Prosazování jednodenní chirurgie provází nejen nadšení, ale i obavy
Ministerstvo zdravotnictví deklaruje, že v podpoře jednodenní péče bude pokračovat. Má to svoje úskalí k řešení – kontrolu kvality, jasná pravidla a dopady na vzdělávání lékařů.
Spolu s podporou jednodenní hospitalizační péče se nesmí zapomínat na zajištění tréninku mladých lékařů. Pokud se významný podíl jednoduchých operací přesune na specializovaná pracoviště jednodenní péče, hrozí velké problémy s postgraduálním vzděláváním. Na čem jiném se mají mladí chirurgové učit, když ne na nejsnadnějších případech? Kritické je také nepodcenit sledování kvality péče jednodenní chirurgie. Tyto obavy a připomínky zazněly na konci dubna v Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR, kde se konal kulatý stůl na téma Postavení a význam jednodenní chirurgie v České republice: současnost, minulost a budoucnost pod záštitou místopředsedy sněmovního výboru pro zdravotnictví MUDr. Toma Philippa.
„Je to péče pro pacienty příjemná, protože je zkrácená hospitalizace, je to pohodlnější, pacient není vytržen ze svého sociálního prostředí. Není nic nebezpečnějšího pro život pacienta než zdravotnické zařízení, říkal jeden z mých ředitelů v Thomayerově nemocnici. Vyhneme se tedy i nozokomiálním nákazám a dalším mimořádným událostem,“ uvedl kulatý stůl Philipp.
Letos to začalo, v podpoře jednodenní péče chce ministr pokračovat
Od letošního roku se rozhodnutím ministerstva zdravotnictví v úhradové vyhlášce významně zvýšily úhrady za vybrané výkony jednodenní nemocniční péče. Pro letošek odhadlo ministerstvo zdravotnictví, že podpora jednodenní péče bude zdravotní pojišťovny stát 150 milionů korun navíc. Úhrada vybraných sedmnácti chirurgických výkonů byla spočítána z nacenění příslušných DRG skupin, odečteny byly náklady na intenzivní ošetřovací dny a z nákladů na ošetřovací dny na standardním oddělení byl ponechán ekvivalent 1,5 dne hospitalizace.
Ve výsledku úhrady jednodenní péče výrazně vzrostly proti cenám, jaké měly předtím pojišťovny domluveny se specializovanými poskytovateli jednodenní péče. To znamená, že stávajícím zařízením skokově narostly úhrady za jednodenní péči. Záměrem je umožnit větší rozvoj této oblasti, která pak do budoucna může pomoci celkové náklady na nemocniční akutní péči ušetřit. Zástupci zdravotních pojišťoven ale rozhodnutí domluvené úhrady centrálním rozhodnutím zvýšit kritizovali.
Například výkon laparoskopická a torakoskopická appendektomie je pro jednodenní péči naceněn na 43 671 korun.
Vybrané výkony jednodenní péče je podle vyhlášky možné vykázat jen u pacientů s ASA skóre 1 nebo 2, tedy pacientů s nejmenšími zdravotními riziky. „Cílem je postupně tyto pacienty převést z režimu akutní lůžkové péče do režimu jednodenní péče,“ uvádí ministerstvo zdravotnictví v odůvodnění letošní úhradové vyhlášky.
Tato oblast má i nadále podporu ministerstva zdravotnictví. „Chceme v tom trendu pokračovat dál, máme zájem jednodenní péči rozvíjet, například dalšími výkony v ortopedii nebo gynekologii,“ uvedla při kulatém stole náměstkyně ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění Ing. Helena Rögnerová. Ministerstvo zdravotnictví podle jejích slov také hodlá ustoupit z původní představy, že by nemocnice měly poskytovat jednodenní péči v prostorách oddělených od běžného lůžkového oddělení. Ministerstvo uznalo, že by to pro některé nemocnice znamenalo vysoké vstupní investiční náklady, to by pro rozvoj jednodenní péče mohlo znamenat překážku. Jak se v příštím roce přesně vyvinou úhrady jednodenní nemocniční péče, o tom se jedná při dohodovacím řízení a nakonec rozhodne ministerstvo zdravotnictví úhradovou vyhláškou. Poskytovatelé jednodenní péče v rámci dohodovacího řízení usilují o to, aby se úhrada jednodenní nemocniční péče vyjednávala jako samostatný segment, zatím to ale ostatní účastníci dohodovacího řízení neschválili.
„Čtyři roky jsme předkládali v rámci dohodovacího řízení segmentu ambulantních specialistů návrhy, ale nebyli jsme vyslyšeni. Snažíme se o ustavení vlastního segmentu,“ uvedl MUDr. Dalibor Štambera, předseda Asociace poskytovatelů jednodenní chirurgie, bývalý náměstek Všeobecné zdravotní pojišťovny. Ocenil, že se ministr zdravotnictví prof. Vlastimil Válek rozhodl pro letošek nejčastější výkony jednodenní péče z vlastního rozhodnutí nad rámec dohodovacího řízení podpořit vyšší úhradou ve vyhlášce. „Jednodenní péče je postup, při kterém pacient přichází do nemocnice k plánované operaci až v den výkonu a odchází do 24 hodin po zákroku. Důraz je kladen na minimálně invazivní výkony,“ uvedl Štambera definici jednodenní péče. Pracoviště zaměřená na jednodenní chirurgii mají nižší náklady hned z několika důvodů, kromě snížení rizika drahých nozokomiálních nákaz je to efektivnější využití operačních sálů, protože jednodenní péče se týká výhradně plánovaných zákroků. Často tato pracoviště nemají víkendový provoz, a tak snižují personální náklady a mohou se udržet v provozu i tam, kde není dost personálu na nepřetržitý provoz chirurgického oddělení.
Podpora jednodenní péče může v ČR přinést 1,2 miliardy korun ročně
V současnosti je v Česku využití jednodenní chirurgie v mezinárodním srovnání velmi nízké. Analytik MUDr. Pavel Hroboň vystoupil za Advance Hospital Analytics, která před rokem provedla rozsáhlou rešerši zahraničních zkušeností s jednodenní péčí, shrnul důvody zavádění jednodenní péče. Těmi jsou snížení jednotkových výdajů, snížení potřeby personálu, zvýšení produktivity díky efektivnějšímu využití sálů i lůžek, rychlejší zotavení pacienta, snížení rizika infekcí za hospitalizace a zkrácení čekacích dob. „Před třemi čtyřmi lety bychom zkrácení čekacích dob v českém systému asi příliš neřešili, ale dnes máme zkušenosti, jak se po covidu prodloužily čekací doby na elektivní operace přinejmenším v některých regionech. Jsou to délky, na které nejsou čeští pacienti zvyklí,“ poznamenal Hroboň. „Jednodenní chirurgie může přinést výhody pro pacienta, poskytovatele i pro plátce, takových opatření není moc,“ řekl.
Co tedy Hroboňovi analytici zjistili o využití jednodenní chirurgie ve světě? Dobře popsán je případ Velké Británie, kde postupně plánovaně zaváděli jednodenní chirurgii. V roce 1990 vybrali prvních dvacet vhodných výkonů, dnes je to přes 200 zákroků a bude se to dál rozšiřovat, uvádí Hroboň. Cílem projektu bylo provádět v režimu jednodenní chirurgie 75 procent těch výkonů, které lze v rámci jednodenní chirurgie provést. Odhad úspor je 18 procent a další zlepšení organizace péče, včetně snížení počtu zrušených operací. „Když poskytovatel dokáže jeden sál vyčlenit pro plánovanou jednodenní péči, tak to vede k mnohem lepšímu využití sálu a týmu, který na něm pracuje,“ říká Hroboň. Celkem se uvádí, že díky růstu podílu jednodenní chirurgie je možné zaplatit o 22 procent více plánovaných operací bez navýšení celkového rozpočtu. Netýká se to podle něj jen Británie, podobné efekty jednodenní péče jsou reportovány z Dánska, Nizozemska, Francie a dalších zemí.
„Celá řada studií jasně ukazuje, že pokud se k jednodenní chirurgii přistoupí dobře, nejsou pozorovány rozdíly v opětovném přijetí pacientů do nemocnice ani v jiných ukazatelích kvality a spokojenost pacientů může být vyšší,“ říká Hroboň. Vysvětlením větší spokojenosti může být to, že se u pacientů jednodenní péče lépe plánují následné služby a pacienti jsou lépe informováni, kam se obrátit v případě potíží.
V roce 2012 Česká chirurgická společnost určila 31 výkonů vhodných pro jednodenní péči, vybírá z české historie Hroboň. „Zdravotní pojišťovny tehdy byly schopny nasmlouvat výkony jednodenní péče i v jiných oblastech než čistě chirurgické. Na první pohled to vypadá, že jsme příliš nezaspali. S výjimkou očních operací a do určité míry ortopedie je ale dodnes jednodenní péče v České republice v mezinárodním srovnání velmi málo využitá,“ uvádí.
Nízké využití jednodenního režimu podle něj může souviset i s pravidlem, podle kterého je při vykazování hospitalizace spodní hranice její délky dva dny. „Doufejme, že se s tím ministerstvo brzy vyrovná,“ uvádí Hroboň.
Když kalkulovali možné dopady zavedení jednodenní chirurgie v Česku, vyšlo analytikům 18 procent úspor, což je ve shodě s britskou zkušeností. Vyjádřeno ve financích, jednodenní chirurgie může uspořit 1,2 miliardy korun ročně.
„Proč už dávno nemáme vyšší míru využívání jednodenní chirurgie? Jádro je v tom, že jednodenní chirurgie může přinést úsporu celému systému, ale na začátku je do ní potřeba investovat. Zdravotní pojišťovny si to podle mě někdy kolem roku 2012 neuvědomily a chtěly úspory realizovat přes noc. To není jen zkušenost České republiky, ale podobnou zkušenost udělala Francie, kde nastavili v prvních letech úhrady moc nízko a významný rozvoj nenastal,“ myslí si Hroboň a dodává, že zavedení jednodenní chirurgie nevyžaduje jen investice do vybavení, ale v případě nemocnic také spoustu práce a přeškolení personálu, bez finanční motivace nemocnice jednodenní péči zavádět nebudou.
Využít předností jednodenní chirurgie ale vyžaduje nastavit jí správné mantinely. „Je potřeba začít shromažďovat reálná spolehlivá data, jaký je poměr pacientů nadále operovaných za klasické hospitalizace a pacientů v rámci jednodenní chirurgie. Hospitalizovaní budou v průměru těžší pacienti, ti budou vyžadovat vyšší úhradu,“ upozorňuje Hroboň. A to není vše: „Je velmi důležité od začátku nastavit měření, případně i bonifikování kvality péče a nastavit jasná pravidla výběru pacientů a zajištění informovanosti a podpory pacientů. To není možné podceňovat.“ Příklady indikátorů kvality v jiných evropských zemích jsou k dispozici a ministerstvo zdravotnictví a zdravotní pojišťovny by měly v této věci udělat nějaké kroky, míní Hroboň.
Jednodenní chirurgie i ve fakultních nemocnicích?
Pokud má zdravotnictví využít výhody z efektivního využití sálu pro jednodenní chirurgii naplno, je otázka, kdo má tyto služby provádět. „Potřebujeme podle mého názoru dát pozor, aby jednodenní chirurgie byla atraktivní jak pro nemocnice, tak pro stávající poskytovatele ambulantních služeb. Nemám představu, že by se každá dnešní nemocnice měla pouštět do oblasti jednodenní chirurgie. Z hlediska ideálního využití potenciálu a navýšení produktivity je odhadem vhodné dosáhnout počtu 1 500 případů ročně na jeden sál. I když započítáme gynekologii a ortopedii, dosáhne na 1 500 případů ročně jen větší okresní nemocnice – je namístě regionální domluva, která nemocnice se bude jednodenní chirurgii věnovat. V některých regionech se k tomu třeba nerozhodne žádná nemocnice, i proto si myslím, že tu možnost musejí mít i ambulantní poskytovatelé,“ míní Hroboň.
Nejen specializovaná pracoviště, ale i některé nemocnice jednodenní péči poskytovaly i dříve. Některé přešly na režim jednodenní chirurgie vlivem okolností, zejména nedostatku personálu. Dnes jsou v Česku pracoviště, která provedou 1 500 i 3 000 výkonů jednodenní chirurgie. Nově se po zvýšení úhrad o smlouvu na jednodenní péči s pojišťovnami ucházejí další.
„Je dobře, že jsou za námi porodní bolesti jednodenní péče, že je to odstartováno, a je potřeba to rozvíjet dál. Naše nemocnice už vykazuje v jednodenním režimu, ale zaměstnanecké pojišťovny dosud nemají vyjasněné podmínky,“ poznamenal senátor MUDr. Tomáš Fiala, ředitel Nemocnice Strakonice.
Objevují se ale mnohé otazníky nad dopady případného masivního rozmachu jednodenní lůžkové péče. Jednou z otázek je dopad na příjmy nemocnic, které se jednodenní péči věnovat nebudou a zůstanou jim v mnohem větším podílu rizikovější pacienti. To by znamenalo, že dosavadní výše úhrady nebude odpovídat nákladům.
Někteří odborníci mají pochybnosti o zajištění kvalitní následné péče o pacienty propuštěné po zákroku na pracovišti jednodenní chirurgie.
Další otázkou je dopad na vzdělávání mladých lékařů. Podle některých zkušených lékařů by i na těch nejlépe vybavených pracovištích fakultních nemocnic, kde se koncentrují specialisté, mělo být zachováno poskytování nejjednodušších operací – právě kvůli tréninku mladých lékařů, kteří se na těchto pracovištích vzdělávají. Na nejjednodušších výkonech a nejméně rizikových pacientech se mladí lékaři učí. Pokud nebudou moci dělat tyto zákroky ve velkých nemocnicích, může vzniknout seriózní problém. Pracoviště specializovaná na jednodenní chirurgii totiž zase na druhou stranu v současnosti nemají snadnou legální cestu, jak mladé lékaře vzdělávat. „Jednodenní chirurgie nemůže zaměstnávat lékaře pod L2, chtěli bychom jim do budoucna umožnit stážovat,“ uvádí Štambera jako zástupce segmentu jednodenní péče.
S představou, že by se mohli mladí lékaři trénovat v nejjednodušších výkonech na specializovaných pracovištích jednodenní péče, není mezi zástupci samotných „jednodenek“ sám. „Školí se u nás lékaři Thomayerovy nemocnice, ale nemá to bohužel legislativní podklad,“ řekl MUDr. Ludvík Winkler, vedoucí lékař zařízení Palas Athena. „Restrukturalizace je potřebná, i když bude složitá. Velké výkony by měly být ve velkých nemocnicích, malé na jednodenních pracovištích,“ myslí si.
Při kulatém stole ve Sněmovně ale vystoupilo v diskusi hned několik zástupců z fakultních nemocnic, podle kterých není možné, aby se nejjednodušší operace z velkých nemocnic úplně vyčlenily. Mezi nimi prof. Vojtěch Havlas z Kliniky dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN v Motole, místopředseda České společnosti pro ortopedii a traumatologii a proděkan 2. LF UK. „Ortopedická společnost je pro (podporu jednodenní péče, pozn. red.), ortopedie má poměrně rozvinutou jednodenní chirurgii, pracujeme na rozvoji kontroly kvality. Coby proděkan pro specializační vzdělávání ale nemohu nevnímat riziko. Nemůžeme vyvést veškerou jednodenní péči do malých zařízení. Ti lidé se musejí někde vyškolit. Lékaři by to pak po jedné generaci přestali umět. Musíme najít balanc v tom, jak jednodenní péči podporovat v malých zařízeních, ale zároveň jak ji kultivovat v nemocnicích. Jsem rád, že jednodenní péče startuje. Role větších nemocnic ovšem nesmí být opomenuta,“ myslí si Havlas.
Podobné obavy vyjádřil MUDr. Pavel Horák, primář Chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Bulovka. „Může se stát, pokud se nepropojí systém úhrad se systémem funkčního vzdělávání, že se za deset patnáct let bude řešit problém v postgraduálním vzdělávání. Na čem se mladí chirurgové učí? Právě na těch jednoduchých výkonech na co nejzdravějších pacientech, které mohou být provedeny v režimu jednodenní péče,“ řekl Horák. „Odebraly se vzdělávací akreditace malým chirurgiím a ty nemohou školit. Tedy musejí školit hlavně velké nemocnice. Pokud jim teď odebereme výkony, které mohou dělat školenci, nedopadne to dobře,“ podotkl.
Podle poslance Toma Philippa by nutně nemusely nejjednodušší výkony ve fakultních nemocnicích zůstávat. „Nesouhlasím, že se všechny výkony musejí za každou cenu ponechat ve fakultních nemocnicích. Vybavení fakultních nemocnic je velmi nákladné, patří tam péče, která takové vybavení vyžaduje. Je na fakultní nemocnici, aby se domluvila třeba se zařízením jednodenní péče na spolupráci. Vnímám to jako kontroverzní téma. Je potřeba o tom hodně diskutovat,“ uvedl.