Schvalování úhrady zdravotních služeb

V dnešní Poradně VZP čtenáře seznámíme s procesem schvalování úhrady některých zdravotních služeb a s rolí, jakou v něm hraje poskytovatel zdravotní péče a pojištěnec.

Úhrada některých zdravotních služeb podléhá ze zákona předchozímu schválení zdravotní pojišťovnou (ZP). Typicky se jedná o zdravotnické prostředky, lůžkovou léčebně rehabilitační péči nebo zdravotní služby standardně nehrazené. Tento proces doznal od 1. 1. 2022 na základě novely zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (ZVZP) významných změn, které se promítly do praxe.

Žádost o schválení úhrady je výslovně chápána jako žádost pojištěnce, jde totiž o rozhodování o jeho právech, nejedná se o komunikaci mezi ZP a poskytovatelem zdravotních služeb (poskytovatel) jako smluvních partnerů v otázkách úhrady. ZVZP však i nadále vychází z toho, že žádost podává jménem pojištěnce primárně „příslušný poskytovatel“, což respektuje dlouhodobou zvyklost. Může ji ale podat i pojištěnec sám, není v tomto směru nijak omezen.

Podání žádosti poskytovatelem

Podává-li žádost poskytovatel, je povinen využít formuláře (návrh, žádanka, poukaz aj.) dle metodiky, kterou je na základě smlouvy se zdravotní pojišťovnou vázán. K podání samotné žádosti jménem pojištěnce je poskytovatel oprávněn přímo ze zákona, není k němu nutné udělení plné moci či písemný souhlas pojištěnce. Nejde ale o zastupování pojištěnce v celém řízení, tak široké oprávnění ze zákona nevyplývá. Když bude poskytovatel za pojištěnce např. podávat odvolání, je k tomu již nutná plná moc (bez povinnosti úředního ověření podpisu pojištěnce). Poskytovatelé, u nichž je pojištěnec v péči, tedy nejen ten, který jeho jménem podal žádost, jsou povinni pojištěnci a ZP poskytnout potřebnou součinnost, typicky předložit vyžádané lékařské zprávy nebo jinou zdravotnickou dokumentaci, případně vyjádřit se k otázkám ZP ohledně léčby pojištěnce.

Pokud ZP žádost o úhradu schválí, vydá tzv. souhlas v podobě jednoduchého formuláře, který doručí tomu, kdo žádost podal, zpravidla tedy poskytovateli. Tímto způsobem v praxi probíhá výrazná většina posouzení žádostí. Když ZP žádosti nevyhoví, rozhodne ve správním řízení, kdy vydává standardní rozhodnutí se všemi formálními náležitostmi včetně odůvodnění. Toto rozhodnutí pak doručuje pojištěnci, a pokud za něj žádost o úhradu podával poskytovatel, pak i jemu.

Odvolání proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny

Proti rozhodnutí ZP může pojištěnec podat odvolání. Do roku 2022 přitom nebylo oprávnění pojištěnce odvolat se ve věcech úhrady vůbec zákonem zakotveno. V podstatě tak záleželo na přístupu jednotlivých ZP, zda takovou možnost připustí, a také na tom, který „článek“ v jejich organizační struktuře bude o případných odvoláních rozhodovat. To byla situace značně nestandardní. Nově o odvolání rozhodují tzv. revizní komise, tj. orgány, které od 1. 1. 2022 zřizuje každá ZP. Jejich členy jmenuje zčásti ředitel příslušné ZP a zčásti ministr zdravotnictví. Komise má 4 členy, ti musí mít buď právnické vzdělání, nebo způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (včetně „nelékařských“). V každé komisi pak musí být alespoň jeden právník a alespoň jeden lékař. Nejvýše 2 členové komise mohou být zaměstnanci příslušné ZP. Tato pravidla mají zaručit nezávislé posouzení odvolání pojištěnců.  

Lze zaznamenat argumenty, že většina pojištěnců se neorientuje v odborných otázkách týkajících se zdravotních služeb a jejich větší zapojení do procesu posuzování žádostí o úhradu je nadbytečné. Jde nicméně o paralelu k poskytování zdravotních služeb samotnému. I při něm platí, že o léčebném postupu nerozhoduje poskytovatel, ale pacient na základě informací od zdravotnického personálu.

VZP ČR se každopádně snaží učinit proces posouzení žádosti co nejméně formální tam, kde pro to zákon nechává prostor.