Seriózních dat o kvalitě péče konečně přibývá

Projekt Kanceláře zdravotního pojištění má za sebou několik publikovaných analýz ukazatelů kvality. Mohou mít i dopady do organizace služeb. Na základě dat o resekci karcinomu rekta a resekci karcinomu pankreatu se řeší centralizace péče.

V nemocnicích, kde se provede ročně méně než patnáct operací karcinomu rekta, je proti velkým pracovištím s více než 50 operacemi ročně v průměru dvojnásobná pooperační úmrtnost pacientů. Po akutních operacích činí na pracovištích s více než 50 výkony za rok standardizovaná 90denní mortalita 7,31 procenta, zatímco na pracovištích s méně než 15 výkony za rok 17,73 procenta. U plánovaných výkonů je tento rozdíl 2,83 procenta proti 5,88 procenta.

Po plánovaných operacích resekce karcinomu rekta zemřelo ve sledovaném období 105 pacientů, z toho 30 bylo operováno v nejmenších zařízeních (tedy 29 %), kde bylo ovšem provedeno 17 procent operací. Po plánované operaci resekce karcinomu rekta na pracovišti s největším počtem operací zemřelo ve stejném období 29 pacientů, bylo tu přitom provedeno 42 procent těchto operací.

Hranice 15 operací ročně pro resekci karcinomu rekta

Zároveň je na nejmenších pracovištích dvojnásobně vyšší podíl paliativních operací proti radikálním operacím, kdy se podařilo nádor odstranit. Na malých pracovištích se tento výkon také častěji provádí otevřenou cestou a méně často laparoskopicky. Takových pracovišť, kde se operuje méně než patnáct resekcí karcinomu rekta ročně, je přitom v Česku přes šedesát.

Tato data lze vyčíst z jednoho z výstupů ukazatelů kvality publikovaných Kanceláří zdravotního pojištění na Portálu ukazatelů kvality zdravotních služeb hrazených ze zdravotního pojištění (puk.kzp.cz). Na tomto portálu vzniká bez větší publicity dosud nejpropracovanější přehled ukazatelů kvality v hospitalizační i ambulantní péči v Česku. Devadesátidenní mortalita po resekci karcinomu rekta byla spolu s mortalitou po resekci karcinomu tlustého střeva a mortalitou po resekčním výkonu na pankreatu na portálu publikována letos a je jednou z pokročilejších analýz ukazatelů kvality.

„Ze současných dat lze vyčíst, že se karcinom rekta provádí u 109 poskytovatelů, přičemž kritéria pro takzvané velkoobjemové pracoviště splňuje pouze jedenáct z nich. Z dat lze vyčíst také počet pacientů, průměrný věk, pooperační úmrtnost, délku hospitalizace, poměr pooperačních komplikací, podíl miniinvazivních (laparoskopických/robotických) operací, poměr radikálních operací (kdy se nádor podařilo odstranit) a paliativních operací. Z toho vyplývá, že u poskytovatelů s počtem výkonů méně než 15 za rok je proti velkoobjemovým pracovištím (s počtem výkonů více než 50 ročně) dvojnásobně vyšší pooperační úmrtnost a dvojnásobně vyšší podíl paliativních operací,“ shrnuje MUDr. Július Örhalmi, FASCRS, předseda Koloproktologické sekce České chirurgické společnosti ČLS JEP.

Doktor Örhalmi je odborným garantem, který má v rámci spolupráce Kanceláře zdravotního pojištění s Českou chirurgickou společností na starosti odborný klinický pohled na ukazatele kvality operací karcinomu tlustého střeva a rekta. S odbornými garanty pracuje Kancelář zdravotního pojištění během celého procesu zpracování ukazatelů kvality – od jejich definování až po implementaci zjištění do dalšího zvyšování kvality.

„Projekt vnímám velmi pozitivně, i když máme proti státům západní Evropy dvacetileté zpoždění,“ uvádí MUDr. Örhalmi. „Výsledkový ukazatel kvality vychází z dat zdravotních pojišťoven, takže je maximálně věrohodný. Do budoucna bude zhruba jednou ročně probíhat postupná kultivace a doplňování ukazatelů,“ dodává.

Vzhledem k jasné souvislosti mezi počtem provedených výkonů a devadesátidenní standardizovanou mortalitou po resekci karcinomu rekta byla expertní skupinou při Kanceláři zdravotního pojištění stanovena dolní prahová hodnota pro tyto operace na patnáct výkonů ročně.

Rozdíly v mortalitě po resekcích na pankreatu

Podobně podrobné informace lze vyčíst i v analýze ukazatele devadesátidenní mortality po resekci karcinomu tlustého střeva. Závěrem mimo jiné je, že se ukázaly rozdíly mezi jednotlivými pracovišti, které by bylo vhodné hlouběji prozkoumat, ale že ukazatel samotný spíše nedává podnět k větší centralizaci této péče.

Třetím publikovaným výsledkovým ukazatelem v oblasti chirurgie je devadesátidenní mortalita pacientů po resekčním výkonu na pankreatu. Na základě dat zdravotních pojišťoven z let 2017 až 2019 tu bylo zjištěno, že mezi velkoobjemovými a maloobjemovými pracovišti existují významné rozdíly, a vede to k úvahám o větší centralizaci těchto výkonů. U velkoobjemových pracovišť s více než 17 výkony za rok byla zjištěna standardizovaná mortalita 7,37 procenta, zatímco u maloobjemových pracovišť 10,36 procenta. Hranice 17 výkonů ročně byla stanovena expertním panelem jako dolní prahová hodnota.

„V Dánsku od roku 2001 dodnes zbyla z původních dvanácti nemocnic, které prováděly resekce pankreatu, čtyři centra, přitom dvě z nich provádějí 80 procent těchto výkonů, a kvalita se zvýšila. Podobně v Německu pracovali na centralizaci tohoto typu péče,“ dodává k tomu poznatky z rešerší Ing. Ladislav Wagner z Kanceláře zdravotního pojištění.

Tyto údaje by tedy měly být pádným argumentem pro větší centralizaci některých konkrétních výkonů. Otázkou je, jak jí docílit.

Ministr: Nekvalitní péči nesmějí pojišťovny hradit

O využití ukazatelů kvality jedná také pracovní skupina ministerstva zdravotnictví pro měření a srovnávání kvality poskytovaných služeb. Ta se na konci července přiklonila k tomu, aby se minimální prahové hodnoty počtů provedených chirurgických výkonů, pro které byly ukazatele kvality zpracovány, dostaly do věstníku ministerstva. Na ten by se pak mohly odvolat zdravotní pojišťovny, aby mohly přestat tyto výkony hradit poskytovatelům, kteří s nimi nemají dostatečnou zkušenost.

Dosavadní snahy o centralizaci narážely mimo jiné na politickou snahu hejtmanů i místních samospráv zachovávat místní dostupnost služeb v co největším rozsahu, uvedl podle zápisu na zasedání pracovní skupiny prof. MUDr. Zdeněk Krška, DrSc., místopředseda České chirurgické společnosti. Mnoho pacientů se na vyšší chirurgická pracoviště nedostane, praktici, onkologové a další odesílající lékaři by si ale podle prof. Kršky měli uvědomit, že tyto specializované výkony není vhodné operovat v nejbližší nemocnici. U některých operací podle něj hraje proti centralizaci i touha chirurga si je vyzkoušet, zmínil při tom právě výkony na pankreatu.

Podle ministra zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adama Vojtěcha je nutné, aby zdravotní pojišťovny přestaly hradit služby, které neodpovídají předpokladům kvality. „Debatujeme se zástupci odborných společností a zdravotních pojišťoven, jak úhradovými mechanismy správně směřovat pacienty do center,“ řekl ministr Vojtěch začátkem října na semináři o léčbě karcinomu prsu. Jako příklad uvedl právě resekce pankreatu a operace karcinomu rekta. „Jsou poskytovatelé, kteří provedou tři čtyři výkony ročně, vykazují stoprocentní mortalitu a pojišťovna to zaplatí. To není správně. Otevřeli jsme toto téma s Kanceláří zdravotního pojištění. Těmto poskytovatelům by taková péče neměla být hrazena. Úhradové mechanismy by měly být nastaveny tak, aby byli pacienti směřováni do center, to je jediná cesta, jak se pacienti dostanou ke správné péči,“ myslí si Vojtěch.

Podle prezidenta Svazu zdravotních pojišťoven ČR Ing. Ladislava Friedricha,CSc., jsou ty ukazatele kvality, které byly publikovány Kanceláří zdravotního pojištění na portálu, dostatečně odsouhlasené, aby se mohly stát základem pro oficiální pravidla. Aby zdravotní pojišťovny přestaly hradit služby v nemocnicích, kde počet výkonů neodpovídá tomu, co bylo definováno jako podmínka kvality, potřebovaly by k tomu určité oficiální úřední rozhodnutí. „Publikované ukazatele kvality zdravotních služeb prošly celým životním cyklem ukazatele, tedy došlo u nich k podrobné analýze produkčních dat a následné odborné diskusi v rámci takzvaného odborného panelu, kdy byly výsledky produkčních dat porovnány s odborně nastavenými hranicemi dobré praxe. Jde tedy o ukazatele, které podle odborníků a pracovníků zdravotních pojišťoven mohou vstoupit jako podklad pro tvorbu legislativního rámce (například vydání věstníku), na jehož základě by následně bylo možné konat ve vztahu k jednotlivým poskytovatelům a úpravou smluvních ujednání cíleně směřovat pacienty,“ popisuje prezident Friedrich.

Zdravotní pojišťovny tedy pro jistotu čekají na rozhodnutí ministerstva zdravotnictví. Na něm bude záviset, kdy pojišťovny přestanou hradit některé chirurgické výkony na malých pracovištích, aby byli pacienti vždy směřováni do center. „Úhradové mechanismy fakticky čím dál více řídí ministerstvo zdravotnictví úhradovou vyhláškou. Zdravotní pojišťovny se od ní sice mohou teoreticky odchýlit, ale je jasné, že s případnou zpětnou restrikcí nebude zřejmě žádný poskytovatel dobrovolně souhlasit. Věříme proto, že tuto iniciativu nejprve zohlední především ministerstvo zdravotnictví. V rámci odborných diskusí byla nalezena shoda na dalším postupu, a to vytvořením maximální podpory všech stran a ukotvení vybraných kritérií do legislativního rámce (ve formě například věstníku), který by následně poskytl všeobecně přijatelný a exaktní podklad pro úpravy smluvní politiky zdravotních pojišťoven,“ dodává Ing. Friedrich.

Pokud ministerstvo věstník vydá, pojišťovny následně s poskytovateli upraví seznam nasmlouvaných výkonů. Bez politické podpory se do změny pojišťovny nepohrnou, přestože mají informace o kvalitě. „Úprava smluvní sítě zdravotnických zařízení za daných právních předpisů není vůbec jednoduchá operace. Poslední společný pokus zdravotních pojišťoven v roce 2013 tímto směrem upravit smlouvy úplně selhal, protože nezískal žádnou politickou podporu. Některá zdravotnická zařízení pak sice stejně musela provoz omezit nebo ukončit, protože se výhrady zdravotních pojišťoven v praxi potvrdily, ale většinou to již bylo za cenu lokálních krizí a problémů,“ připomíná prezident Friedrich.

Tvorba ukazatelů trvá měsíce

Tři zmíněné výsledkové ukazatele kvality v oblasti chirurgie jsou jen ukázkou z rostoucího portálu ukazatelů kvality Kanceláře zdravotního pojištění. Tam si mohou poskytovatelé i jejich zřizovatelé zřídit přístup a porovnat své výsledky s průměrnou hodnotou i s ostatními anonymními poskytovateli ze svého oboru.

Data jsou cestou portálu puk.kzp.cz přístupná nejen poskytovatelům, ale i pojišťovnám, zřizovatelům, včetně Ministerstva zdravotnictví ČR, nebo pověřeným zástupcům odborných společností. V anonymizované podobě jsou výsledky volně dostupné všem, naopak o publikaci veřejně na jednotlivé poskytovatele rozhodnuto nebylo. Z těchto neadresných dat lze vyčíst, jak velké rozdíly mezi jednotlivými poskytovateli jsou nebo jaké jsou zhruba rozdíly mezi poskytovateli podle velikosti nebo podle typu nemocnice.

Tvorba jednotlivých ukazatelů trvá měsíce. Začíná tím, že se Kancelář zdravotního pojištění s odborníky domluví, na jakou oblast hrazených služeb se zaměřit, pokračuje rešerší zahraničních zdrojů o používaných ukazatelích kvality a prověřením, jestli k měření vybraných ukazatelů mají české zdravotní pojišťovny data.

Jen pro část vytipovaných oblastí se nakonec podaří definovat jasný ukazatel kvality, na kterém je shoda a který je možné publikovat. „Do této fáze se dostanou ukazatele, které projdou celým procesem vývoje a schvalování. Máme řadu ukazatelů, na kterých jsme rok pracovali, ale nakonec jsme je odložili, než bude více dat nebo důkazů o vazbě ukazatele na kvalitu,“ uvádí ředitel Kanceláře zdravotního pojištění JUDr. Ladislav Švec. Než nový ukazatel kvality vznikne a je publikován na portálu, může příprava dle jeho slov trvat i rok nebo déle.

Využití ukazatelů a jejich analýzy pak může být různé. Zatímco u zmíněných chirurgických výkonů se dospělo k závěru, že se kvalita zvýší centralizací péče, jindy může ukazatel sloužit ke zvyšování kvality už jen tím, že se dá poskytovatelům zpětná vazba, kterou dosud neměli.

Aby byly výsledky porovnatelné, při zpracování dat dochází ke statistické standardizaci (adjustaci). Relevantní faktory, jako věk pacientů, pohlaví nebo vybrané komorbidity, vstupují do modelu logistické regrese tak, aby bylo ve výsledku co možná nejvíce zohledněno rozdílné složení pacientů u různých poskytovatelů. Při určitém statistickém zjednodušení se nemocnicím se staršími a více komorbiditními pacienty výsledek o něco zlepší a nemocnicím s mladšími a méně komorbiditními pacienty o něco zhorší, aby se nemohlo žádné pracoviště cítit poškozeno, že má pacienty s méně příznivou věkovou či komorbiditní strukturou. „Výsledky jsou tedy spočítány tak, jako by léčili všichni poskytovatelé přibližně stejné pacienty,“ vysvětluje Ing. Wagner.

Hlavním cílem ředitele Švece je dlouhodobé zlepšení kvality péče a organizace systému. Jeho mottem je, že co je popsáno, jde zlepšovat. „Významná část toho, co zdravotní pojišťovny hradí, není co do výsledků zmapovaná. Když nemáte něco změřeno, nemáte na co reagovat, nemůžete plánovat, organizovat, řídit… V první řadě je tedy to, co děláme, zrcadlo ukazující reálný stav,“ uvádí ředitel Švec. „Využití našich výstupů se může lišit ukazatel od ukazatele, oblast od oblasti. U ukazatelů kvality chirurgických výkonů může být naší radou centralizovat, pokud je očividné, že je kvalita u malých poskytovatelů horší. Jinde bude největším příspěvkem ke zvýšení kvality péče o pojištěnce už jen to, že lékaři uvidí svoje výsledky ve srovnání s referenční hodnotou a se svými kolegy, a to, že je někdo měří,“ popisuje Švec.

Kancelář rozhodně deklaruje, že ukazatele kvality nemají sloužit k sankcionování těch, kdo budou mít horší výsledky. Chce jít cestou diskuse. Na záznamu loňského webináře, který kancelář zveřejnila, to potvrzuje MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, ředitelka zdravotnického úseku Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra. „Cílem implementace ukazatelů kvality do reálné praxe systému hrazených služeb není penalizace ani jakákoli jiná sankce poskytovatelů. Cílem je systémově sledovat a měřit výsledky, nastavit vnitřní procesy, podpořit výkon dobré praxe,“ uvedla doktorka Salcman Kučerová. „Jednotlivé aktivity zdravotních pojišťoven k bonifikacím by měly pracovat s odsouhlasenými ukazateli kvality, které na svém portálu zveřejní Kancelář zdravotního pojištění,“ myslí si.

Kancelář zdravotního pojištění zároveň uvádí, že je připravena ukazatele zpřesňovat a doplňovat. „Rozeslali jsme všem nemocnicím výzvu, aby se do portálu přihlásily. Máme zájem o přátelskou diskusi a spolupráci,“ uvádí JUDr. Švec.

Bez politické podpory by to nešlo

Při tvorbě ukazatelů navázala Kancelář zdravotního pojištění na někdejší projekt katalogu národní sady ukazatelů zdravotních služeb Národního referenčního centra, který probíhal zhruba před deseti lety. Zejména na metodiku tvorby ukazatelů, která byla tehdy zformulována. Do velké míry čerpá také ze zahraničních zkušeností. „Na některé otázky můžeme najít odpovědi dřív, protože už v Německu, Nizozemsku, skandinávských zemích řadu věcí prozkoumali. Je také vidět, že v některých oblastech se ukazatele dál nerozvíjejí,“ uvádí Ing. Wagner.

Ředitel Švec věří, že tentokrát aktivita měření kvality neutichne, už jen proto, že ji Kancelář zdravotního pojištění zařadila mezi své základní činnosti, a není tak závislá na jednorázových dotacích z evropských nebo jiných externích titulů. K posílení prací na ukazatelích kvality a k ustavení pracovní skupiny ke kvalitě zdravotních služeb zástupců všech zdravotních pojišťoven a analytiků a odborníků při Kanceláři zdravotního pojištění došlo v roce 2019. Nutno připomenout, že Kancelář sdružuje všechny veřejné zdravotní pojišťovny činné v České republice. Ty Kanceláři navýšily na tento úkol rozpočet. „Vedení pojišťoven patří dík za odvahu nečekat déle na zázraky a obnovit práce ve vlastním, do jisté míry nezávislém a samosprávném rámci. I když to pro všechny bude znamenat kromě odborného úsilí i odvahu podívat se v některých aspektech pravdě do očí. Bylo to ale spojeno i s postavou ministra Vojtěcha. I díky jeho politické podpoře se sledování kvality mohlo v rámci Kanceláře zdravotního pojištění rozvinout do současné podoby,“ vysvětluje ředitel Švec.

Politická atmosféra je pro měření kvality zdravotních služeb důležitá. Podporu měření kvality deklarovala před volbami většina relevantních politických stran. „Také jsme četli programy politických stran a u všech toto téma vidíme. Naším úkolem pro nejbližší období bude na politické úrovni zdravotnictví ukázat, co je odpracováno, jak je celý proces ve všech jeho krocích nastolený, ověřený a funkční, a přesvědčit zvolené politiky, aby jej dále podporovali,“ uvádí ředitel Švec.

Nejsou to jen politici, u koho se postoj k měření kvality mění, podpora ukazatelů kvality roste i uvnitř zdravotnictví v klinické praxi i na úrovni administrativy. „Sledujeme, že subjekty, se kterými spolupracujeme na tvorbě ukazatelů, chápou, že jim spolupráce na jejich tvorbě může přinést zajímavé údaje,“ myslí si Ing. Wagner.

Kde jsou pacienti po cévní mozkové příhodě?

Další z oblastí, ve které byly Kanceláří zdravotního pojištění popsány výsledkové ukazatele kvality, je péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou. Systém měření kvality založený na těchto ukazatelích je nově dokonce zahrnut do podmínek pro vysoce specializovaná centra, jak je definuje ministerský věstník. Komise pro cerebrovaskulární péči podle věstníku stanovuje pro každý indikátor cílovou hodnotu splnění indikátoru a současně dvě možné úrovně nesplnění indikátoru pro daný hodnocený rok a poskytovatelům dává své hodnocení. V případě nesplnění některého ukazatele musí poskytovatel vypracovat analýzu a navrhnout nápravu. V případě opakovaného závažného neplnění ukazatelů kvality má komise zvážit odebrání akreditace poskytovateli.

Pro Českou neurologickou společnost ČLS JEP byla data o kvalitě péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou, jak je zpracovala Kancelář zdravotního pojištění, zajímavá zejména v té části, která popisuje péči mimo centra. Zjistilo se, že nezanedbatelná část pacientů s cévní mozkovou příhodou směřuje mimo specializovaná centra, někdy dokonce i do nemocnic, kde není oddělení neurologie. Samotná centra si kvalitu sledují už delší dobu. Výhodou dat ze zdravotních pojišťoven je, že mohou měřit výsledkový ukazatel mortality po delším období, což je informace, kterou se specializované centrum leckdy ani nedozví, protože do svých informačních systémů nedostávají informaci po propuštění pacienta z nemocnice.

Ve výsledcích péče o pacienty po cévní mozkové příhodě jsou znatelné rozdíly a poskytovatelé by měli v nejbližších týdnech nebo měsících dostat k dispozici podrobné srovnání svých výsledků s ostatními.

Předepisování antibiotik praktickými lékaři

Zveřejněna byla také data pro praktické lékaře, která shrnují a analyzují údaje o antibiotických léčivých přípravcích, které předepisují. „Antibiotická rezistence je považována za významnou hrozbu, ale praktičtí lékaři dosud nevěděli, jak na tom jsou, jestli antibiotika předepisují lépe nebo hůř než ostatní. Dnes praktičtí lékaři tento údaj mají, a už to samo o sobě je krok ke zlepšení péče,“ míní ředitel Švec. Když se praktický lékař do portálu přihlásí, má k dispozici jedenáct ukazatelů předepisování antibiotik, u jednotlivých druhů je popsán horní nebo dolní doporučený práh jejich podílu na celkové preskripci antibiotik podle doporučených postupů. Dále je uvedena reálná preskripce v republikovém průměru a v okresu. Praktický lékař může také sledovat, jak se meziročně jeho preskripce mění, zda se struktura předepisovaných antibiotik zhoršuje, nebo zlepšuje.

Další ukazatele přibudou

Ke třem zveřejněným výsledkovým ukazatelům v chirurgii přibudou další. Kancelář zdravotního pojištění pracuje s Českou chirurgickou společností na formulování ukazatelů kvality operačních výkonů karcinomu jícnu, karcinomu prsu a karcinomu plic. Letos by se mělo začít pracovat dále na výsledkovém ukazateli kvality operace karcinomu žaludku a operace jater. Pracuje se také na tématu operace štítné žlázy.

Kancelář se zabývá také formulováním ukazatelů kvality u předepisování glukometrů pediatry, měření kvality jednotlivých radioterapeutických metod u karcinomu prostaty, v odbornosti ORL komplikacemi při tonzilektomii a tonzilotomii a dále výsledkovými ukazateli v oblasti akutního infarktu myokardu.

K VĚCI...

Ukazatele kvality

Hodnocení kvality zdravotní péče je založeno na pozorováních týkajících se prostředí, v němž je zdravotní péče poskytována (struktura), způsobu, jakým je poskytována (obvykle nazývaného „procesem“), a dosažení požadovaného cíle (obvykle nazývaného „výsledkem“). Obdobně se ukazatele kvality dělí na tři základní typy podle toho, co měří: 1. ukazatele kvality struktury, 2. ukazatele kvality procesu, 3. ukazatele kvality výsledku. Strukturálním ukazatelem může být počet sester na jedno lůžko, množství provedených výkonů. Procesními ukazateli jsou mimo jiné dodržování konkrétní části klinických doporučených postupů, dodržení provedení konkrétních výkonů. Výsledkové ukazatele jsou například mortalita nebo rehospitalizace.