Regulace jsou menší, přesto s nimi mají lékaři problémy

"Pojišťovna mi oznámí, že jsem překročil limity a dá mi finanční srážku. Ta se strhává z další faktury, nebo faktur. Když chci konkrétně sdělit, kde jsem moc léčil, nechtějí mi to zpočátku říci. Když hodně tlačím a požádám o přehled nejdražších pacientů, po nějaké době mi je neochotně pošlou. Já pak napíši k jednotlivým pacientům svůj komentář a očekávám, že se se mnou bude revizní lékař o těchto případech bavit. Ale nic takového se neděje. Pojišťovna mi pouze obecně sdělí, že mi něco uznala, něco ne. Pojišťovna se chová jak panstvo a doktor je jako bezzemek,“ popisuje své negativní zkušenosti s pojišťovnou pražský praktický lékař MUDr. Petr Bouzek.

Také MUDr. David Halata ze Vsetínska si myslí, že pojišťovny nemotivují lékaře ke kvalitní péči, spíše naopak. „Zdravotní pojišťovny sledují průměrné náklady lékaře na jednoho pacienta. Lékaře s nízkými a nejnižšími náklady dokonce ještě finančně odmění bez jakékoliv snahy sledovat, jak kvalitní tato poskytnutá péče byla. Skutečně dobře pracujícího lékaře s nutně vyššími průměrnými náklady pokutují. Mnohdy je pak výhodnější ordinovat co nejméně a získat pak ještě za to bonus od pojišťovny.“

Všeobecná zdravotní pojišťovna ale oponuje, že na základě dohod s Českou lékařskou komorou je vůči lékařům v otázce regulací mnohem vstřícnější. „Pro vyúčtování za rok 2014 přislíbila VZP, že k regulacím přistoupí stejně vstřícně jako v předchozím roce. Důvodem je, že ambulantní segment následuje doporučení pojišťovny ve formě pozitivních listů na léky a pomáhá tak VZP šetřit. Je to už třetí rok v řadě, co pojišťovna neprovádí žádné regulace za léky.“

Právník JUDr. Ondřej Dostál však poukazuje na to, že dohoda pojišťovny s Českou lékařskou komorou je z právního hlediska zcela špatná. „VZP nakládá s penězi pojištěnců, a to nikoliv dle libovůle, ale dle závazných právních předpisů. Podle těch, které platily v roce 2013 (úhradová vyhláška), mají povinnost uplatnit regulaci vždy, pokud jsou překročeny vyhláškové limity, a současně není prokázáno, že je dána některá z výjimek. Pojišťovna nemůže uplatňovat či neuplatňovat regulaci dle libovůle nebo dle dohod s různými spolky, stejně jako finanční úřad nemůže odpouštět daňové nedoplatky jak a komu si usmyslí," poznamenává JUDr. Dostál.

Pětatřicet zregulovaných lékařů za celkem 18 milionů korun

Podle informací Všeobecné zdravotní pojišťovny je počet regulací v posledních letech velmi malý. „V roce 2013 uplatnila pojišťovna regulaci pouze u 35 poskytovatelů ambulantní péče. Ve třech případech šlo o praktické lékaře, regulováni byli tři gynekologové a 29 specializovaná ambulantní péče,“ odpověděl na dotaz Medical Tribune mluvčí Oldřich Tichý s tím, že nejvíce regulací se týkalo genetiků. Mluvčí pojišťovny dále vysvětluje, na základě jakého klíče byli právě tito regulovaní lékaři vybráni:

„VZP neregulovala žádného poskytovatele, který překročil limit o méně než 200 tisíc korun. U těch poskytovatelů, kteří limit překročili o více než 200 tisíc korun, posuzoval oprávněnost překročení limitu rozhodčí orgán složený z jednoho zástupce VZP, jednoho zástupce ČLK a jednoho odborníka z daného oboru. Na základě tohoto posouzení bylo následně rozhodnuto, že VZP přistoupila k regulacím u konkrétních 35 poskytovatelů,“ odpovídá Oldřich Tichý.

Z podkladů pojišťovny je zřejmé, že celková hodnota uplatněné regulace v předloňském roce byla 18.5 milionů korun. Je zajímavé, že na jednoho poskytovatele tak v průměru vychází půlmilionová pokuta za překročení regulací. Zůstává také nejasné, jakým způsobem probíhají smírčí řízení mezi lékaři a pojišťovnou, a jak tato řízení nakonec dopadají.

SPL: Odůvodnění nákladů na péči je v praxi složité

Sdružení praktických lékařů potvrzuje, že v posledních letech je počet uplatněných regulací vůči praktikům poměrně nízký. „Případů regulací je v segmentu praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost v posledních letech naprosté minimum. V současnosti řešíme dva případy regulací za rok 2013. Jde o regulace na vyžádanou péči – tedy laboratorní vyšetření a komplementární vyšetření,“ odpovídá na dotaz MT právník sdružení Mgr. Jakub Uher.

Lékař, kterému je vyměřena regulace, má sice možnost péči odůvodnit, ale v praxi je toto podle Mgr. Uhra velmi obtížné a náročné. „Vzhledem k tomu, že nejde o jeden konkrétní úkon, indikaci či předpis léku, je to tak, že musí být odůvodněna minimálně péče ve finančním vyjádření odpovídající překročení limitu. Pokud lékař odůvodnění provede, pak je v zásadě na zdravotní pojišťovně, zda odůvodnění uzná, či jej uzná alespoň z části. Potom už je řešením pouze soudní spor, který je ovšem časově náročný a řada lékařů jej nechce absolvovat s obavou z „odvetných akcí“ ze strany pojišťovny,“ upozorňuje právník SPL.

Regulace lékařů ze strany pojišťoven

U kolika procent lékařů uplatnila pojišťovna regulační srážky v jednotlivých segmentech a v jakém objemu?Jakou měrou se podílí na celkových regulacích regulace za léky, ZUMy, vyžádanou péči anebo další?Jak dopadají smírčí řízení? Jsou veřejně přístupné informace o tom, u kterých lékařů a v jaké míře VZP nakonec regulační srážky neuplatní?

Všeobecná zdravotní pojišťovna

Data za rok 2013 poskytujeme v tabulce níže. Konečná data za rok 2014 ještě nejsou k dispozici. Obecně mohu dát k dispozici informaci, kterou VZP zveřejnila loni v prosinci a která vyplývá z dohod s ČLK: „Pro vyúčtování za rok 2014 VZP přislíbila, že k regulacím přistoupí stejně vstřícně jako v předchozím roce. Důvodem je, že ambulantní segment následuje doporučení pojišťovny ve formě pozitivních listů na léky, a pomáhá tak VZP šetřit. Je to už třetí rok v řadě, co pojišťovna neprovádí žádné regulace za léky.“  Dále mohu upřesnit, že nejvíce regulováni byli genetici. Regulační srážky se týkají výhradně vyžádané péče. Na nic jiného uplatněny nebyly. VZP neregulovala žádného poskytovatele, který překročil limit o méně než 200 tisíc korun.U těch poskytovatelů, kteří limit překročili o více než 200 tisíc korun, posuzoval oprávněnost překročení limitu rozhodčí orgán složený z jednoho zástupce VZP, jednoho zástupce ČLK a jednoho odborníka z daného oboru. Na základě tohoto posouzení bylo následně rozhodnuto, že VZP přistoupila k regulacím u konkrétních 35 poskytovatelů. Regulace (ne)uplatňuje VZP na základě dohody s ČLK. Obsah této dohody, ze kterého plyne, v jakých případech (ne)bude pojišťovna regulovat, byl zveřejněn na tiskové konferenci v prosinci 2013 a následně v tiskové zprávě, která je veřejně dostupná ZDE.

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra

Vyjdeme-li ze znění úhradové vyhlášky (v případě roku 2015 jde o vyhlášku 324/2014 Sb.), pak jsou pod "regulačním omezením" uvedeny regulační omezení na zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál, regulační omezení na preskripci léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, regulační omezení na vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 - 823. Tyto regulační omezení nebyly ZP MV ČR vůči PZS za rok 2014 uplatněny (doúčtování lůžkových PZS prozatím neproběhlo). Stejný postup zvolila ZP MV ČR i v předchozích dvou letech.

Regulační srážky v ambulantním segmentu za rok 2013

Oborová zdravotní pojišťovna

V posledních dvou letech OZP neuplatňovala žádnému poskytovateli regulační srážku za předepsané léčivé přípravky a zdravotní prostředky jelikož v roce 2013 i 2014 skutečná výše nákladů OZP za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky nepřevýšila plánovanou výši nákladů ze zdravotně pojistných plánů OZP pro rok 2013 a 2014. Regulační srážky za indukované služby komplementu OZP neuplatňovala za rok 2014, obdobně jako u léků byl důvodem fakt, že plánovaná výše nákladů na zdravotní služby komplementu ze zdravotně pojistného plánu OZP na rok 2014 nebyla ve skutečnosti překročena. Za rok 2013 OZP uplatnila regulační srážky za vyžádané služby komplementu pouze u 3,4% z celkového počtu  smluvních poskytovatelů v segmentu praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost, u 6,1% z celkového počtu smluvních poskytovatelů v segmentu gynekologických zdravotních služeb a u 5,0% z celkového počtu smluvních poskytovatelů OZP v segmentu ambulantních specializovaných služeb.

Revírní bratrská pokladna

Za léta 2011 a 2012 Revírní bratrská pokladna regulační srážky neuplatňovala a neuplatní je ani za rok 2014. Za rok 2013 byla uplatněna regulace pouze v segmentu poskytovatelů ambulantní specializované péče, a to vůči 18 zařízením, tj. 0,85 % smluvních poskytovatelů této péče, v celkovém objemu 482 tis. Kč, což reprezentuje cca 0,07 % ročních výdajů RBP na zdravotní služby předmětného segmentu. Uplatněná regulace se týkala preskripce léčivých přípravků, zdravotnických prostředků a vykázaného ZUM, nikoli vyžádané péče. Smírčí řízení nebyla ze strany dotčených poskytovatelů vyvolána. U části poskytovatelů (mimo výše uvedená data) bylo na základě jejich zdůvodnění od regulací ustoupeno. Bližší informace k tomuto kroku však nezveřejňujeme.

Iva Bezděková, www.tribune.cz

Zdroj: www.tribune.cz