S novým centrem se mění radioterapeutická mapa ČR
Radioterapeutická mapa České republiky stojí těsně před významnou změnou – a to jak kvalitativní, tak kvantitativní. Několik let trvající přípravné práce na Centru protonové terapie mají zcela reálný výsledek – pracoviště je na prahu vstupu do ostrého provozu. Do konce roku by v něm měly být ozářeny první desítky pacientů.
Nová prosklená budova Centra protonové terapie je vklíněna do svahu v areálu Nemocnice Na Bulovce. I když se jedná o zcela samostatný subjekt, počítá s úzkou spoluprací se stávajícími kapacitami. „Se zahájením provozu plánujeme aktivně se podílet na léčbě pacientů se stávajícími onkologickými pracovišti v rámci komplexní onkologické péče,“ říká vedoucí lékař radioterapeutického úseku centra MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D.
Před nádorem málo, za nádorem nic
Ani pro dosud dostupné metody není problém ozářit jakýkoli nádor účinnou dávkou záření. Limitem je však tolerance zdravých tkání a orgánů – a právě ten protonová terapie posunuje. „Kvalitativní změna protonové terapie oproti konvenční radioterapii, s níž pracují například lineární urychlovače, vychází už z fyzikální podstaty absorpce záření ve tkáních. Jde o tzv. Braggův peak – protonová léčba se vyznačuje tím, že v podstatě nedeponuje dávku za ložiskem a jen minimálně deponuje před ložiskem. Z toho vyplývají její výhody – možnost ozáření nádoru s nižší aplikovanou dávkou v kritických orgánech anebo naopak – dodání vyšší dávky do ložiska za zachování hraničních dávek ve zdravé tkáni,“ uvádí MUDr. Kubeš a dodává, že určitými charakteristikami se protonová terapie podobá radiochirurgickému výkonu na Leksellovu gama noži nebo CyberKnife, oproti nim je však mnohem méně limitována velikostí ložiska.
Projekt za miliardy
Projekt tohoto typu představuje investici v řádech miliard korun, přičemž převážnou část tvoří investice do moderní technologie. Většina přístrojů je již na místě a probíhá jejich testování a propojování. Srdcem centra je cyklotron Proteus 235. Váží 220 tun (pro srovnání například maximální vzletová hmotnost Boeingu 777‑200 pro tři sta pasažérů je 230 tun) a do Prahy dorazil na jaře loňského roku. Cyklotron produkuje protonový svazek o vysoké energii, který je poté dopraven transportním systémem (Beam Transport System) až do jednotlivých trysek v ozařovnách a do cílového nádoru.
Ozařoven bude v centru celkem pět. Tři ozařovací místnosti jsou vybaveny systémem umožňujícím tzv. izocentrické ozařování, kdy se nádorové ložisko ozařuje svazkem z více směrů tak, aby průsečík svazků – izocentrum, kde se dávky sčítají – byl lokalizován v místě nádoru. Výstup z ozařovací trysky je pro tento účel upevněn na pohyblivé kruhové konstrukci o průměru asi 10 m, tzv. gantry umožňují rotaci svazku záření kolem těla pacienta. V tomto prostoru je pacient pevně uložen na ozařovacím stole, jsou zde však také zobrazovací systémy pro trvalou kontrolu polohy pacienta a polohy cílového objemu ozařované tkáně. Pacient může být ozařován prakticky ze všech směrů.
Všechny ozařovny budou vybaveny zobrazovacím systémem Image Guided Radiotherapy (IGRT). Podle aktuálního souboru snímků ozařovaného místa je korigována poloha ozařovacího stolu tak, aby poloha pacienta vůči zdroji záření byla identická s polohou výchozí.
IGRT bude navíc vybavena i systémem korekce, umožňujícím sledování změny polohy cílového objemu v závislosti na dýchacím cyklu pacienta. Využívá se zde selektivní ozáření cílového objemu pouze ve zvolené části dýchacího cyklu, tzv. respiratory gating.
Jedna z ozařoven bude vybavena pevným svazkem, kde je tryska upevněna v jednom místě a nelze s ní pohybovat. Zacílení nádoru je dosahováno polohováním pacienta na roboticky ovládaném stolu.
Jako poslední pak do provozu přijde speciální ozařovna připravená na oftalmologickou problematiku. Kromě nádorů oka, jako je třeba melanom v sítnici, zde mohou být léčeny i některé neonkologické diagnózy, např. hemangiomy. „Z této léčby by také mohla profitovat obrovská skupina pacientů s věkem podmíněnou makulární degenerací, kde by jednorázové ozáření mohlo nahradit nákladnou terapii zacílenou na ovlivnění receptoru pro vaskulární endoteliální růstový faktor,“ říká MUDr. Kubeš.
To vše by nemělo smysl bez dokonalé diagnostiky. V diagnostické části centra bude k dispozici CT, magnetická rezonance a také PET/CT (třetí v Praze), další CT a magnetická rezonance budou sloužit především pro potřeby vedení samotné terapie.
Z hlediska ekonomičnosti provozu je důležité, aby v samotné ozařovně trávili pacienti co nejméně času. K tomu slouží fixační místnosti, v nichž je nemocný uveden do žádoucí polohy na základě výsledků zobrazovacích metod za pomoci vakuových a jiných fixací, v případě ošetření krania i stereotaktických rámů. „Jakmile radiologický asistent pacienta připraví, je pomocí transportního systému řízeného optickými drahami převezen na ozařovnu,“ popisuje MUDr. Kubeš.
Některé zdejší možnosti nejsou standardem ani ve stávajících centrech protonové terapie. Příkladem je technologie dovolující kombinovat fyzikální výhody protonového záření s technikou, která je obdobou IMRT. Jedná se o takzvanou IMPT (Intensity Modulated Proton Therapy). Při ní je využito rozdělení ozařovaného pole na množství tzv. tužkových svazků, jež lze specificky modulovat. Metoda je vhodná pro léčbu složitě tvarovaných nádorů.
Jak najít ty správné pacienty?
Kapacita centra je dimenzována na 2 000 až 2 500 nových pacientů na radioterapii ročně – a primárně by mělo jít o české nemocné, i když se počítá i s klienty ze zahraničí. „V ideálním případě by to měli být pacienti, kteří projdou jakýmkoli komplexním onkologickým centrem. Naším cílem je, aby občané České republiky měli k této léčbě rovný přístup bez ohledu na odesílající pracoviště. V současné době jsme již v úzkém kontaktu s odbornou veřejností, především zástupci komplexních onkologických center, pro které připravujeme workshopy pod záštitou naší Odborné rady a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy tematicky zaměřené na indikace protonové léčby u vybraných nádorových onemocnění. Jsme schopni poskytnout konzultace, a to i formou video‑ či telekonferencí.“
V zásadě by protonová terapie mohla být použita všude tam, kde je indikována radioterapie jako taková. Vzhledem k náročnosti technologií je však nutné vybírat ty nemocné, kteří z takového postupu budou mít největší prospěch. Na vymezení indikací se podílí odborná rada, v níž jsou zástupci jednotlivých zainteresovaných odborností z akademické sféry i lékaři protonového centra. „Chceme, aby se selektovala ta nejvhodnější, poměrně malá skupina. Zcela jistě sem patří solidní nádory dětského věku. Menší zatížení zdravých tkání snižuje výskyt pozdních nežádoucích účinků, především poruch růstu. Rádi bychom také soustředili vybrané nádory hlavy a krku, zejména oblasti paranasálních dutin, kdy kritickým orgánem je oko a konečným důsledkem může být oslepnutí. Další skupinou jsou nádory, u nichž je zapotřebí zvýšit dávku, aby radioterapie vůbec byla účinná, a dosud dostupnými technologiemi to není možné. Může jít o nádory plic, slinivku břišní nebo jícen. Ve světových protonových centrech tvoří poměrně značnou část také nádory prostaty,“ nastiňuje MUDr. Kubeš seznam indikací schválených již zmíněnou Odbornou radou. V současné době probíhají jednání s plátci péče o úhradě léčby pro české onkologické pacienty.
A kdo to bude dělat?
Úzkým hrdlem celé české radioterapie pomalu přestávají být přístroje a stávají se jím lidé. To je i důvod, proč některé lineární urychlovače pracují jen na jednu směnu. Cílový stav protonového centra je 14 radioterapeutů a 12 radiologických fyziků. „Vzhledem k atraktivitě práce předpokládám, že se podaří odborníky do centra přitáhnout. Zatím se nezdá, že by to byl neřešitelný problém.“ V krátkodobém horizontu masivní rozšíření kapacit rovnováhu na tomto úzce specializovaném a podsaturovaném pracovním trhu asi vychýlí. S odstupem se však může ukázat, že díky centru se zájem budoucích profesionálů o tuto problematiku zvyšuje. Ostatně návštěva studentů Fakulty jaderné a fyzikálně inženýrské ČVUT už tady byla mezi prvními.
Část personálu přijde ze zahraničí. „I proto jsme připraveni na komunikaci v rámci ostatních center protonové terapie. V Evropě jich je nyní sedm a dalších šest je ve výstavbě. Tato pracoviště přibývají, ale nedá se říci, že překotně, tak maximálně dvě za rok. Je zapotřebí koordinovat naše výzkumné aktivity a sdružovat data o výsledcích. Chystáme se také navštívit nám podobná již zaběhlá centra v Paříži a na Floridě,“ uvádí MUDr. Kubeš s tím, že nepředpokládá, že by v dohledné době v Česku vzniklo další takové zařízení. „Když se teď někdo rozhodne, že do toho půjde, bude mít centrum hotové za devět až deset let, a to už bude protonová terapie v rámci střední Evropy dostupná.“
Medical Tribune red
Zdroj: Medical Tribune