Radioterapie pacientů pozitivních na covid 19. Zkušenosti Protonového centra Praha

Radioterapie je jednou ze základních metod onkologické terapie. Až na velmi řídké situace je to léčba trvající několik týdnů, kterou není vhodné – zvláště u pacientů ozařovaných s kurativním/radikálním záměrem – bez závažného důvodu dlouhodoběji přerušovat.

Do standardního běhu věci vpadla na začátku roku 2020 pandemie onemocnění covid‑19, která kromě mnoha dalšího změnila i prostředí zdravotnických zařízení. Na potřebu doporučení stran provádění radioterapie v „pandemické době“ reagovala odborná společnost vydáním řady doporučení. Jako příklad lze uvést praktická doporučení ESTRO‑ASTRO pro některé skupiny diagnóz (1), pro radioterapii dětských malignit je k dispozici například doporučení radioterapeutické skupiny SIOPE (2).

Zejména v první vlně pandemie se pozornost soustředila na organizační a medicínská opatření směřující k udržení provozu při předpokládané redukci kapacity radioterapeutických pracovišť a bezpečnost personálu a pacientů (mj. i v souvislosti s nedostatkem ochranných pomůcek). S dalšími vlnami a rostoucím počtem ozářených pacientů, kteří prodělali (ať již v průběhu, nebo mimo radioterapii) covid‑19, se objevují práce hodnotící výsledky a toxicitu léčby u těchto pacientů.

V České republice nebylo společností SROBF publikováno žádné národní doporučení týkající se léčby pacientů, u kterých je prokázána infekce covidu‑19, nebo i těch, kteří jsou v nařízené karanténě v době radioterapie. Náš přístup tedy vycházel z aktuálně platných doporučení (která se měnila v průběhu času), hlavně zpočátku jsme konkrétní postup intenzivně konzultovali zejména s Hygienickou stanicí hlavního města Prahy.

V průběhu první vlny na jaře 2020 jsme byli poměrně restriktivní a radioterapie byla přerušena nebo bylo její zahájení odloženo u všech pacientů, u kterých bylo podezření na kontakt s covid pozitivní osobou (bez ohledu na nařízenou karanténu ze strany KHS). Ve všech případech se jednalo o situace medicínsky akceptovatelné (typicky akcelerovaná nebo hypofrakcionovaná radioterapie karcinomu prostaty). V této první vlně jsme nezaznamenali žádného pacienta s prokázanou covid pozitivitou.

S podzimní vlnou v roce 2020 a ve všech dalších vlnách epidemie covidu‑19 jsme tento restriktivní přístup opustili. Důvodem byly rostoucí zkušenosti s nemocí covid‑19, dostatek ochranných pomůcek a od ledna 2021 také dostupnost vakcinace. Počty pacientů s nemocí covid‑19 v celé populaci byly neporovnatelně vyšší než v době první vlny, nebylo proto překvapením, že i mezi našimi pacienty se vcelku pravidelně pacienti s pozitivitou nebo v nařízené karanténě objevovali. Přibývalo tak situací, kdy by přerušení radioterapie u asymptomatického pacienta pouze z důvodu covid pozitivity nebo karantény zhoršilo onkologickou prognózu, i tento argument jsme tak brali v potaz v rozhodnutí nepřerušovat léčbu covid pozitivních pacientů, pokud to samozřejmě jejich zdravotní stav umožňoval. Pacienty jsme v průběhu léčby preventivně netestovali, test byl indikován buď externě, nebo v PTC na základě rozhodnutí lékaře (symptomy) nebo KHS. Pacienti byli při nástupu do léčby instruováni, aby hlásili jakoukoli událost významnou z hlediska šíření covidu‑19 koordinátorovi léčby nebo ošetřujícímu lékaři (šlo typicky o indikovaný test, symptomy, nařízenou karanténu atd.). Další postup byl centrálně řízen manažerem kvality ve spolupráci s KHS, pokud to bylo nezbytné. Pacienti byli léčeni v režimu rizikového pacienta buď po dobu nařízené izolace/karantény, nebo do negativního testu PCR (typicky hospitalizovaní pacienti).

Organizační opatření u covid pozitivních pacientů a pacientů v karanténě

Naše opatření lze rozdělit na dobu před vakcinací (podzim 2020 a časná zima 2021) a po dostupnosti vakcinace, a to zejména z pohledu personálu.

Před dostupností vakcinace byli pacienti striktně koncentrováni na jednu ozařovnu. Jejich ozařování zajištoval tým radiologických asistentů, který nepřicházel do kontaktu s jinými pacienti a byl minimalizován i jejich kontakt s kolegy. Používali celou paletu ochranných pomůcek, stejně jako personál covidových jednotek, tzn. včetně ochranných obleků. Jednou týdně byli preventivně testováni na covid‑19. Pacienti byli do prostor PTC vpouštěni odděleným vchodem, a to v době, kdy již nebyli přítomni v budově jiní pacienti (večer po dokončení ostatního provozu). Kontroly pacientů lékařem (plánované) byly prováděny jednou osobou, stejně jako u radiologických asistentů s ochrannými pomůckami a pravidelným testováním. Lékař byl k dispozici vždy na vyžádání. Pro personál zajišťující úklid ozařovny a všech prostor, kde se pozitivní pacienti pohybovali, platila pravidla stejná jako pro radiologické asistenty.

S dostupností vakcinace bylo možné částečné uvolnění hygienických opatření. K léčbě pozitivních pacientů byl vyčleňován personál, který buď covid prodělal, nebo absolvoval vakcinaci, a tým nebyl oddělen od ostatních pacientů a personálu. Odpadlo také preventivní testování. Ochranné obleky již nebyly a nejsou používány (s výjimkou personálu zajišťujícího úklid), zůstaly respirátory FFP3, obličejové štíty a rukavice. Pacienti tak mohou pokračovat na „své“ ozařovně, nadále jsou ozařováni mimo běžný provoz, zejména večer, a přicházejí odděleně od ostatních pacientů.

Tato opatření považujeme za postačující k bezpečnému provádění radioterapie – nákaza covidem‑19 se pochopitelně nevyhnula ani personálu PTC, nicméně nebylo nikdy prokázáno, že k ní došlo v rámci léčby pacientů, jednalo se o komunitní přenos.

Onemocnění covid‑19 v průběhu radioterapie – naše zkušenosti

Od začátku pandemie do konce roku 2021 jsme léčili 29 pacientů s prokázanou covid‑19 pozitivitou, z toho 26 pacientů bylo dospělého věku, tři děti. Podrobnosti souboru shrnuje tabulka.

Jak je patrné, u většiny pacientů se jednalo o průběh asymptomatický nebo velmi lehký. Radioterapie musela být přerušena ze zdravotních důvodů u sedmi pacientů, tři pacienti na nemoc covid‑19 zemřeli. Jednalo se o pacienty rizikové skupiny (věk, komorbidity), před onemocněním nevykazovali akutní radiační toxicitu (zejména hematologickou), která by mohla průběh nemoci nepříznivě ovlivnit. Radioterapie byla u nich také přerušena právě z důvodu symptomatického průběhu covidu‑19, který neumožňoval její pokračování. Nezaznamenali jsme žádné zhoršení průběhu nemoci s probíhající radioterapií u těch pacientů, kteří v léčbě pokračovali.

Zajímavý byl případ pacientky s karcinomem prsu, u které byl covid‑19 diagnostikován v rámci kontrolního CT. Pacientka se symptomy (kašel, lehká dušnost) absolvovala několik testů (antigenní, PCR) s negativním výsledkem, na CT však obraz bilaterální atypické bronchopneumonie. Následný test na protilátky s odstupem prokázal recentně proběhlou infekci covidu‑19 (pacientka v té době nebyla očkována). Přes negativní testy jsme ji vzhledem k symptomům a CT nálezu ozařovali v režimu rizikového/pozitivního pacienta. Léčbu dokončila dle plánu, a to přesto, že ozařování probíhalo v řízeném nádechu.

Závěr

Naše zkušenosti podporují nepřerušování radioterapie z důvodu prokázané covidové infekce nebo nařízení karantény u pacientů, u kterých to není medicínsky nezbytné. Předpokladem je samozřejmě zavedení adekvátních hygienických opatření, prioritou je ochrana personálu a ostatních pacientů.

Literatura:

1. Thomson DJ, Palma D, Guckenberger M, et al. Practice Recommendations for Risk‑Adapted Head and Neck Cancer Radiation Therapy During the COVID‑19 Pandemic: An ASTRO‑ESTRO Consensus Statement. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2020;107(4):618–627. doi:10.1016/j.ijrobp.2020.04.016.
2. Janssens GO, Mandeville HC, Timmermann B, et al. A rapid review of evidence and recommendations from the SIOPE radiation oncology working group to help mitigate for reduced paediatric radiotherapy capacity during the COVID‑19 pandemic or other crises. Radiother Oncol. 2020;148:216–222. doi:10.1016/j.radonc.2020.04.035.