Rozdejte se... ... po smrti

Začalo to docela nenápadně. Před deseti lety přišel Václav Hejna k lékaři s problémem, který trápí kdekoho. Vysoký tlak jako důsledek workoholismu měl ale v jeho případě nepříjemnou dohru. Po čase Hejnovi odešly ledviny. První dialýza před pěti lety mu zachránila život, znovu se sedmačtyřicetiletý muž "narodil", když mu lékaři o dva roky později transplantovali ledvinu od zemřelého dárce.

Jestli to byl muž, nebo žena, Václav netuší. "Představoval jsem si ho jako šíleného motorkáře, který se vyboural tak šikovně, že to nepoškodilo ledviny." Tenhle mrazivě černý humor ho mimochodem stál už několik přátel. "Možná mají pocit, že zlehčuju jejich problémy, ale nechci je podporovat v jejich fňukání. Stál jsem na hraně a smrti se už nebojím."

Lékaři dávají Hejnovi dvacet let, zemřít ale může kdykoliv. Boj o život transplantací nekončí, odehrává se jen jiným způsobem - první reakcí organismu je totiž cizí orgán zničit. Zabránit mu v tom mohou pouze po zbytek života užívané léky zvané imunosupresiva, která pacientovi potlačí imunitu, zároveň ale zvýší riziko infekce. Nebo přivodí diabetes, jako v případě Václava.

"Cukrovka je to nejmenší. Žiju jako každý zdravý člověk, jezdím na motorce, dál pracuju, ale na nějaké dělání kariéry jsem rezignoval. Kvůli penězům si už zdraví ničit nebudu."

Tisíce dalších podobné štěstí neměly. Jen loni v Česku zemřelo 67 lidí z čekací listiny na dárcovské orgány. Momentálně na ní figuruje asi 700 pacientů a jejich počty stále rostou, vhodných dárců je ovšem třikrát méně. Naše země, v níž platí institut předpokládaného souhlasu, by přitom nedostatkem orgánů trpět nemusela - k jejich odběru z vašeho těla stačí už fakt, že se během života nezapíšete do registru odmítačů. A v něm se nyní nachází jen necelá tisícovka jmen.

Oproti USA nebo Británii, kde lidé svolní s posmrtným využitím orgánů musí souhlas předem aktivně vyjádřit, bychom si mohli gratulovat k ideálním výchozím podmínkám. Čísla ovšem říkají něco jiného. Zatímco v Británii připadá na milion obyvatel 15,5 mrtvých dárců a v USA dokonce 22, v Česku to je "jenom" 19. Ve hře je nejen lepší organizace a legislativa, ale i otevřená debata, která nutí lidi o dárcovství přemýšlet.

"Vyvrhování" a personál

Zázrak medicíny, který umožňuje nahradit v lidském těle až 150 částí, totiž vyvolává zvláštní směs úzkosti, zvědavosti i oslavného nadšení. A taky s sebou nese několik paradoxů: mrtvý se nazývá dárce, přestože se o svém daru nikdy nedozví, a nemocniční personál hovoří o dárcovském léčení, ačkoliv jen připravuje lidi s potvrzenou smrtí mozku k odběru orgánů.

Emoční náboj spojený s transplantacemi se u běžně používaných tkání jako šlachy nebo oční rohovka kupodivu vytrácí. Výjimkou jsou srdeční chlopně, kdy selhání štěpu znamená bezprostřední ohrožení života či smrt příjemce. Právě na postoji veřejnosti ale závisí, nakolik bude dárcovský program jednotlivých zemí úspěšný. Bez dárců totiž nebudou ani žádné transplantace.

Faktem je, že veřejná nálada v Česku altruismu zrovna nepřeje. Podle průzkumu Factum Invenio z roku 2007 by s příjmem orgánu v zájmu záchrany vlastního života souhlasilo 77 procent respondentů, zatímco darovat v případě nenadálé smrti je ochotných jen 59 lidí ze sta.

Mnohem lépe je na tom třeba Španělsko, od něhož se české ministerstvo zdravotnictví hodlá brzy učit. S počtem 34 mrtvých dárců na milion obyvatel je jihoevropský stát vůbec nejúspěšnější zemí na světě. Příčina je jednoduchá - vedle masivní osvěty své dárce aktivně vyhledává. V nemocnicích fungují takzvaní transplantační koordinátoři, kteří aktivně tipují možné dárce s příznaky smrti mozku a včas komunikují s jejich blízkými.

V Česku naopak transplantační centra pasivně čekají na zprávu nemocnic, v nichž leží člověk s mrtvým mozkem (a díky plicním ventilátorům i s tlukoucím srdcem), aby jejich týmy přijely provést odběr. Lékaři na ARO nebo JIP mají sice povinnost centra informovat, skutečnost ale vypadá jinak. Životně důležité orgány si mrtvý často bere s sebou do hrobu.

"Lékaři nemají jistotu, že dělají všechno správně, podle legislativy. A je to i práce navíc, s dalším vyšetřováním potenciálního dárce, s komunikací s rodinou a s transplantačními centry, jejichž týmy přijíždějí provést odběr," říká Pavel Březovský, ředitel Koordinačního střediska transplantací, jež se zodpovídá ministerstvu.

Jistou roli tu ovšem hrají i peníze. Špatně nastavený systém úhrad za péči o potenciálního dárce, který vyžaduje celou řadu medicínských úkonů, totiž nemocniční personál k lidumilství zrovna nemotivuje.

"Třeba multiorgánový odběr, který může zachránit pět až sedm nemocných, je vůbec nejošklivější operace, to je v podstatě vyvrhování. Do nemocnice se seběhne dvacet lidí v několika týmech, jež se po skončení práce rozutečou, a se vším nepořádkem tam zůstane v noci sestřička, která zrovna slouží. A za to žádnou odměnu nedostane.

Snažíme se personálu před odjezdem aspoň poděkovat. Bez nich totiž žádné transplantace nebudou, i kdybyste měli třeba stovku erudovaných transplantologů," říká přednosta Transplantačního centra v pražském Motole Jaroslav Špatenka.

Když Brusel zavelí

Už brzy má ale dárcovský systém získat jiné kontury. Ministerstvo zdravotnictví připravilo Národní akční plán pro roky 2010 až 2016, v němž slibuje převratné novinky. Jen letos nastoupí speciálně vyškolení koordinátoři podle španělského modelu do dvacítky špitálů a postupně jich obsadí až sedmdesát.

Pozůstalým se navíc stát chystá hradit pohřebné na znamení, že společnost si váží daru jejich blízkého. Pro živé dárce, kteří se rozhodnou věnovat příbuznému ledvinu nebo plicní lalok, se zase počítá s příspěvkem na lázeňskou péči nebo dopravu.

"V současnosti jim stát ulevuje pouze tím, že nemusí platit regulační poplatky za hospitalizaci a ambulantní kontroly související s darováním orgánu," upozorňuje Eva Pokorná, předsedkyně České transplantační společnosti, která na dobrovolné bázi sdružuje špičkové odborníky.

Zároveň se má v příštím volebním období změnit legislativa tak, aby čeští lékaři mohli odebírat orgány i od cizinců, kteří zemřou na území republiky. I v tom vězí velký paradox, protože odběr od českého občana v zahraničí pro záchranu místních pacientů problém není.

Třeba za poslední dva roky se to přihodilo hned dvakrát. V Česku je takový případ vinou netečných zákonodárců dosud tabu. Běžnou realitou jsou dokonce situace, kdy rodina zesnulého cizince s darováním orgánů souhlasí, předloží i jeho předem stvrzený souhlas, přesto je čeští lékaři musejí odmítnout. Výsledkem je ztráta asi 15 možných dárců ročně, což by znamenalo až stovku zachráněných životů.

Stejně tak musí lékaři drahocený orgán znehodnotit, pokud pro něj v Česku nenajdou vhodného příjemce. I s vědomím, že kdekoliv jinde v zahraničí by někomu prodloužil život.

Takové plýtvání ministerstvu celá léta zjevně nevadilo. Česká transplantační společnost adresovala úřadům od roku 2002, kdy začal platit transplantační zákon, opakované výzvy ke změně legislativy nebo přípravě mezinárodních dohod umožňujících nápravu.

Sliby ministerstva ale zůstaly jen na papíře. S vysvětlením, že časově vytížený parlament se momentálně zabývá jinými zákony. Situace se vyhrotila letos v únoru, kdy Česká transplantační společnost uvažovala o stížnosti u ombudsmana.

Nakonec se ministerstvo rozhoupalo a do realizace výše zmíněných reforem včetně propagace a školení odborníků chce v následujících šesti letech nalít celkem 47 milionů korun. Mávátko ochránce lidských práv ho k tomu ale nedonutilo. Stát pouze reaguje na nedávno schválenou evropskou směrnici, která sjednocuje pravidla transplatačních programů v členských zemích Unie.

A kritici vidí ve zpožděné iniciativě rezortu ještě jinou věc. Podle primáře Špatenky jde o dobře načasovanou předvolební akci, kterou zatím ministerstvo rozjelo kampaní v podobě televizních spotů.

"Zaplať pánbůh, že se věci hýbou. Ale Národní akční plán není nic jiného než povinná implementace rozhodnutí Rady Evropy. Místo aby se využily stávající, plně funkční a ve srovnání se světem velmi úspěšné struktury, vybudují se nové, aby tok peněz mohl transplantační medicínu minout. Navíc tím nezaslouženě sbírají předvolební body. Mezinárodní dohody mohli uzavřít už dávno a nestálo by je to vůbec nic."

Ačkoliv náměstek ministryně Marek Šnajdr představil letos iniciativu v tisku jako společný projekt rezortu, Koordinačního střediska transplantací a České transplantační společnosti, její členové o jeho postupu neměli ani ponětí. "Já jsem ten materiál nedostal ke konzultaci ani k nahlédnutí a nejsem sám," říká Špatenka.

Mašinfíra s rozvážkou

Co vadí odborníkům dnes, přitom za komunismu problém nebyl. V sedmdesátých letech probíhala přeshraniční spolupráce transplantačních center přímo ukázkově. V rámci RVHP fungoval mezi Československem, NDR a Maďarskem systém Intertransplant, díky němuž třeba československé děti dostávaly třetinu ledvin z Německa. Vrtulníky lékaři používat nesměli z obavy, aby neodlétli na Západ. I tak se transport vyřešil jednoduše - ledviny většinou jezdily vlakem.

"Krabice se předala mašinfírovi, kterému se řeklo - prosím vás, tady máte lidskou ledvinu, a když ji dovezete tam a tam, zachráníte někomu život. Nikdo neodmítl a ještě měl o čem vykládat večer v hospodě. A nás to nestálo nic," přibližuje tehdejší praxi primář Špatenka.

Právě s ledvinami, které v podchlazeném stavu po odběru vydrží až 36 hodin, má česká transplantologie nejdelší zkušenosti. Naproti tomu hrudní orgány (srdce a plíce) se musejí našít nejpozději do pěti až šesti hodin. Od roku 1983, kdy chirurgové v pražském IKEM jako první u nás provedli transplantaci srdce, se tak podařilo zachránit více než tisícovku českých pacientů.

Mezi nimi i sedmatřicetiletou Markétu Filippovou, která trpěla zánětem srdečního svalu. Záchrana v jejím případě přišla v kritickou chvíli. V době, kdy jí lékaři v pražském IKEM našívali nové srdce, už ženě nefungovala játra ani ledviny a postupně se přestal okysličovat i mozek.

"S odstupem vím, že jsem ty předchozí měsíce čekání žila absolutně naplno. Život byl přímočarý a jasný, bolest i radost prožíváte co nejintezivněji. A hlouposti vás nerozptylují," vzpomíná Filippová.

O svém "dárci" ví jenom to, že šlo o pětadvacetiletého motorkáře. "Nad tím, že někdo musí umřít, abych já mohla žít, ale neuvažujete. Je mi ho moc líto, ale na jeho smrti jsem nemohla nic ovlivnit. Děkuju jenom bohu, že jsem díky němu mohla žít dál. A taky personálu IKEM a zvlášť profesoru Pirkovi a doktoru Jankovi, kteří mě zachránili už svou ochotou mě vyslechnout," říká i po čtyřech letech s dojetím.

Na evropskou úroveň se po svém zahájení v roce 1997 v Motole dostal i program transplantace plic, které se na východ od nás zatím netransplantují. A v Institutu klinické a experimentální medicíny se brzy chystají provést i náročnější operace. Transplantaci tenkého střeva si už čeští odborníci nacvičili na zvířatech, rutina jako u našití lidského srdce či plic to ale ještě dlouho nebude.

Rychlý vývoj medicíny nicméně dokazuje, že u klinických experimentů nezůstane. Po světě už chodí lidé s novým obličejem nebo cizí rukou a zkoumá se i možnost přenosu dělohy, která by ženám po rakovině umožnila prožít mateřství.

Představa lidského těla, které je možné rozebrat jako lego, ale uspěje leda v komiksu. V reálu se lékaři potýkají s řadou etických otázek od stanovení okamžiku smrti případného dárce až po zařazení nemocných na čekací listinu. Transplantace sice životy zachraňuje, riziko imunulogické rejekce nebo infekce přitom pacienty může i zabít.

"Třeba transplantovaná ruka je v podstatě lepší protéza, která své původní funkce nikdy plně neobnoví. A je otázka, zda kvůli tomu riskovat život příjemce," upozorňuje primář Špatenka.

Zaručený výsledek nenabízí ani transplantace dělohy. "Jistě bude možné o tom uvažovat, až budou vyvinuta kvalitnější imunosupresiva. V současnosti mají spoustu vedlejších účinků, které pacienta ohrožují," dodává. Jako naprosté sci-fi se tak zatím jeví třeba transplantace mozku, ačkoliv na americké univerzitě v Pensylvánii už experiment s myší proběhl.

Na pitevním stole

Témata, která provázejí dárcovství orgánů, česká medicína nemusí řešit u lidských tkání. Tisíce Čechů dnes nosí v těle cizí Achillovu šlachu, meniskus, cévy, srdeční chlopeň nebo oční rohovku. A z opačného úhlu může vaše tělo snadno posloužit druhým - kritéria pro dárce nejsou tak přísná jako u tělesných orgánů - dárce může v těchto případech zemřít i na infarkt.

A odběr tkání probíhá s odstupem až desítek hodin. Jen loni se tak zpracovalo bezmála 900 mrtvých těl. Tkáně mají i další výhodu - podstatně delší trvanlivost. Třeba srdeční chlopně mají až pětiletou "záruční lhůtu". Než si je pro konkrétního pacienta objedná některá z nemocnic v Česku nebo ze zahraničí, zůstávají uloženy v tkáňových bankách.

Jejich cena, kterou nemocnice účtuje pojišťovně pacienta, se pohybuje od pár korun po desítky tisíc. O obchod s lidským tělem, který zákon zakazuje, nicméně nejde. Cena tkání se rovná nákladům na jejich zpracování a dopravu a celá procedura podléhá přísné dokumentaci. Několik případů v minulosti ale ukázalo, že i tento postup se dá obejít (viz rámeček Obchod s lidským masem).

K úplnému výčtu využití lidského těla po smrti chybí už jen výuka studentů medicíny. Podle zákona o pohřebnictví je pro pitvu možné využít tělo člověka, u něhož nelze dohledat příbuzné, už 96 hodin po jeho smrti. Lékařské fakulty však dávají přednost dobrovolným dárcům. A mají z čeho vybírat. Zájem ze strany veřejnosti není malý, třeba na Koordinační středisko transplantací se s žádostí o radu obrátí ročně asi dvacet lidí.

Smlouvu o využití těla pro účely výzkumu a výuky ale uzavírají přímo s fakultami. "Se zájemci nejdříve pohovoříme osobně. Příjemné to samozřejmě není, vždyť jednáte s žijícím člověkem o tom, co s ním bude po smrti," říká přednosta Ústavu anatomie 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze Josef Stingl. Budoucí dárci berou věc většinou pragmaticky - často se tak rozhodují z ekonomických důvodů, aby pozůstalí ušetřili za pohřeb - ten totiž hradí fakulta.

V německém Mnichově dokonce předčí nabídka poptávku v takové míře, že zájemci o zapsání do registru dárců musí nejprve složit na účet fakulty tisíc eur. "I přesto je to vyjde levněji než samotný pohřeb," vysvětluje profesor Stingl.

Žádné pitvy na běžícím pásu se ovšem nekonají. Studenti 3. lékařské fakulty takhle využijí jen šest dárců ročně. Jejich těla ve formě výukových preparátů nicméně poslouží i dalším generacím - uložení vzorků v alkoholu zaručí jejich téměř neomezenou životnost. Na rozdíl od kontroverzní výstavy Bodies, která se u nás před třemi lety představila jako osvětová aktivita, je však kromě mediků a jejich učitelů nikdo neuvidí.

Instinkt,  ANDREA VOTRUBOVÁ

---

Čeští lékaři loni odebrali orgány 212 mrtvým dárcům. Jejich ledviny se využily v 373 případech, srdce v 82, játra ve 107, slinivka v 28 a plíce v 22 případech.

Plíce

Nejpřísnější kritéria u dárcovství orgánů platí pro plíce, při multiorgánových odběrech se využijí jen v patnácti procentech případů.

Kost

Jedna z nejčastěji transplantovaných tkání se používá při defektech kostí v podobě drti. Shoda krevních skupin či bílých krvinek u dárce a příjemce přitom nehraje roli.

Játra

Časový odstup mezi odběrem jater a jejich našitím může být až 18 hodin. Játra může darovat i živý dárce, v Česku to však běžná praxe není.

Srdce

Ve světě se transplantuje kolem 5500 srdcí ročně. První rok po transplantaci přežívá přibližně 85 procent nemocných.

Ledviny

U většiny lidí pracují dostatečně, i když fungují pouze z 15ti procent. Jejich transplantace se neprovádí kvůli záchraně života, na dialýze může žít člověk celá léta.

---

LITERA ZÁKONA versus PRAXE

Transplantační zákon, který v Česku platí od roku 2002, má podlé lékařů řadu mezer, obecně je ale považován za velmi dobrý. Třeba definice smrti mozku je podle jeho litery zcela nezpochybnitelná. K prohlášení za mrtvého musejí pacienta vyšetřit nezávisle na sobě nejméně dva odborně způsobilí lékaři s odstupem čtyř, u dětí dokonce 48 hodin. Smrt je navíc třeba prokázat i objektivní metodou pomocí přístrojů k měření činnosti mozku.

Zákon také upravuje institut předpokládaného souhlasu. Jeho filozofie pochází už z dob Marie Terezie, která uzákonila, že tělo zemřelého nepatří rodině, ale nemocnici, v níž zemřel.

Dnes se k posmrtnému odběru orgánů přistupuje, pokud s tím dotyčný nevyslovil během života prokazatelný nesouhlas. Ten se vyjadřuje buď zápisem do Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů, nebo odmítavým prohlášením v nemocnici před ošetřujícím lékařem a jedním svědkem. Za nezletilé rozhodují rodiče či zákonní zástupci.

Slovo rodiny ovšem v zákoně velkou oporu nemá. Lékaři se řídí pouze vágním paragrafem, podle něhož musejí o možnosti odběru informovat pozůstalé, pokud ti o dotyčného projevují zájem. Zda "zájem" znamená obtýdenní telefonát, nebo každodenní návštěvy, už zákon nespecifikuje. V˙praxi se tak liší přístup nejen jednotlivých oddělení, ale dokonce i lékařů na jednom pracovišti. Někteří své rozhodnutí o odběru rodině pouze suše oznámí, jinde si souhlas rodiny pojistí podpisem. Do krajnosti se však nechodí - rázné protesty příbuzných odběr většinou zhatí. I když toho mnozí později litují.

---

Obchod s lidským masem

Celosvětový nedostatek orgánů změnil lidské tělo ve vysoce ceněnou entitu, z níž lze pochopitelně profitovat. Transplantační turistika v chudých asijských zemích nachází své odbytiště hlavně u pacientů z vyspělého Západu, přestože podle zákona je obchod s lidskými orgány naprostým tabu.

Prodat svou ledvinu kvůli finanční nouzi se ale pokoušejí i mnozí Češi, jejich inzerátů je plný internet.

Horší situace nastává tehdy, pokud černý obchod vezmou do rukou lidé, kteří mají k tkáním a orgánům přístup už z titulu své funkce. V Česku tak přede dvěma lety padly podmíněné tresty a pokuty pro pět pracovníků z brněnské Tkáňové banky v čele s jejím bývalým šéfem Jiřím Adlerem za nelegální prodej lidské kůže holandské společnosti Euroskinbank, z čehož podle obžaloby osobně profitovali.
Brněnská tkáňová banka při fakultní nemocnici je terčem kritiky i letos. Některým odborníkům vadí rozhodnutí Topolánkovy vlády, která ještě v demisi stihla schválit přechod státem vlastněné banky do akciové společnosti Národní tkáňové centrum, jejímž majoritním akcionářem je firma Primecell. S odůvodněním, že zařízení se bude více věnovat výzkumu a aplikaci nejmodernějších technologií, takzvané buněčné terapii. A stát prý ušetří desítky milionů za modernizaci, kterou by musel provést podle zákona z roku 2008 zpřísňujícího podmínky pro skladování transplantátů.

Pochyby nicméně vyvolává fakt, že Primecell měla v roce 2007 nulový příjem, který o rok později činil jen dva a půl milionu. A nyní žádá o evropské dotace na výzkumnou činnost. "Evropa vypsala soutěž o finanční prostředky právě na rozvoj biotechnologií a bylo by chybou, kdyby jakýkoliv subjekt, který má takovéto možnosti, o ně nepožádal," hájí projekt šéf Koordinačního střediska transplantací Pavel Březovský. Kritici ale považují předání strategicky významného podniku do rukou soukromníků za pochybnou záležitost, která navíc přišla jako blesk z čistého nebe. "Při České transplantační společnosti (ČTS) existuje Tkáňová komise, která léta intenzivně spolupracovala s ministerstvem zdravotnictví, ale ani ta o tomto závažném aktu nebyla informována," říká předsedkyně ČTS Eva Pokorná.

Podle primáře Jaroslava Špatenky je třeba dát firmě určitý čas. "Jestli ti lidé ukážou, kde vzali peníze, jak je použili a kolik štěpů udělali, bude to v pořádku. Zatím ale neudělali nic, pouze ukradli fungující centrum a teď shánějí peníze z grantů." Jednota ale mezi odborníky nepanuje. Třeba Ivan Fales z Ústavu hematologie a krevní transfuze v Praze považuje celý problém za uměle vytvořený. "Měli bychom být rádi, že se najdou lidé, kteří chtějí vybudovat něco nového na světové úrovni. A pokud u toho bude komerční firma, která to bude financovat, tím lépe." Přesto by kvůli průhlednosti viděl u Národního tkáňového centra spíš než formu akciovky raději obecně prospěšnou společnost.

Zdroj: Instinkt