kritéria/seznamy léčiv, například Česká národní kritéria z roku 2012 nebo novější kritéria Americké geriatrické společnosti z roku 2019.

Dekáda zdravého stárnutí

Světová zdravotnická organizace vyhlásila roky 2020–2030 za dekádu zdravého stárnutí, což se vlastně tak moc netýká samotných seniorů, ale prostředí, v němž žijí. Podle docentky Holmerové, která citovala výsledky evropského průzkumu (Eurobarometr): Jak jsou vnímáni lidé ve věku 55+, není česká populace svým starším spoluobčanům nakloněna. V ČR vnímá 54 procent dotazovaných populaci 55+ zcela negativně, zatímco v EU27 vnímá lidi nad 55 let negativně jen 28 procent populace (v Německu dokonce jen 19 procent).

Globální strategie a akční plán pro stárnutí a zdraví (WHO) – dekáda zdravého stárnutí zahrnuje integrovanou péči o starší lidi, přizpůsobení zdravotní péče jejich potřebám, udržitelnou a kvalitní dlouhodobou péči se zajištěním lidských zdrojů, boj proti ageismu a budování prostředí a obcí přátelských pro každý věk. Podle WHO (2019) věk není kritérium ani nálepka, tedy není důležité rozlišovat, zda je jedinec starší 65 let.

Vzděláváme pro minulé století?

Populace stárne, mění se vzorce nemocnosti, přibývá křehkých pacientů (zejména nad 80 let), lidí s chronickými nemocemi, stárne skupina lidí se zdravotním postižením. Mění se tedy skladba pacientů a klientů zdravotních a sociálních služeb. Budou zapotřebí obory, které na tyto změny umějí reagovat a navrhovat řešení, která budou efektivní, a to i po ekonomické stránce. Přes tyto a další argumenty se lékaři vzdělávají pre‑ i postgraduálně jako pro vzorce nemocnosti minulého století, a to včetně opakovaných ohrožení oboru geriatrie (v ČR).

„Nová gerontologie“ by se měla především preventivně zaměřit na kvalitu života starších lidí, na stárnoucí společnost a na společnost přátelskou i pro starší lidi, na kvalitní geriatrickou, následnou a dlouhodobou péči. Přínosná by byla i publicita dobrého stárnutí, a to se zohledněním výsledků spolupráce s dalšími společnostmi na základě solidního vědeckého výzkumu.

Alzheimerova choroba

Byla poprvé popsána německým psychiatrem a neuropatologem Aloysiem Alzheimerem v roce 1906. Ve stejném roce publikoval obdobnou práci psychiatr a neuropatolog z pražské psychiatrické kliniky Oskar Fischer. Definice demence obsahuje několik bodů, z nichž dominuje silný úbytek kognitivních funkcí, který narušuje sociální a pracovní funkce a trvá nejméně šest měsíců, což demenci odlišuje od nepravých demencí, například od deprese. Primárně jsou postiženy kognitivní funkce, u některých, především subkortikálních demencí jsou primárně postiženy exekutivní funkce. Rozlišuje se lehká, středně těžká a těžká demence, pro niž je charakteristická úplná neschopnost vštípit si nové informace s tím, že přetrvávají jen fragmenty dřívějších informací. Postižení nerozeznávají nejbližší příbuzné a mají nedostatek nebo jim zcela chybějí srozumitelné představy.

Je známo, že výskyt demence vzrůstá s věkem: v 65 letech je postiženo 1,4–2 procenta populace, v 80 letech 15 procent populace a v 90 letech jde o více než 30 procent populace. V ČR je postiženo demencí zhruba 157 000 lidí, z toho 130 000 těžkou formou, a každým rokem přibude asi 20 000 případů, převážně žen. Na celém světe bude žít podle odhadů v roce 2050 zhruba 152 milionů lidí s demencí a v ČR jich bude skoro 400 000. Nejčastější formou demence je Alzheimerova choroba (50–70 procent).

Demence je nákladným onemocněním, zasahuje do života celé rodiny a jde o 4.–5. nejčastější příčinu úmrtí. Kauzální léčbu neznáme. Důležité je zjištění, že k prvním patologickým změnám v organismu a v mozku postižených dochází již 20–30 let před prvními klinickými příznaky. Výsledkem patologických procesů je takřka univerzální atrofie mozku a jeho struktur. Podkladem je specifická neurodegenerace, a to jak snížení počtu neuronů, tak omezení neuronální plasticity s tvorbou a ukládáním beta amyloidu. Významnou roli v patogenezi hraje spuštění zánětlivé reakce, která svými mediátory působí neurotoxicky. Dochází k degeneraci tau proteinu, k poškození mitochondriálního metabolismu v neuronech, ke snížené tvorbě nervových růstových faktorů a k poruše centrální neurotransmise. Navíc aktivace osy hypothalamus–hypofýza–nadledviny a sympatiku působí zvýšení koncentrace stresových hormonů kortizolu a katecholaminů.

Poslední výzkumy popřely domněnku, že mozek je sterilní. Naopak, vyskytuje se v něm řada virů, bakterií, plísní, případně dalších mikroorganismů. K jejich aktivaci může dojít stárnutím, stresem, snížením imunity, případně kombinací všeho uvedeného. Pak je aktivována imunitní odpověď organismu a jsou uvolněny prozánětlivé cytokiny, volné radikály a další neurotoxické produkty. Doba přežití od objevení se prvních příznaků choroby činí asi 7–10 let, ale díky léčbě a dobré práci pečovatelů je možné přežití o několik let prodloužit.

Neexistuje kauzální léčba Alzheimerovy choroby, pouze symptomatická a nemoc modifikující léčba: v lehkých až středních stadiích se používají kognitiva – inhibitory mozkových acetyli butyryl‑cholinesteráz, které zlepšují acetylcholinergní transmisi (donepezil, rivastigmin a galantamin). V těžkých fázích lze využít slabé antagonisty N‑metyl‑D‑aspartátových glutamátergních receptorů, jejichž blokádou se snižuje nadměrný (toxický) vstup kalcia do neuronů (memantin). Prospěšná je aktivace pacienta, reedukace paměti a dovedností, úprava prostředí, léčba somatických chorob, tělesná cvičení s nutnou spoluprací s pečovateli pacienta. Podle nejnovější studie (spol. Cortexyme Inc., University of Lousville, S. Dominy, 2019) není Alzheimerova choroba onemocněním vznikajícím v samotném mozku, ale jde o důsledek infekce bakterií Porphyromonas gingivalis způsobující gingivitidu (Science Advances, 2019). V mozcích zemřelých pacientů trpících Alzheimerovou chorobou byl ve více než 90 procentech případů (post mortem) zjištěn toxický enzym gingipain, který je produkován Porphyromonas gingivalis. Doposud provedené testy na laboratorních zvířatech tuto teorii potvrzují. Navíc samotná existence gingipainů negativně ovlivňovala proteiny nezbytné pro normální fungování neuronů – ubikvitin a tau. Byly nalezeny změny ve složení střevního mikrobiomu a metabolomické změny v séru. Zatím nejsou zodpovězeny všechny otázky týkající se souvislosti přítomnosti Porphyromonas gingivalis a nástupem Alzheimerovy demence. Pravděpodobně bakterie Porphyromonas gingivalis nemoc nezpůsobuje, ale značně zvyšuje riziko propuknutí choroby a ovlivňuje rychlost postupu onemocnění. Na tuto souvislost se nyní zaměřuje vývoj nové léčby Alzheimerovy choroby. Cílem léčby je v současnosti udržení pacienta co nejdéle v lehčích stadiích.

Plánování budoucí geriatrické péče

Z dříve uvedených faktů je jasné, že se věkové složení světového obyvatelstva dramaticky mění. Existují již historické (neomalthuziánské) obavy z přemnožení lidstva (přelom 18. a 19. století). V širší souvislosti se vyšší věk dožití promítá i do medicínského rozhodování. Primárním problémem nebývá technologické „co“ a „jak“ medicínsky dělat, ale etické „zda“ to dělat. S tím souvisejí otázky, zda je toho pacient „hoden“, zda to není „marný člověk“, zda jeho život „má smysl“, aby byl byť nízkonákladově zachraňován, zda nemá být „paliativně“(?) ponechán zemřít jako „přestárlý“ třeba ve „starobinci“.

Geriatrická paliativní péče

Etické principy medicíny však nepřipouštějí zneužití paliativní péče: Nesmí dojít k záměně odstoupení od marné léčby za odstoupení od účinné léčby u domněle „marných“ lidí. Při nejasné prognóze nesmí být nadužíváno hodnocení bolesti, nesmí docházet k jejímu nadměrnému tlumení. Negativní prognostický odhad se totiž stává pacientovým osudem, naprosto nevhodné jsou analogie s onkologickými indikátory u mladších nemocných. Je nutné cílevědomě odmítnout představu „životů nehodných života“. V této oblasti se v současnosti společnost a potažmo medicína potýká s mnoha nevyřešenými etickými otázkami, které však mají praktické konsekvence. Krátkým shrnutím nedostatků medicínsko‑sociálních služeb je nedostatečná depistáž lidí, kteří potřebují systém integrovaných podpůrných služeb (SIPS), jenž by provozoval nehierarchickou regionální síť multiresortních služeb poskytujících personalizovanou podporu. Podstatnější otázkou však je jeho přítomnost/ dostupnost v ČR. V současnosti se péče o nesoběstačné/křehké seniory často omezuje na řešení problému „kam s ním“ místo systémového řešení péče o seniora pokud možno v domácím prostředí.

Zdroj: MT