Rád bych více otevřel otázku smluvní politiky

„Tři oblasti reformy jsou klíčové – první představuje změna definice lege artis, která bude více chránit lékaře. Druhým zlomem je prolomení paragrafu Fischerové, jež umožní zavedení nadstandardu. Úplně nejdůležitější je však podle mého názoru motivace ke změně chování pojišťoven. Tam je hlavní klíč k větší efektivitě.“ Tak shrnuje jádro rozsáhlé legislativy, která má výrazně změnit podobu českého zdravotnictví, ministr doc. MUDr. Leoš Heger, CSc.

Budou příští rok peníze na dohodnuté zvýšení platů lékařů?

Děláme vše pro to, aby byl slib daný v memorandu dodržen. Ocenil jsem zdrženlivý postoj Lékařského odborového klubu v situaci, kdy Česká lékařská komora začala strašit tím, že vzniknou nová stávková hnutí odporu, a vyzvedávala otázku, zda vůbec ministerstvo chce platy zvyšovat. LOK se k tomu postavil celkem racionálně, když řekl, že bude pozorovat, co se bude dít. Co jsme slíbili pro letošní rok, to jsme splnili, průměrný plat lékaře vzrostl zhruba o dvacet procent.

Máte pocit, že se napětí mezi lékaři v nemocnicích uklidnilo?

Stále máme signály o tom, že zvláště mladí lékaři jsou nespokojení, že nechtějí sloužit jako dosud. Já jsem velký přítel mladých lékařů, i jako ředitel jsem se je snažil maximálně podporovat. Na druhou stranu se nejprve musejí medicínu naučit. Normální pracovní doba čtyřicet hodin týdně je na to málo, s tím se počítá snad všude na světě. Kdo není zázračné dítě, musí si to odpracovat.

A pokud jde o zvýšení platů sester?

Náš slib se týká i jich. Nedávno se objevily i požadavky nezdravotnických pracovníků. S tím asi problém bude, ale jsme ochotni o tom jednat.

Legislativní smršť, s níž nyní ministerstvo přichází, není lehké sledovat. Mediální pozornost věnovaná některé dílčí skutečnosti nemusí být přímo úměrná jejímu významu. Co z toho, co předkládáte, je podle vás skutečně důležité a co jen parametrická změna?

Tři oblasti jsou klíčové – první představuje změna definice lege artis, která bude více chránit lékaře. Stručně řečeno jde o to, že pokud je lékař nucen péči poskytovat za suboptimálních podmínek, tak by za to neměl být odpovědný on, ale zdravotnické zařízení. Druhým zlomem je prolomení paragrafu Fischerové, jež umožní zavedení nadstandardu. To je průlom do myšlení našich pacientů, aby si uvědomili, že není všechno zadarmo a že je tu určitý prostor na placení za luxus, který nemusí být pro všechny. A že na tento luxus si budou moci připlatit, aniž by sháněli protekci. Úplně nejdůležitější je však podle mého názoru motivace ke změně chování pojišťoven. Tam je hlavní klíč k větší efektivitě.

Co by zde mělo být cílovým stavem?

Jak v zákoně o zdravotních službách, v tak v novele zákona č. 48 je řada stimulů, které by měly efektivitu zvyšovat, především v lékové politice. Na skutečně radikální a komplexní změně postavení pojišťoven ale teprve pracujeme. Mělo by se s ní začít v zákoně o zdravotních pojišťovnách, u něhož se nyní připravuje věcný záměr. Zde se počítá se zrovnoprávněním VZP a ostatních pojišťoven a především s podstatně přísnějšími pravidly pro plátce, ale také s jejich většími pravomocemi. Nad pojišťovnou by měla viset zcela hmatatelná hrozba. Dnes dokud není opravdu v bankrotu a nenaplní podmínky nucené správy, tak se v podstatě nic neděje. Chtěli bychom, aby už při prvních náznacích závažných potíží nebo nepravostí, třeba při neférových úhradách za péči, byla nucena stav napravit, a pokud se tak nestane, tak se bude muset spojit s jinou, úspěšnější. Jeden z nástrojů, který by měl přiblížit řízení pojišťoven charakteru řízení v komerční sféře, je hmotná zodpovědnost vedení. Na veřejnoprávním postavení všech těchto institucí ale budeme trvat.

Jak se tedy díváte na myšlenku jediné zdravotní pojišťovny, jak o tom stále hlasitěji hovoří například poslanec David Rath?

Zdravotnický systém může existovat v mnoha podobách a může být poměrně dobrý i v extrémních polohách, jestliže je dobře řízený a nastavený v detailech. I jedna pojišťovna by mohla fungovat, vyžádalo by si to však obrovské transakční náklady s dlouhou náběhovou periodou. Není přitom nikde zaručeno, že výsledek bude efektivnější. Doladit systém více konkurujících si pojišťoven je jistější.

Jako přelomovou věc jste zmínil možnost nadstandardu. Nemáte obavy, že až se k němu začnou vyslovovat odborné společnosti, tak každá řekne: Vymezení nadstandardu je výborná věc, ale zrovna v našem oboru se pro to nic nehodí? Některé se už takto vyjádřily…

Svým způsobem to je riziko. Dosud lékaři měli jen dvě alternativy: buď nějaká metoda byla standard a pojišťovna ji hradila, anebo se nedělala vůbec či maximálně nějak pokoutně, případně v rámci studie. Teď dostávají třetí možnost a doufám, že se ji naučí využívat. Pro začátek by mělo jít skutečně jen o řekněme luxusní věci, jak se vše vyvine dál, se uvidí. Rozhodně by nemělo dojít k omezování současné péče. Tímto zákonem jsme připravili možnost o problému mluvit a chtěli bychom, aby se od podzimu otevřela široká diskuse a nastavila se míra standardu pro budoucnost.

Cítíte pro své reformní kroky podporu vlády? Jednu dobu to tak vůbec nevypadalo…

Teď ano, postavení ministerstva zdravotnictví se v posledních měsících zlepšilo, kritika ze strany koalice utichla. K tak složitému systému, jakým zdravotnictví je, se musí přistupovat s pokorou a opatrně – každá změna může způsobit těžko predikovatelný dominový efekt. Politika vás někdy nutí postupovat razantně, což bylo jednou z příčin určitých střetů, kdy nám vyčítali, že vše děláme pomalu. Jistě se najdou ministři zdravotnictví, kteří v budoucnosti vše změní během měsíce svého nástupu, ale toho jsem se záměrně zdržel.

Není frustrující, kdo všechno do problémů reformy zdravotnictví mluví?

Někdy trochu ano, ale to asi k parlamentní demokracii patří. Jakkoli úzký segment ve zdravotnictví si může najít svého dostatečně hlasitého poslance a pak dochází k poněkud zvláštním diskusím.

Je něco, co byste rád prosadil, ale ani se o to nepokoušíte, protože je to neprůchodné?

Rád bych mnohem více otevřel otázku smluvní politiky. Ta je dnes vázána na výběrová řízení a především na velmi omezenou možnost vypovídání smluv. Byli bychom rádi, aby pojišťovny měly větší pravomoc síť poskytovatelů přizpůsobovat skutečným potřebám. Samozřejmě s tou podmínkou, aby se to dělo kultivovaně a aby poskytovatelé měli dlouhodobé záruky, že když budou pracovat dobře, nebudou mít problémy. Dáváme pojišťovnám větší zodpovědnost za poskytování péče, na druhou stranu je bude ohrožovat, pokud budou muset donekonečna hradit péči komukoli, kdo se jednou do sítě dostal. Je to jedna z nejdůležitějších věcí pro zvýšení efektivity. Souvisí to i se sledováním kvality jednotlivých zařízení.

Ministerstvo před časem dalo najevo, že zpracovává žebříčky nemocnic. Skutečně je něco takového možné vytvořit?

Možné to je, ale také velmi pracné. Snažíme se o to. Část dat má VZP, jsme domluveni, že se budeme podílet na práci jejich příslušné pracovní skupiny. Příkladem vynikajícího systému sledování kvality jednotlivých pracovišť je například neveřejná databáze České kardiochirurgické společnosti. Jistě, zabývá se jen malým specializovaným segmentem péče, ale jde o ukázku, že je to schůdné.

Bolavým tématem je financování centrové péče – je stále jasnější rozpor mezi tím, co jsou pojišťovny schopny a ochotny financovat, a tím, jakou potřebu centra vyjadřují. Jak tento rozpor řešit?

Je pravda, že zde je napětí, a bohužel to v dohledné době nebude o mnoho lepší. V zákoně o zdravotních službách jsme vytvořili prostor, aby centra měla legislativní oporu, což zatím nebylo. Obecně platí, že máme zájem co nejvíce rezignovat na přímé řízení nemocnic a vytvořit z nich neziskové organizace vedené nějakou správní radou, podobně, jako je tomu u vysokých škol. Určitá pravomoc ohledně center by ministerstvu měla zůstat – část péče musí být řízena nadkrajově. Zkoumali jsme s VZP vývoj v posledních čtyřech letech a víme, že pacientů v centrech přibývá. Je větší záchyt, lidé déle přežívají a pořád ještě jsou pacienti, kteří se zatím k léčbě nedostali a čím dál více se o ni hlásí. Při přípravě úhradové vyhlášky, která musí být restriktivní, vycházíme z předpokladu, že tato náročná péče by měla být placena tak, jako se platí dnes – průměrný náklad na srovnatelné pacienty by měl zůstat stejný. Nemyslím, že bychom zde za Evropou zaostávali. Měli bychom však kompenzovat počty nemocných tak, aby peníze šly za pacientem. Balík peněz je limitován a je třeba mít zhruba stejnou úroveň ve srovnání se světem ve všech oborech medicíny. Jedna specializace nemůže vysát peníze na úkor jiných.

Který obor podle vás zaostává?

Asi je například prostor pro lepší financování těžkých revmatologických případů.

Vždy se v této souvislosti hovoří o podfinancování následné péče…

U následné péče se úhrady dost zvýšily. Přetrvává ale problém s tím, že hranice mezi dlouhodobou péčí a péčí sociální jsou rozostřené. Zde jsou obrovské překryvy. To je jeden z dalších legislativních cílů. Dnes se jeden a týž pacient může ocitnout v obou sférách a v každé z nich je péče o něj placena diametrálně rozdílně. Velký problém je to i u psychiatrie. Pojišťovny vracejí účty za pacienty, kteří jsou stabilizováni, ale nejsou schopni žít ve svém domácím prostředí a nemají kam jít.

Velkou pozornost nyní připoutal soud, který rozhodl v neprospěch posádky zdravotnické záchranné služby, jež po domácím porodu odvezla matku s dítětem do nemocnice proti vůli rodiny. Nejde o příklad, že důraz na práva pacientů ohrožuje právní nejistotou zdravotníky? Pokud by dítě a rodičku doma nechali, snadno by mohli být obviněni z toho, že pomoc neposkytli…

Tato nejistota je jeden z důvodů, proč jsme tak spěchali s novým zákonem o zdravotní péči, protože dosavadní legislativní úprava je v tomto směru nedostatečná. Práva pacientů a práva zdravotníků jsou v něm nadefinována lépe. Do zákona se ale nedá napsat vše. Tento případ ukazuje, jak moc je zapotřebí určité tolerance vůči zdravotníkům, kteří se často rozhodují ve stresu a v časové tísni. Musíme spoléhat na moudrost soudců, kteří budou takové případy posuzovat. Obecněji zde opět čelíme dvěma krajním polohám. Na jednu stranu boj proti paternalismu a nedotknutelnosti medicíny je velmi zdravý. Lékaři byli zvyklí, že co řeknou, to platí a pacient by se měl podle toho zařídit. S tím už nevystačíme. Před padesáti lety zdravotníci prováděli sterilizace žen po druhém císařském řezu téměř rutinně a nikdo se postižené ženy neptal. Zdravotníci byli přesvědčeni, že jednají v jejím zájmu, a tím to končilo. Když se před několika lety začala prosazovat myšlenka, že pacient se závažnými výkony musí souhlasit a musí znát jejich rizika, tak se to bralo jako strašení nemocných. Dnes o informovaných souhlasech nikdo nediskutuje. Každý, kdo dělá něco rizikového a není pod kontrolou, se snadno začne pokládat za mistra světa a chovat se méně opatrně – a lékaři nejsou výjimkou. Jakási zodpovědnost včetně trestně právní zde být musí. Když se to ale přežene a zdravotníci jsou popotahováni za sebemenší problém, začnou se chovat velmi alibisticky. Přecházejí k defenzivní medicíně, která je drahá a v konečném důsledku pacienta zatěžuje. V této republice zemře 100 000 lidí ročně a nemohou být za to viněni lékaři.

Téma, jež se neustále vrací, je korupce ve zdravotnictví. Často se cituje údaj Transparency International, že v českém zdravotnictví ročně mizí 27 miliard. Jaký je váš odhad?

Neumím to vyčíslit. Je to do značné míry otázka veřejného mínění. Když se tato problematika v médiích vyžhaví, tak jsou všichni naštvaní a mají pocit, že je korupce prostě všude. Ostatně i Transparency International vychází z průzkumů veřejného mínění. Nechci však situaci zlehčovat, podle mě to problém této země je. Myslím si však, že minimálně v přímo řízených nemocnicích se finanční toky dostávají pod kontrolu. Zpřísnila se pravidla pro nákupy, klade se větší důraz na elektronické aukce, vytváříme nástroje pro porovnání reálných cen. Nákupní ceny se daří snižovat, a to v objemu, který by zhruba mohl kompenzovat zvýšení DPH. Zároveň se vyvíjí trh, firmy se musejí více snažit, aby v konkurenci uspěly. I to nám nahrává.

Nedávno vzbudilo rozruch vaše prohlášení, že stát na kouření vydělává podstatně více, než stojí léčba kuřáků. Nebylo to poněkud nešťastné?

Nemyslím. Mám rád, když se argumentuje férově. Nemohu říkat něco, co není pravda, jen proto, že se to hodí. Pak by mi nikdo nevěřil, ani když budu prezentovat, jak je kouření škodlivé. Opět se otevírá protikuřácký zákon a já nemám nic proti tomu, abychom zakázali kouření v restauracích. A jinak ministrovi financí připomínám průběžně, že od kuřáků dostává spoustu peněz a že část by jich měla jít do zdravotnictví. Zatím máme neurčitý příslib, že na to bude myslet, až se příště bude zvedat spotřební daň. Prostor pro to je, protože u nás jsou cigarety levnější než v okolních zemích, a přepočteno na současné příjmy, jsou levnější, než byly za socialismu. Není nutné říkat, že na kuřácích stát prodělává. Na daních vydělává pětkrát až desetkrát více, než stojí léčba kuřáků. Líbilo by se mi, kdybych mohl argumentovat obrácenými čísly, ale není to nutné. Vždyť přece nikdo nezpochybňuje všechno špatné, co kouření přináší.

Nemělo by se ministerstvo mnohem více profilovat tímto směrem a zaměřovat se na prevenci? Důraz na veřejné zdraví by mu přece příslušel mnohem více než snaha přímo řídit zdravotnictví…

To je pravda, ostatně jak jsem říkal, snažíme se řízení nemocnic předat na nižší stupeň. Zdraví populace je ale mnohem více ovlivňováno tím, jak se lidé chovají, než úrovní zdravotnictví. Existuje tu podobný paradox jako u kouření. O prevenci je zvykem mluvit tak, že se vždycky vyplatí – a to i finančně. To však nemusí být pravda. Když se chováte ke svému zdraví dobře, tak zvyšujete pravděpodobnost dlouhověkosti a většinou prodloužíte i období plné kvality života. Stejně ale nakonec onemocníte a v posledním půlroce spotřebujete to, co se za vás na účtech střádalo padesát let. Někdy to neplatí – příkladem je prevence úrazů. Když se zabrání těžké dopravní nehodě, znamená to pro systém absolutní úsporu v řádu milionů.

A to nejde jen o zdravotnictví. Čím člověk žije déle, tím déle bere důchod…

Jak s oblibou říká ministr financí: „Správný vlastenec pije, kouří a umírá v den odchodu do důchodu.“ To sice z čistě ekonomického hlediska má něco do sebe, ale je to samozřejmě proti všemu, o co se snažíme. Peníze nejsou cílem, ale prostředkem – cílem je dlouhý, kvalitní a naplněný život.

Co vám v poslední době udělalo radost?

Uprostřed prázdnin jsem navštívil několik menších nemocnic, z nichž některé se profilují směrem k následné péči. O pacienty tam pečovali důstojně a v kulturním prostředí. Příkladem je třeba nemocnice v Městci Králové.

A co vás naopak štve?

Zlobí mě, že se nám nedaří přesvědčit opozici a odboráře o tom, že nechceme náš zdravotnický systém devastovat a vytvářet chudinskou medicínu. Nemůžeme ale zastírat, že zdroje jsou limitované a že s nimi musíme zacházet rozumně. Mírně zvyšovaná spoluúčast k takovému rozumnému využívání přispívá, k té nepřistupujeme proto, abychom lidem vytahovali peníze z kapes.

Zdroj: Medical Tribune