Sestry řeší kompetence a ohodnocení v paliativní péči

Komunita paliativní péče se rozrůstá, daří se rozvíjet odbornost paliativní medicíny, rozšiřuje se komunita odborníků, kteří se k této odbornosti připojují, a tato specializace se rozšiřuje v lékařské profesi i v profesi zdravotních sester. Ty se stávají nejen partnerem, ale i samostatným důležitým článkem v jejím poskytování.

Sestry se stávají významnými nositelkami odbornosti paliativní péče a rovnocennými partnery, ale i samostatnými jedinci v poskytování péče, což je v tomto oboru patrné více než jinde. Dobře vedená ošetřovatelská péče u pacientů s nevyléčitelným onemocněním může významně ovlivnit kvalitu jejich života. Přestože sestry mají ve specializované paliativní péči nezastupitelnou úlohu a plní řadu úkolů, v ČR zatím není jejich role v rámci konziliárního paliativního týmu normativně ukotvena.

„Jsem ráda, že sestry dostávají právě v paliativní péči velký prostor a že ti, kteří paliativní péči vedou a řídí, si uvědomují, že sestra je opravdu samostatná a potřebuje mít kompetence k tomu, aby mohla samostatně tuto práci vykonávat. Proto je do nejbližší budoucnosti potřeba pozměnit systém vzdělávání, zavést více vzdělávání, které bude sestrám umožňovat větší kompetence, a samozřejmě v neposlední řadě to, aby sestry byly nositelkami výkonů. Nadále budeme pokračovat v posílení kompetence sester, což je v paliaci hodně potřeba. Také musíme zlegalizovat činnosti, které již nyní sestra v paliativní péči vykonává,“ uvedla na letošní 14. celostátní konferenci paliativní medicíny PhDr. Martina Šochmanová, prezidentka České asociace sester a členka Paliativního týmu IKEM.

Prezentována zde byla i analýza paliativních intervencí vedených samostatně sestrou, jejímž cílem bylo popsat role sestry při samostatně prováděných intervencích prostřednictvím vyhodnocení samostatně sledovaných výkonů provedených na Klinice paliativní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze. Výsledky ukázaly, že v roce 2022 bylo provedeno celkem 1 823 intervencí, z nich 718 (u 543 pacientů) prováděly výhradně zdravotní sestry. Jejich průměrná délka trvala 64 minut, v nejvyšším počtu byly zastoupeny tři typy sesterských intervencí: odběr hodnotové anamnézy, psychopodpůrné intervence pro pacienta a pečujícího a telefonické intervence.

Klíčovým prvkem v paliativní péči je komunikace. Právě zde hraje sestra zásadní roli. Podle Bc. et Bc. Viery Ivanovové z Centra paliativní péče lze komunikační kompetence sestry v paliativní péči vnímat jak z pohledu oprávnění daných zákonem, tak schopností vykonávat určitou činnost. Zákon č. 55/2011 Sb. a novelizace č. 391/2017 Sb. stanovuje, že zdravotnický pracovník s odbornou způsobilostí poskytuje pacientovi informace v souladu se svou odbornou způsobilostí a že všeobecná sestra poskytuje a zajišťuje psychologickou podporu umírajícím a jejich blízkým. V náročné situaci sestry potřebují uplatnit následující schopnosti:

• porozumět, že je normální tápat mezi obavou a nadějí – jde o zdravou vyrovnávací strategii,
• doprovázet – znamená, že tápeme s nimi, neopravujeme jejich pohled na situaci,
• ověřit si pochopení situace, schopnost vracet do reality bez zpochybňování tvrzení druhého,
• vědomě používat komunikační techniky – parafrázování, otevřené otázky, zrcadlení, ticho,
• vést cílený profesionální rozhovor, kdy každá otázka, věta, pauza má svůj význam.

„Klíč v komunikaci nespočívá v tom, co lidem řeknete vy, ale co druzí řeknou vám a co se během tohoto procesu děje v jejich hlavách,“ připomněla Viera Ivanovová.

Další velkou oblastí v práci sestry je ošetřování ran. Jak uvedla vrchní sestra Mobilního hospice Anežky České v Červeném Kostelci Iva Valerová, převazy v hospicové péči, kde se nejčastěji setkávají s onkologickými ranami, jsou obecně obtížné. Náročné jsou i finančně, někdy pokryjí i denní paušál od ZP. Jednou z možností, jak zajistit převazový materiál a snížit finanční zátěž, je prostřednictvím ambulancí (převazová, paliativní), zde se však často naráží na problém s časem. Další možností je řešit převazový materiál podle finančních možností mobilního hospice, jehož zdroje jsou ale omezené. Tato nesystémová řešení pak sestry vedou k hledání kreativity v převazech. Proto by podle Ivy Valerové měla péče směřovat k proškolování sester a ty, které již mají zkušenost s převazy ran, by měly získat kompetence k preskripci materiálů, což by se odrazilo na spokojenosti pacienta, zkvalitnění péče a snížení zátěže pro zdravotníky při hledání řešení pro náročné pacienty.

„Sestra je ta, která tráví s pacientem značnou část času a může se podílet na rozhodování nejen o tom, jaký by měl být cíl při ošetřování ran, ale i o tom, co komunikujeme. Komunikace závažných zpráv není jen v rukou lékaře. To, že se rána nehojí, že se nezahojí, možná se bude zvětšovat, nebo převoz do lůžkového hospice již nebude možný a pacient umírá… to všechno jsou závažné zprávy. Je to něco, čemu jsme zvláště v paliativní péči vystavováni téměř denně. To, co v tomto oboru leží před námi, záleží nejen na legislativě, ale i na našich dovednostech,“ uvedla Mgr. Jitka Kosíková z Domácího hospice sv. Michaela v Oblastní charitě Polička.

Výkony a kompetence dnes a zítra

„Specializovaná paliativní péče poskytovaná v ambulanci paliativní medicíny (APM) je obor, který vykazuje vysoký podíl mentální práce, značný nárok na komunikační dovednosti, potřebu určité míry psychické odolnosti, dovednost koordinace a mnohé další. Pro zajištění dostupnosti této služby, která bude disponovat odpovídajícími kapacitami, je důležité přemýšlet mimo jiné i o jejím financování. Aktuální výkony v ambulancích paliativní medicíny nereflektují multidisciplinární charakter poskytované péče,“ uvedla Mgr. Eliška Vokřálová, všeobecná sestra na Klinice paliativní medicíny.

V současném nastavení nejsou zohledněny komunikační a administrativní výkony a práce nelékařských zdravotnických pracovníků. Tímto problémem se začala zabývat pracovní skupina pro APM, v níž jsou zastoupeni jak lékaři, tak i nelékařští zdravotničtí pracovníci (všeobecné sestry). Obě skupiny samostatně připravují registrační listy nových výkonů pro lékaře a všeobecné sestry v APM. Návrhy nových výkonů mají být v listopadu 2023 předmětem jednání na MZ ČR.

V legislativě je APM uvedena jako jakákoli jiná standardní ambulance s tím, že při poskytování ošetřovatelské péče by měla být zastoupena i všeobecná zdravotní sestra. Jak vysvětlila Mgr. Markéta Fuchsová, v současné době máme paliativní ambulance kamenné (při nemocnici, specializované ambulance soukromé) nebo ambulance v rámci mobilní specializované paliativní péče (mobilní nebo kamenné), přičemž poměr kamenných a mobilních APM se v regionech liší.

Výkony a kompetence sestry v APM, za něž je sestra finančně ohodnocena, obsahují mezioborové výkony ošetřovatelského typu, avšak komunikační a administrativní kompetence zde zahrnuty nejsou. „V naší pracovní skupině vidíme zdravotní sestru v AMP jako manažerku, koordinátorku, průvodkyni a překladatelku, která musí mluvit jazykem srozumitelným pacientovi a jeho rodině. Proto je potřeba zlegalizovat samostatnou, kompetentní a odbornou péči sestry v paliativní ambulanci, pojmenovat a nacenit její práci,“ zdůraznila Mgr. Fuchsová.

Právě komunikační a administrativní výkony při současném nastavení totiž scházejí nejvíce. Sestra stráví mnoho času s pacientem a jeho rodinou zjišťováním potřebných informací a průběžnou komunikací s nimi, konzultacemi s paliatrem nebo v rámci týmové rozvahy atd. Aktuálně je v rámci pracovní skupiny připravován výkon „kontrolní vyšetření“ zahrnující zhodnocení celkového stavu pacienta, informací od jeho blízkých, poskytnutí podpůrné intervence, zhodnocení nastavené medikace, aktuálních změn atd. S tím souvisí i adekvátní reakce na tyto změny, následná konzultace s lékařem a zápis do zdravotnické dokumentace. Zvažována je zde forma poskytnuté péče, která je rozdělena na distanční, ambulantní a návštěvní.

Základem je komplexnost, proto tvůrci nových výkonů přemýšlejí i o časové dotaci výkonů a vzájemném překrývání jednotlivých výkonů, protože o výkonech je potřeba přemýšlet tak, aby byly dobře časově sladěny a odpovídaly osmihodinové pracovní době.

„Paliativa jako taková ukazuje, že sestry se hlásí ke kompetencím, které jim jsou legislativně dány. A možná jich máme víc, než ke kterým se hlásíme, což může být z různých důvodů. Pojďme tyto kompetence využít, abychom si na sebe vydělaly, abychom dělaly to, co je v paliativním týmu dobré pro pacienta a jeho rodinu. Snahou je být parťáky jak s lékaři, tak i s ostatními profesemi a využívat k tomu vše, k čemu nás legislativa opravňuje,“ shrnula Mgr. Jitka Kosíková