Současný stav systému DRG
Před dvaceti lety, v roce 1989, jsme nepředpokládali, že reformy zdravotnictví budou tak komplikované, a po dvaceti letech nedokončené. Nebudeme se v našem příspěvku zabývat tím, jak dál v reformách, omezíme se pouze na jeden nástroj zvýšení efektivnosti a kvality péče, a to na systém DRG.
I když vývoj a zavedení systému DRG zřejmě není tím nejdůležitějším reformním krokem a občana jakoby vlastně nezajímá, jde o důležitý nástroj, který je zaměřen na měření výkonu nemocnic a rozdělování desítek miliard veřejných prostředků.
Na jedné straně se od systému DRG již několik let mnoho očekává (transparentnost, spravedlnost a hospodárné využití prostředků a kontrola kvality) a na druhé straně je systém DRG opakovaně zatracován. Systém DRG nebyl nikdy plně implementován do zdravotnické praxe, ve které je z tohoto důvodu považován za jakýsi nikdy nekončící experiment.
Co je DRG?
Produkt zdravotnictví, kterým je léčený pacient a jeho zdravotní stav, je značně složitý a různorodý. V nemocnici, na rozdíl od strojírenského podniku, se sotva objeví dva úplně shodní pacienti. Různorodost výsledného produktu komplikuje porovnávání náročnosti, ceny a kvality, tedy efektivity léčby, a to jak v rámci jednotlivých nemocnic a jejich oddělení, tak mezi různými poskytovateli zdravotní péče.
Podobnost jednotlivých pacientů se před námi začne objevovat až při určitém stupni zobecnění. A právě tzv. casemix klasifikační systémy, mezi které se řadí i klasifikace DRG, jsou jedním z nástrojů pro rozlišení podstatných a nepodstatných rozdílů mezi léčenými pacienty.
Samozřejmě jsou rozdíly v tom, co je podstatné pro lékaře při léčbě pacienta a co je podstatné pro manažera při řízení nemocnice. Proto casemix klasifikace slouží a jsou vytvářeny jako nástroje komunikace, řízení, financování a srovnávání. Lékaři a ekonomové získávají v podobě DRG společný jazyk, kterému obě profese rozumí.
DRG je nástrojem, který i nelékařům dovolí komunikovat v uchopitelných pojmech: pacient zařazený do DRG, inlier, outlier, atd., což napomůže identifikovat postupy, při kterých jsou zdroje nemocnice vynakládány efektivně a kdy neefektivně. DRG sice nepomůže v konkrétním případě určit správný postup léčby, k čemuž není DRG určeno, a také lze DRG plně vyhodnotit, až po ukončení hospitalizace a zařazení pacienta do DRG skupiny.
Systém DRG naopak může pomoci k identifikaci problémů a neefektivních řešení, neboť: při použití DRG jako nástroje řízení lze v rámci nemocnice identifikovat problémová oddělení a do jisté míry i zdroj problému (příliš dlouhou léčení, používání neodůvodněně drahých léků, vysoké procento komplikací). Většinu těchto problémů a jejich příčin lze identifikovat i bez použití DRG, jeho použití však proces výrazně zjednoduší a urychlí, což samo o sobě znamená úsporu zdrojů nemocnice.
DRG je klasifikační systém, který zařazuje případy hospitalizace na základě atributů případu do DRG (skupin). Prvek klasifikace (případ zdravotní péče) je v DRG „případ hospitalizace, což je časově souvislý pobyt pacienta v jedné nemocnici na lůžku. Hospitalizace je souhrnem stavu pacienta a veškeré léčby v průběhu celého pobytu.
Pro DRG jsou ale důležité pouze některé z těchto informací – jedná se o tzv. atributy případu. Atributy případu jsou v případě klasifikace DRG vybrané informace o hospitalizačním případu (např. hlavní diagnóza, kritické výkony či porodní váha). Hodnoty atributů případu hospitalizace tvoří pro jednotlivou hospitalizaci vstupní informace pro zařazení případu do odpovídající DRG skupiny.
DRG je hierarchická klasifikace. První úrovní hierarchie DRG je dělení na hlavní diagnostické skupiny (Major Diagnostic Categories, zkráceně MDC). Každá MDC odpovídá jednomu orgánovému systému nebo etiologii. Počet MDC je relativně nízký. Jednotlivé MDC se rozpadají do tzv. DRG bází, které tvoří druhou úroveň hierarchie DRG. Případy spadající do DRG báze mají podobné příznaky, postup a výsledky léčby. DRG báze se rozpadají do DRG skupin. Případy spadající do DRG skupiny mají podobné příznaky, postup a výsledky léčby - stejně jako u DRG báze. Na úrovni DRG skupiny je však navíc rozlišena závažnost stavu, jako stupeň komplikací a komorbidit (Complication and Comorbidity, zkratka CC ).
Závažnost stavu je také někdy nazývána „severita“. DRG (skupina) je označena názvem, který dává přibližnou informaci o obsahu skupiny a numerickým nebo alfanumerickým kódem pro potřeby informatiky a pro jednoduchou orientaci v hierarchii DRG klasifikace.
Vývoj v ČR
Po zavedení systému veřejného zdravotního pojištění došlo k zavedení výkonového (bodového) systému, který však nebyl, především z finančního hlediska, udržitelný. To si vynutilo přechod k paušálním platbám pro nemocnice.
Během tohoto vývoje se několikrát objevila snaha použít systém DRG, dosud známý pouze ze zahraničí, jako mechanismus financování akutní hospitalizační péče i v ČR. Prvním realizovaným projektem zavádění DRG do úhrad byl pilotní projekt AP-DRG, který v druhé polovině devadesátých let realizovala Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR. Klasifikace AP-DRG však nebyla po skončení tohoto pilotního projektu implementována.
Po roce 2000 se vznikla širší snaha zavést v ČR casemix klasifikační systém typu DRG. Vyústěním byl tzv. Projekt DRG Ministerstva zdravotnictví ČR. Projekt DRG byl realizován v letech 2001–2004 a jeho výsledkem bylo mimo jiné: výběr klasifikačního systému IR-DRG 1.2 (klasifikační systém DRG vytvořený firmou 3M); získání licence na používání IR-DRG 1.2 v ČR; získání kopie lokalizovaného Definičního manuálu; vytvoření českého Grouperu (verze 001 a 002).
Proč nebylo přijato DRG
V rámci Projektu DRG a po jeho skončení identifikovány určité nedostatky v předaném lokalizovaném Definičním manuálu.
1. Lokalizovaný Definiční manuál neobsahoval kompletní a jednoznačný popis algoritmu klasifikace do DRGs. Protože některé části předaného Definičního manuálu obsahovaly nejasné formulace, poskytoval Definiční manuál v závislosti na výkladu těchto nejasností popis ne jednoho algoritmu, ale celé množiny (možných) algoritmů. Zařazení do DRG dle těchto různých výkladů algoritmu pak nebylo jednoznačné.
2. Proces lokalizace zahrnoval kromě překladu do češtiny také mapování procedur (výkonů) mezi nativní klasifikací výkonů využívanou systémem IR-DRG (ICD-9-CM) a českým Seznamem výkonů. Při tomto procesu však docházelo k chybám, které nebyly včas identifikovány a odstraněny. V některých případech se pak obsah namapovaného českého výkonu a původního výkonu lišil, což vedlo k zařazení případů s tímto výkonem do nesprávné DRG.
3. Odlišné ekonomické prostředí, kdy ČR vykazuje významně nižší poměr osobních nákladů než USA, má negativní dopad na statisticky měřenou ekonomickou homogenitu DRGs.
4. Gramatické chyby a překlepy v definičním manuálu byly z výše uvedených nedostatků asi nejmenším problémem, měly však významný dopad na přijetí nové klasifikace, neboť dokázaly významně snížit důvěru v kvalitu klasifikace IR-DRG.
5. Nejednotné a místy nevhodné pojmenování DRG bází.
Výše uvedené nedostatky byly a jsou postupně odstraňovány v rámci procesu kultivace DRG. Verzí 005.2008, která byla vytvořena na půdě Národního referenčního centra v rámci tzv. projektu Pre-kultivace DRG, již byly odstraněny poslední závažné historické chyby. V současnosti je třeba začít již se standardním mechanismem dalšího vývoje (kultivace) systému DRG: identifikace možných zlepšení, jejich testování a následné aplikace.
Současný stav
V České republice je používána klasifikace IR-DRG 1.2 (pro rok 2009 ve verzi 006.2009). Případ hospitalizace v IR-DRG je pobyt nemocného v jedné nemocnici, v časové řadě, která nebyla přerušena na více než jeden kalendářní den ode dne přijetí na akutní lůžko do dne ukončení hospitalizace na akutním lůžku. Pokud bychom chtěli sestavit případ hospitalizace a určit hodnoty jeho atributů, je třeba postupovat podle platné Metodiky sestavení případu hospitalizace. V současné době se pro stanovení atributů hospitalizačního případu v metodice používají doklady datového rozhraní VZP ČR, tzv. „K-dávka“. Z údajů na vybraných dokladech se dle metodiky sestavení případu určí jednotlivé atributy případu, kterými se naplní vstupní rozhraní grouperu.
O používání K-dávek jako zdroje informací pro získání atributů případu bylo rozhodnuto v počátcích implementace IR-DRG v ČR. Důvodem bylo, že toto datové rozhraní je v ČR univerzálně používané, což umožnilo relativně jednoduché sestavení případů hospitalizace z dostupných dat nemocnic a zdravotních pojišťoven. Díky tomu, že K-dávka nebyla vytvořena pro potřeby DRG, není optimálním zdrojem dat pro sestavení případu hospitalizace.
Problémy vyplývají z toho, že K-dávka neobsahuje jednoduše a jasně popsané atributy případu. Nejedná se však pouze o problém na straně datového rozhraní, ale hlavně o praktickou neexistenci procesního přístupu k případu jako entitě zdravotní péče. Je třeba, aby v každé nemocnici byl někdo zodpovědný za to, že existuje jednoznačný a správný popis každého případu hospitalizace.
Kvalita vstupních dat je různorodá. Problematická je kvalita atributů hlavní diagnóza a vedlejší diagnózy. Pro tyto atributy se používá klasifikace MKN-10, která je v ČR používaná už více než 10 let. Bohužel přes tuto dobu používání této klasifikace nemá ČR nastaveny procesy k zajištění kvalitního kódování diagnóz. Ve světě jsou v souvislosti se zavedením a používáním podobných klasifikací zavedeny procesy: vydání a aktualizace pravidel pro vedení zdravotní dokumentace; vydání a aktualizace závazných pravidel kódování; školení a certifikace kodérů a auditorů kódování; verifikace správnosti kódování (audity klinické dokumentace a kódování). Absence těchto procesů vede k nedostatečně kvalitní dokumentaci a nekvalitním (nesprávným) kódům diagnóz dle klasifikace MKN-10. Nízká kvalita dokumentace je problémem, protože obsah dokumentace je jediným místem, dle kterého může být kód diagnózy stanoven a následně kontrolován.
Pokud vstupují do algoritmu IR-DRG klasifikace nesprávné kódy hlavní a vedlejších diagnóz, ovlivňuje to správnost zařazení případu hospitalizace do DRG skupiny.
Kvalita IR-DRG systému se průběžně zlepšuje, ale vývoj nepostupuje rovnoměrným tempem a doposud neexistuje výhledový plán kultivace systému na několik let dopředu.
V současné verzi (006.2009) je IR-DRG systém již použitelný jako nástroj financování, srovnávání, řízení i komunikace. Přesto zůstává mnoho oblastí pro zlepšení. Jedním z faktorů omezujících kvalitu IR-DRG systému je používaný Seznam výkonů, který není kvalitním klasifikačním systémem pro výkony (jak ukazuje např. nutnost vytváření DRG markerů). Možným řešením je přechod od Seznamu výkonů ke kvalitnímu klasifikačnímu systému pro výkony.
Při využití DRG k financování dochází nezřídka k rozporům v počtu případů a casemixu produkce mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotní péče (nemocnicí). Pokud je použita plátcem i poskytovatelem péče při vyhodnocení casemixu stejná verze grouperu, pak mohou být rozdíly pouze ve vstupních datech (K-dávkách) nebo v postupu jejich zpracování, tj. sestavení případů hospitalizace a stanovení jejich atributů. Obě příčiny jsou dány setrváváním na sestavování případu hospitalizace z dokladů (K-dávek) primárně určených pro jiné účely než vykazování produkce DRG. Tento postup byl vhodný v začátcích používání DRG, díky jeho relativní jednoduchosti. V současné době je pro používání DRG ale spíše překážkou.
Jak dál s DRG?
Optimálním řešením by bylo zavedení procesního přístupu k případu jako entitě zdravotní péče a úprava datového rozhraní, tak aby jasně identifikovalo jednotlivý případ hospitalizace a jeho atributy. Zjednodušeně řečeno, každý případ by měl být nemocnicí popsán jako celek pomocí atributů na základě zdravotní dokumentace, nikoliv „poskládán“ z jednotlivých dokladů.
Klasifikační systém IR-DRG je v ČR momentálně zakotven třemi normativními akty: sdělením České statistického úřadu (pro rok 2008 je platné sdělení 309/2007 Sb. o aktualizaci klasifikace hospitalizovaných pacientů); úhradovou vyhláškou MZ ČR(pro rok 2008 je platná vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR 383/2007 Sb.); věstníkem MZ ČR (pro rok 2008 je platný věstník Ministerstva zdravotnictví ČR, březen 2008, částka 2).
Sdělení ČSÚ je obecně závaznou zastřešující právní normou pro užívání IR-DRG v ČR. Definuje platnou verzi klasifikačního systému DRG a určuje instituci odpovědnou za jeho distribuci. Na základě tohoto předpisu distribuuje MZ ČR definiční manuál, grouper a závazné metodické materiály a číselníky pro použití v rámci klasifikace IR-DRG.
Úhradová vyhláška MZ ČR definuje použití DRG v rámci úhrad. Úhradová vyhláška je platná a závazná, pokud se zdravotní pojišťovna a nemocnice nedohodnou na jiném způsobu úhrady, než je stanoven vyhláškou. Vyhláška definuje tzv. DRG Alfa, což je skupina DRG bází, vybraných pro relativně vysokou nákladovou homogenitu a relativně nízkou manipulovatelnost, jako DRG baze vhodné pro přímou úhradu pomocí DRG. Věstník MZ ČR definuje platné verze závazných metodických materiálů a způsob jejich distribuce.
Výhledy do roku 2009
DRG je používáno v různých nemocnicích rozdílnou měrou. Některé nemocnice věnují vysokou pozornost jak DRG samotnému, tak i vedení zdravotní dokumentace a kódování diagnóz dle MKN-10. Jiné nemocnice o DRG vědí jen to, že „je ve vyhlášce“. DRG ještě nenaplnilo svůj potenciál. Co se týče využití DRG jako nástroje financování, lze v posledních letech pozorovat pozvolné zvyšování významu DRG. Toto rozšiřování vyplývá z využití DRG jako nástroje pro měření objemu produkce v rámci paušální úhrady stanovené úhradovou vyhláškou.
Během roku 2008 pokračovala kultivace systému DRG. Změny pro rok 2009 jsou jen malé, což je dáno nejen současným, již rozvinutým stavem systému DRG, ale také omezenými finančními prostředky určenými na jeho další rozvoj. Lépe budou v roce 2009 podchyceny velmi drahé případy, např. plicní ventilace, která bude podle počtu dní rozdělena do více kategorií. Naopak problémem i pro rok 2009 zůstává omezený vzorek nemocnic, z něhož jsou stanoveny relativní váhy DRG skupin, což může vést ke zkreslení relativních vah. Garantem probíhající kultivace systému DRG v ČR je Národní referenční centrum (www.nrc.cz).
Současný stav systému DRG dovoluje jeho aplikaci jako nástroje řízení, tak i financování. I když systém DRG má nějaké chyby či nedostatky, je to nejlepší nástroj, který máme. Žádné jiné rozumné alternativy financování nemocnic a měření jejich produktivity nikdo v ČR nemá a ani nevyvíjí. Pro podporu informovanosti o DRG připravilo NRC e-learningový kurz o principech systému.
Nástroj ke zlepšení hospodárnosti a kvality máme tedy v současnosti k dispozici, bohužel chybí jasné zdravotně politické zadání k využití systému v praxi od MZ ČR a plátců a dále chybí finanční motivace nemocnic systém zavádět. Ano, někteří mohou aplikací systému DRG získat, někteří mohou krátkodobě ztratit. To je však očekávaný dopad jakékoliv změny a tento dopad lze zmírnit určitým přechodným obdobím, ve kterém jsou některá opatření zaváděna postupně.
Problémy systému DRG tak spočívají v současnosti spíše v „zdravotně politické oblasti“ než v oblasti znalostí a technologií.
Pavel Kožený, Petr Fišer, Martin Dlouhý, www.tribune.cz
Máte k článku nějaké připomínky? Napište nám!
Dotazy zasílejte na adresu bezdekova@tribune.cz.
Zdroj: