Skončila doba stejné léčby pro všechny

Inovativní terapie vycházející z konceptu personalizované onkologie je cestou nejen ke snížení mortality spojené se solidními nádory, ale i ke kontrole nákladů. Hovoří o tom klinický onkolog prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.

• Pro poslední dekádu léčby solidních nádorů jsou určující pojmy precizní a personalizovaná onkologie. Jak je chápete vy?

Tyto pojmy se někdy překrývají, ale nejsou zaměnitelné. Zatímco precizní onkologie znamená individualizaci léčby pro každého nemocného a pro každý nádor na základě molekulární, respektive genové charakteristiky nádorové choroby, personalizovaná léčba se přizpůsobuje charakteristice nemocného a vychází z filosofie jedinečnosti každého nemocného. Skloubit tyto dva koncepty dohromady není jednoduché, protože proti tomu stojí heterogenita hostitelů nemoci a současně i heterogenita nádorového onemocnění. Je to ale cesta k tomu, jak nalézt správné nemocné s nejlepší odpovědí na léčbu, minimalizovat nežádoucí účinky a zároveň eliminovat pacienty, pro které lék nebude přínosem.

• S tím souvisí i pojem tumor agnostická terapie. Ten označuje co?

Jde o přístup, který zeslabuje význam histologického původu nádoru a jeho lokalizaci. Hlavním indikačním kritériem je přítomnost mutace v genu, pro který máme k dispozici cílené léčivo. Pokud takový vztah nalezneme, využijeme ho bez závislosti na tom, kde se nádor nachází. Zatím je ale bariérou to, že ne vždy je daný lék pro konkrétního pacienta dostupný.

• Do jaké míry pro rozvoj precizní onkologie znamená zlom dostupnost sekvenování nové generace (NGS)?

Jde o významný zlom. Zavedení genomického testování NGS alespoň u některých nádorů nahrazuje dosud používané panely jednotlivých genů. Princip této technologie umožňuje s dostatečnou senzitivitou analyzovat od desítek po stovky genů současně, případně celý exom nebo celý genom.

Až u 30 až 40 procent nemocných se solidními nádory je možné na podkladě NGS identifikovat aktivační řídící aberace, pro které postupně narůstají možnosti nalézt odpovídající cílenou terčovou terapii. Dá se předpokládat, že tento podíl bude v čase narůstat.

• Není problém nových diagnostických metod v tom, že dávají informací příliš? Jaké jsou cesty k tomu, aby klinik nebyl zahlcen nejrůznějšími parametry nádoru, které jemu ani pacientovi příliš nepomohou?

Zpracování a interpretace dat skutečně někdy přesahuje naše možnosti a kapacity. Exponenciální nárůst objemu informací vede k zátěži lékařů. Je proto nutné, aby výstupy z molekulárního testování byly v rámci České republiky jednotné nebo snadno převoditelné. Východiskem může být i zapojení umělé inteligence, což už se do určité míry děje.

• Jak je zavedení konceptu precizní onkologie náročné na mezioborovou komunikaci?

Mimořádně náročné. I proto v komplexních onkologických centrech vznikají molekulární tumor boardy – MTB. Do češtiny to lze přeložit snad jako molekulárně‑onkologická indikační komise. Typicky jsou zde zastoupeny odbornosti, jako je klinický onkolog, patolog, molekulární genetik, molekulární patolog, lékařský genetik, klinický farmakolog. Rolí této indikační komise je nalezení vhodného a vysoce individualizovaného léčebného plánu nad rámec standardní léčby, a to na základě vyhodnocení komplexních genomových analýz.

Každého pacienta MTB hodnotí jako unikátní případ a hledá pro něj zcela individualizované řešení, včetně zařazení do probíhající klinické studie.

• Asi nejdále je koncept precizní medicíny u karcinomu plic, kde je již součástí i běžné klinické praxe. U kterého nádoru je naopak tento vývoj zpožděn?

Pod svým potenciálem je precizní onkologie například u karcinomu slinivky břišní. Až u 25 procent těchto pacientů je možné identifikovat terčové struktury zasažitelné inovativní cílenou léčbou Z toho pouze u pěti procent nemocných je v klinické praxi možné podat inovativní léčbu. Má to celou řadu příčin. Jedním z důvodů je to, že jde o velmi rychle progredující onemocnění, které nám nedává čas. Narážíme i na nedostatečné množství materiálu z biopsie. Nízká prevalence většiny aberací neumožňuje klinické studie „staršího“ typu. Potřeba individualizace přístupu v systému úhrad je zde mimořádně naléhavá.