Spěte sladce

Nářky nad reklamou na léky - která je pro veřejnost zakázaná a jež může být ze zákona směrována jen na odborníky, ne na pacienty - jsou obvyklým steskem našeho zdravotnictví. Farmaceutické firmy prý švindlují, nejrůznějšími formami (kongresy na Tahiti apod.) podplácejí lékaře a tak dále. Když jsem dostal možnost jednu z reklamních kampaní pitvat a prozkoumávat, očekával jsem kýbly hnoje, hory falše a tuny podvodu. Zjistil jsem však řadu překvapujících a zcela opačných poznatků - například že reklama nemusí být navoněná zdechlina.

BARBITURÁTY A HYPNOTIKA

Nespavost je civilizační choroba, kterou trpí v Evropě nadpoloviční většina populace, takže jde o problém skutečně masový. Měsíčně se za hypnotika utratí jen v České republice přes dvacet miliónů korun (započítány jsou i léky na úzkost, čaje a doplňky stravy). A jako výsledky nějakého nového výzkumu nespavosti vyhlížely i podklady, které jsem dostal do mailu od PR agentury.

Vzhledem k tomu, že jsem nespavostí v životě opakovaně trpěl, vím, jaký představuje problém, a zároveň vím, jaký problém představuje její léčení. K dispozici totiž máme spíše než skutečné léky na příčiny nespavosti (insomnie) jedy, jež nás tak trochu oblbnou, utlumí, takže po nich usneme. Stav, ve kterém se po takové pilulce ale nacházíme, se rozhodně nedá nazvat zdravým fyziologickým spánkem. Řada fází kvalitního spánku totiž po užití hypnotik nastává zřídka, a když, tak nedostatečně. Po tisíciletích, kdy mělo lidstvo na zklidňování a uspávání jen alkohol, konopí, opium a třezalku, přinesla polovina dvacátého století významné objevy ve farmacii a s nimi i barbituráty.

Dnes poměrně obávané drogy, které se však v padesátých letech minulého století masívně ordinovaly na nespavost. A byly to drogy, jimž propadali slavní - o zneužívání barbiturátů by, kdyby neumřel, mohl hodiny vyprávět například Elvis Presley. Barbituráty však mají všechny špatné vlastnosti léku, které si dovedeme představit.

Jednak - nenavozují přirozený spánek, ale drogový útlum, mrákoty. Za druhé - velice rychle vzniká tolerance na látku a pacient musí k usnutí zvyšovat dávky. A konečně za třetí - už při několikatýdenním systematickém užívání barbiturátů na ně vzniká fyzická závislost.

Když se první generace hypnotik, barbituráty, dostatečně zkompromitovala svými vedlejšími efekty, přichází generace druhá. Jsou to benzodiazepinová hypnotika, a přestože je farmaceutické firmy zpočátku chápou jako spásu bez vedlejších efektů, ve skutečnosti znamenají benzodiazepinová hypnotika krok z bláta do louže. Přestože spánek, který navozují, je méně mrákotný než u barbiturátů, o zdravý odpočinek pořád ještě nejde, pořád se dá spíše mluvit o lékovém útlumu než dobrém vyspání. Tolerance se u nich zvyšuje rovněž a stejně jako u barbiturátů i zde, byť v míře o trochu menší, vzniká závislost.

Donedávna široce užívaným lékem této řady je rohypnol, který s oblibou zneužívali heroinisté. V současnosti je už na recept se zpřísněným režimem, ale donedávna šlo přes veškerou jeho nebezpečnost o masově ordinovaný lék. Konečně třetí generace hypnotik, takzvaná Z- hypnotika, přišla na trh asi před deseti lety a známé jsou například preparáty Stilnox či Hypnogen. Podobně jako při nástupu druhé generace hypnotik i u Z- hypnotik se zpočátku zdálo, že jsou spásou. Po několika letech užívání se však ukázalo, že u nich, podobně jako u předchozích generací, se zvyšuje tolerance a vzniká závislost - byť méně dramaticky než u starších léků. A ani spánek navozený Z-hypnotiky není plnohodnotný.

ČTVRTÁ GENERACE

"Díky modernímu výzkumu teď vstupuje do praxe ještě jedna, novější možnost léčby nespavosti, léky s obsahem melatoninu," hlásaly podklady, které novinářům rozesílala PR agentura kampaně nového léku. Melatonin je hormon produkovaný epifýzou v nočních hodinách, u člověka se uplatňuje jako časovač biologických rytmů a jako signál, který ohlašuje příchod spánku.

Jeho produkce v mozku se zvyšuje se stmíváním. Jeho užívání není žádné novum, ve Spojených státech se melatonin používá jako doplněk stravy už léta. A dlužno podotknout, že to v Americe při léčbě nespavosti neznamenalo žádnou revoluci. Nyní, od poloviny loňského roku, však přichází na trh preparát Circadin, nový lék dánské farmaceutické firmy Lundbeck, jehož účinnou látkou je právě melatonin v nevysoké dávce dvou miligramů v jedné tabletě. Léčba Circadinem byla jako první svého typu schválena Evropskou lékařskou agenturou - EMEA (European Medicine Agency).

Vzhledem k tomu, že melatonin je látkou organismu vlastní, kterou mozek sám produkuje, skýtá mnohé naděje. Měl by vzhledem k tomu, že to není tělu cizí droga, ale naopak metabolismu dobře známý hormon, navozovat fyziologický spánek. A za druhé - vzhledem k povaze látky - je velice nepravděpodobné, že by mohl vyvolávat závislost. Tedy vše, co moderní léčba nespavosti potřebuje. Jak je ale tohle očekávání reálné v praxi? Ví se to už vůbec, nebo firma prostě tlačí nový preparát do prodeje?

DOKTOR Z PRVNÍ LINIE

První ze specialistů, které agentura nabídla jako experty na problematiku nespavosti, je doktor Petr Hrubeš, který (kromě privátní psychiatrické praxe) léčí na psychiatrické klinice v Hradci Králové. Vyrazili jsme za ním zjistit, jak se běžný lékař stane mluvčím reklamní kampaně na nový lék. Co na to říká jeho svědomí? A co Hippokratova přísaha?

Dojeli jsme do Hradce a já na pana doktora vypálil první otázku - čím že ho circadin tak nadchl, že mu dává reklamní tvář? A těšil jsem se, jak pan doktor nebude vědět - jaké nadchl, když dostal zaplaceno? MUDr. Hrubeš se nadechl a začal doslova nadšeně vyprávět o tom, jak nový preparát nenese všechna ta rizika návyku, jak navozuje přirozený spánek a jak jej lék uchvátil, když ho zkoušel na svých pacientech.

Vyptávám se dál a dozvídám se, že současná spolupráce s Lundbeckem není pro doktora Hrubeše ničím novým, že je to už řadu let, co ho firma kontaktovala, začal s ní dlouhodoběji spolupracovat a v této souvislosti také na skupině třiadvaceti pacientů lék vyzkoušel. A hele: ono to funguje! A tak přijal roli mluvčího lékové novinky bez nějakého přesvědčování či pobízení.

Vzhledem k tomu, že preparát zkoušel a měl s ním úspěch, doporučí ho s naprosto čistým svědomím komukoli. Odjíždíme a já marně hledám, z čeho doktora Hrubeše osočit či nařknout. Nic nenacházím. Jako by staré dobré reklamní lži už nebyly in, jako by se dnes firmám už spíše vyplatilo než lékaře koupit, dlouhodobě ho sledovat, dávat mu nové léky na vyzkoušení, a teprve když se chytne, když se pro něco nadchne, oslovit ho pro reklamní kampaň.

Dlouho jsem přemýšlel, jestli je na doktorově počínání něco špatného, až jsem si uvědomil, že totéž co on (ač mne za to žádná firma bohužel neplatí) dělám na stránkách Reflexu léta já sám. Totiž doporučuji nejrůznější přírodní léky a doplňky výživy, se kterými jsem se seznámil a byl s nimi spokojen. Namátkou připomínám přírodní afrodisiakum kotvičník zemní nebo zázračně hojivou konopnou mast.

ZADOSTIUČINĚNÍ

Druhým expertem, jehož PR agentura médiím doporučila, je docent Ján Praško, jeden z klasiků současné české psychiatrie. Nyní, po dlouhém působení na Karlově univerzitě, je přednostou psychiatrické kliniky Univerzity Palackého v Olomouci. U něj je situace ještě složitější. Skutečnost, že ho agentura oslovila s tím, aby dal circadinu tvář, je asi stejná, jako by mne oslovil nějaký výrobce konopné masti s tím, že bych měl dělat reklamu konopí. Pan docent Praško se totiž výzkumem cirkadiálních rytmů v psychiatrii zabývá čtyřiadvacet let a už před deseti lety, kdy ještě působil v pražských Bohnicích, jsme psali o tom, jak svícením na pacienty léčí sezónní deprese.

Šlo o léčbu, která také počítala s cirkadiálními rytmy a byla úspěšná. Docentu Praškovi se za ta léta mezi psychiatry nevedlo až zas tak dobře, za svůj výzkum melatoninu i za svícení na depresívní klienty byl vysmíván zastánci silnějších substancí a tradičnějších léčebných metod. Když se mu po skoro čtvrt století práce podařilo díky jeho výzkumu melatonin přece jen v očích vědců trochu očistit a dodat mu terapeutickou vážnost, objeví se farmaceutická firma, jež mu vlastně řekne: "Když budete říkat to, co říkáte přes četné překážky celý život, i nadále, tak vás za to budeme dobře platit."

Pro vědce až ultimátní narcistní saturace, nelze výzkumníkovi zalichotit více. Tak se jedu pana docenta zeptat, jaký je to pocit, takové zadostiučinění. On je ale skromný a nejdřív mluví o práci: "Je to první preparát, který zatím vypadá čistě. Při jeho užití neléčíte léky, na kterých vzniká závislost. Tato cesta léčby je jemnější a ušlechtilejší než ty, jež se dosud při léčení nespavosti užívají." Naléhám, jaké že je to zadostiučinění, a docent Praško konečně se skromností říká: "Oni mi nedávají za pravdu, jen přišli s látkou, o které já jsem se nikdy ani nedomníval, že to bude lék - jen jsem ji zkoumal, protože mne zajímala. Spíše než mně dali za pravdu akademičce Heleně Illnerové, já k tomu jako psychiatr přišel až jako k druhým houslím.

Větší satisfakci by z toho měli mít lidé ze základního výzkumu. Právě přes akademičku Illnerovou jsem se k melatoninu dostal já, který je v tom oboru jenom pěšák." A zase odjíždím zklamán, protože ani zde, u docenta Praška, jsem nenašel nic špatného, zavrženíhodného, lživého ... Právě naopak. A když jej s tím, co kolem melatoninu v životě udělal, PR agentura oslovila, byl by opravdu blázen, kdyby neřekl ano. V jeho situaci by nejspíš dělal melatoninu reklamu i zadarmo, natož za peníze, které mají farmaceutické firmy k dispozici.

MUŽ V POZADÍ

Po prozkoumání jednoho konkrétního příkladu lékového marketingu jsem musel konstatovat, že má očekávání o špíně a lži se nenaplnila a že realita vypadá přesně opačně, než by se zdálo a než je veřejně předpokládáno. Lundbeck prostě hraje v marketingu poctivě a není možné říct nic ani proti firmě samé, ani proti lékařům, kteří se v kampani angažují. Jsou za ní už tak velké peníze, že si mohou dovolit pravdu. Jak je to možné a čím to je?

To jsem se šel zeptat ředitele české pobočky Lundbecku, ing. Martina Pospíšila. Jak to, že za ně mluví opravdu přesvědčení? "Na počátku za nás mluvili ti nejpřesvědčenější, konkrétně profesorka Illnerová." říká - a já pro nezasvěcené dodávám, že zazní- li ve světě jméno paní profesorky, rozhostí se deset vteřin posvátného ticha, taková je to vědecká autorita.

"Nemyslím, že bychom marketing dělali jinak než další farmaceutické firmy, které vyvíjejí nové léky. Tam je prostě nutné používat hvězdy oboru. To jsou jediní lidé, jimž medicínský národ důvěřuje. Ti, kteří řeknou jen to, za čím si stojí. Nestojí jim za to poškodit si odborné renomé. Navíc jsme skandinávská společnost, takže důraz na slušnost a otevřenost je podporován z Kodaně. Kultura firmy je z velké části skandinávská."

A pak jsem konečně vytáhl onen poslední argument, který jsem měl, abych je usvědčil, a zeptal se, proč Lundbeck nevyrábí a nepodporuje výrobu starých neuroleptik, silně tlumivých léků na schizofrenii, jež když si v malé dávce dáte, za pár minut spíte jak zabití. Takto se vyráběl na spaní milesin, byly to tři miligramy látky Levomepromazin, a když ho člověk spolkl, spal hned. Nyní se tato látka dodává pouze jako tisercin - dvacet pět miligramů v tabletě - , což je tak silná dávka, že se na léčbu běžné nespavosti nedá použít. Musíte si odřezávat drobky tablety skalpelem, jinak se předávkujete a ráno nevstanete. Tak proč místo drahého (kolem čtyř set korun) circadinu nevyrábíte taky tyhle prášky, jež by stály jen pár korun, HE?

"Naše firma vyrábí jen látky prověřené vlastním výzkumem a stará antipsychotika, která by ve velmi nízkých dávkách fungovala podobně, vyrábíme dodnes. Různé chlorprotixeny. S jejich předepisováním k léčbě nespavosti je ale problém. V medicíně totiž existuje stále větší tlak na to, aby byly léky ordinovány tak, jak je napsáno v takzvané stručné infomaci o produktu, jaká je jejich schválená indikace. A žádné antipsychotikum nemá jako schválenou indikaci poruchy spánku. To by byla takzvaná off label ordinace, která je už třeba na Slovensku trestná. I u nás je to kvůli současné vlně soudních procesů pro lékaře čím dál riskantnější. Pokud byste po tom levomepromazinu boural v autě, může váš právník vyrazit na doktora, který vám ho předepsal, s tím, že vás dostatečně neinformoval, a chtít po něm náhradu škody, když vám dal lék, který primárně není na poruchy spánku."

A zase nic, co bych mohl vytýkat či kvůli čemu bych mohl být pohoršen. Zarytý intelektuál mi stejně od šálku kouřícího presa namítl, že to ty farmaceutické firmy - byť formálně zcela korektně - stejně dělají pro prachy. Ano, to je pravda - je však třeba pravicově podotknout, že vydělávat se smí.

DESATERO PRO DOBRÝ SPÁNEK

1. Od pozdního odpoledne (čtyři až šest hodin před usnutím) nepijte kávu, černý či zelený čaj, colu nebo různé energetické nápoje a omezte jejich požívání během dne. Působí povzbudivě a ruší spánek.

2. Vynechte večer těžká jídla a poslední pokrm zařaďte tři až čtyři hodiny před ulehnutím.

3. Lehká procházka po večeři může váš spánek zlepšit. Naopak cvičení tři až čtyři hodiny před ulehnutím už může spánek narušit.

4. Po večeři již neřešte důležitá témata, která vás mohou rozrušit. Naopak se snažte příjemnou činností zbavit stresu a připravit se na spánek.

5. Nepijte večer alkohol, abyste lépe usnuli - alkohol kvalitu spánku zhoršuje.

6. Nekuřte, zvláště ne před usnutím a v době nočního probuzení. Nikotin organismus povzbuzuje.

7. Postel i ložnici užívejte pouze ke spánku a pohlavnímu životu (odstraňte z ložnice televizi, v posteli nejezte, nečtěte si a přes den ani neodpočívejte).

8. V místnosti na spaní minimalizujte hluk a světlo a zajistěte vhodnou teplotu (nejlépe 18 - 20 stupňů Celsia).

9. Uléhejte a vstávejte každý den (i o víkendu) ve stejnou dobu (plus minus 15 minut).

10. Omezte pobyt v posteli na nezbytně nutnou dobu. Zbytečně se nepřevalujte, lůžko neslouží k přemýšlení.

(Zdroj*: Pretl M., Přihodová I., Insomnie in Nevšímalová S., Šonka K. et al. Poruchy spánku a bdění, Galen, 2007)

Reflex, Jiří X. Doležal

Zdroj: Reflex