Prokazování příslušnosti ke zdravotní pojišťovně

Dnešní Poradna se věnuje tématu prokazování příslušnosti ke zdravotní pojišťovně průkazem pojištěnce. I v této problematice se mohou vyskytnout chyby, které pak mohou zkomplikovat průběh při úhradě vykázané lékařské péče.

V systému veřejného zdravotního pojištění se v České republice k prokazování příslušnosti ke zdravotní pojišťovně používá plastový průkaz velikosti platební karty nebo jeho papírový ekvivalent – doklad dočasně plastový průkaz nahrazující. Prokázání příslušnosti primárně slouží k určení zdravotní pojišťovny, kam přeúčtovat čerpanou lékařskou péči k proplacení. Mateřská zdravotní pojišťovna vydává tento doklad svým klientům bezplatně. Při případném ošetření klienta se lékaři mohou setkávat i s různými průkazy komerčních pojišťoven. V těchto případech se úhrada péče řídí výlučně smluvně daným rozsahem péče, jejž je vhodné si u příslušné komerční pojišťovny předem ověřit.

Barva napoví rozsah nároků na zdravotní péči

Lícová barva plastového průkazu částečně napovídá, jaký bude rozsah zdravotních služeb a kde všude jej lze předkládat. Zelená barva signalizuje nárok na čerpání plné péče, ale pouze na území ČR. Držitelem tohoto dokladu je nejčastěji osoba bez trvalého pobytu (cizinec), který nespadá do jednotného evropského zdravotního systému. Modrá barva (průkaz EHIC-European Health Insurance Card) naopak signalizuje platnost v evropském systému a držitele opravňuje k čerpání plné péče na území vydávajícího státu a akutní péče v rámci států EU. Stát je uveden zkratkou vpravo nahoře v kroužku ze žlutých hvězdiček (CZ = Česká republika). A konečně žlutá barva značí, že rozsah péče hrazený příslušnou zdravotní pojišťovnou je uveden přímo na lícové straně. Tento doklad rovněž opravňuje k čerpaní péče pouze na území ČR.

Chyby při prokazování příslušnosti ke zdravotní pojišťovně

Při prokazování příslušnosti ke zdravotní pojišťovně dochází k chybám, které vedou ke zbytečným časovým prodlevám při úhradě vykázané lékařské péče. Mezi nejčastější pochybení patří nesprávné vyhodnocení údajů uvedených na průkaze, jejž klient předkládá. Jde například o akceptaci již neplatného dokladu. Dále často nebývá správně určen vydávající stát, běžně se automaticky předpokládá, že státem vydání je ČR. Přitom se může jednat o rozdíl v úhradě nutné nebo plné péče. Anebo chyba vznikne nesprávným přepisem čísla pojištěnce. Po klientovi se také často nepožaduje žádný doklad totožnosti, aby se předešlo možnému zneužití při čerpání péče. Je-li zjištěno, že průkaz pojišťovny byl zneužit, tak se ruší úhrada čerpané péče, a to i zpětně.

Zvláštním případem chyby, která není zaviněna zdravotnickým zařízením, je vykázání lékařských výkonů pod původním číslem pojištěnce při změně čísla pojištěnce. Dochází k ní tehdy, když klient předloží původní, a nikoli aktuálně vydaný průkaz. Dojde-li takto k vykázání výkonů, je úhrada zdravotních služeb odmítnuta. V tiskové sestavě odmítnutých výkonů je však spolu s důvodem odmítnutí uvedeno i nové číslo pojištěnce, stačí tedy odmítnuté lékařské úkony vykázat znovu se správným číslem.

Doporučení

Pro hladký průběh úhrady čerpané péče zdravotní pojišťovnou stačí dodržet několik jednoduchých pravidel. V prvním případě řádně zkontrolovat údaje uvedené na průkazu. Příjmení a jméno oproti dokladu totožnosti, ověřit si, zda nedošlo ke změně čísla pojištěnce, zkontrolovat platnost předkládaného dokladu. A v případě předložení EHIC se také podívat, který stát EHIC vystavil. Nejedná-li se o Českou republiku (v kroužku není CZ), bude hrazena pouze nutná a neodkladná péče. Avšak pouze za předpokladu, že se před vykázáním zdravotních služeb provede u zvolené zdravotní pojišťovny ČR výpomocná registrace. V případě pochybností o platnosti pojištění klienta lze využít nejen telefon uvedený na rubové straně, ale i webovou službu, kdy je možné po zadání čísla průkazu ověřit platnost pojištění a tím i platnost průkazu (www.vzp.cz/EHIC).