Proč transformovat síť nemocnic
Nedostatek personálu, tlak na větší efektivitu, ale i vývoj medicíny a požadavky na kvalitu. To je jen několik důvodů, proč se změnám na mapě nemocnic nevyhneme. Podle expertů by ale neměla být výsledkem koncentrace i základní péče do krajských měst a zhoršení dostupnosti v odlehlých regionech.
Změny sítě nemocnic jsou letos opět aktuálním tématem, už jen proto, že většině nemocnic končí na konci letošního roku rámcové smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Navíc tuto otázku rozvířily loňské protesty lékařů proti nezákonně vysokým počtům přesčasových hodin, které odhalily, že na zajištění lůžkové péče v současné struktuře není už dnes bez porušování zákonů v Česku dost zdravotnického personálu.
Otázkám, proč je nutné změnit strukturu nemocnic a jak by to mělo po změnách vypadat, se nedávno věnovala dvě setkání odborníků. Prvním z nich byl únorový Club JEP.
MUDr. Pavel Hroboň, M.S., řídící partner institutu Advance Healthcare Management a člen Národní ekonomické rady vlády, na něm poznamenal, že nutnost změn není dána jen ekonomickými tlaky nebo nedostatkem personálu, ale vyplývá ze samotné povahy medicíny a toho, jak se změnila. „Ještě před 30 lety měly okresní nemocnice takovou strukturu, aby se mohly postarat o 90 procent případů. Dnes je medicína úplně jiná. Změnil se způsob poskytování zdravotní péče a v důsledku toho se musí změnit struktura nemocniční péče,“ upozorňuje Pavel Hroboň. Podle něj není žádoucí rušení nemocnic, ale jejich transformace. Inspirací podle Hroboně mohou být komunitní nemocnice v Německu. Ne od každé nemocnice potřebují pacienti v regionu, aby provozovala čtyři základní obory v režimu 24/7. Na spektru mezi takovou všeobecnou nemocnicí akutní péče a mezi nemocnicí dlouhodobé péče zcela bez akutních lůžek je přitom poměrně široká škála možností, tvrdí Hroboň. Některá nemocnice se může věnovat jednodenní chirurgii. Pokud chirurgie na víkend zavře nebo pokud je veškerá akutní péče k dispozici jen do sedmi do večera, znamená to výrazně menší potřebu kvalifikovaného personálu.
Hroboň volá po větší transparentnosti. „Když se položí data na stůl, dá se sice také dojít ke špatnému řešení, ale je to těžší. Není tak jednoduché blafovat,“ věří. „Měla by se vyjasnit otázka minimální dostupnosti, ne podle jednotlivých odborností, to už dnes nedává smysl, ale podle bloků DRG skupin,“ míní Hroboň. Od aktuálních jednání o nových rámcových smlouvách si neslibuje žádné velké změny sítě nemocnic. „Už několikrát, když končily rámcové smlouvy, zdravotní pojišťovny zkoumaly, jaká péče by kde měla a neměla být, ale nic se nerealizovalo,“ poznamenal.
Změny jsou nezbytné, nikdo je ale nechce udělat
Z pohledu ekonoma jsou to jednoduché počty. Jak uvedl další člen NERV, Ing. Aleš Rod, Ph.D., z Centra ekonomických a tržních analýz, základní trendy ukazují na neudržitelnost dnešní sítě nemocnic. Už jen demografický vývoj u lékařů. „Když bude ubývat lékařů a přitom bude tlak na zachování sítě nemocnic, nebude to vycházet ani podle matematiky základní školy,“ poznamenal Rod. Zdravotnictví v tom ovšem není samo. „Na trhu práce bude ohromně ubývat pracovníků, to znamená nutnost restrukturalizovat v různých oborech, zdravotnictví je jedním z nich,“ říká Rod. Zároveň bude ubývat lidí, kteří do systému zdravotnictví platí, a přibývat těch, kteří jsou na dostupnosti péče závislí, připomíná Rod. Neočekává ale, že by změny byly snadné. „Systém už takto zapadl do svých kolejí a je těžké ho změnit. Rozhýbe se spousta zájmových skupin. Je jednodušší do něj lít víc peněz a doufat, že to vydrží do dalšího období,“ obává se Rod.
Že je stávající systém neefektivní, doložil na několika známých údajích MUDr. Pavel Vepřek, bývalý manažer ve zdravotnictví a předseda sdružení Občan. V Česku je v mezinárodním srovnání nadprůměrné množství hospitalizací i jejich délka, velký počet nemocnic akutní péče a nízká obložnost lůžek. „Nevidím motivaci ani nemocnic, ani politiků, aby se s tím něco dělalo. Hybnou silou se může stát nedostatek personálu. Nemocnice budou zavírat, protože nemají personál, a nebude to ku prospěchu systému,“ obává se Vepřek.
Podle něj je sice dobře, že se stále více centralizuje specializovaná péče, má to ovšem háček. „My ale zároveň centralizujeme i základní medicínu, a tím systém prodražujeme,“ varuje. Základní problém vidí ve špatně nastavených rolích v systému, kdy jsou zdravotní pojišťovny sice formálně samostatné a mají tvořit síť, ale zároveň jsou v jejich orgánech politici. Ministerstvo zdravotnictví sice nastavuje úhrady a pravidla, ale zároveň je významným zřizovatelem nemocnic. „Politici mají dávat pravidla a pojišťovny mají být odpovědné svým pojištěncům,“ tvrdí Vepřek.
Podle zkušeného manažera doc. Jána Dudry, zástupce ředitele Klaudiánovy nemocnice Mladá Boleslav, to mají být zdravotní pojišťovny, které odmítnou s konkrétní nemocnicí uzavřít smlouvu na určité služby, protože k tomu mají data. „Politické autority na úrovni regionů a zdravotní pojišťovny by měly diskutovat. Nemůžeme vylít vaničku s dítětem, pozavírat funkční chirurgická oddělení a jejich pacienty poslat do specializovaného centra, kde se kvůli tomu prodlouží čekací lhůty. Je potřeba k tomu přistupovat senzitivně,“ poznamenal Dudra.
Upozornil, že součástí debaty o reorganizaci nemocnic by mělo být i téma vzdělávání a pravidel pro akreditaci nemocnice ke vzdělávání. „Jsou specializace, kde vývoj oboru směřuje k jednodenní péči, ale v rámci vzdělávacího procesu potřebujete mít lůžka. Ta lůžka jsou zbytečná. Jsou prázdná. Když je ale zrušíte, přijdete o akreditaci ke vzdělávání a nezískáte mladé lékaře. I to musí být součástí debaty,“ upozorňuje a dodává: „Když mi někdo řekne, že přijdu o akreditaci ke vzdělávání, když budu transformovat nemocnici, tak do toho nepůjdu.“
Se zásadní změnou struktury poskytované péče u nemocnic má zkušenosti společnost Penta Hospitals CZ, která v Česku provozuje nemocnice ve Vrchlabí, Sokolově, Ostrově a Roudnici nad Labem. Její ředitelka Mgr. Barbora Vaculíková, MBA, ocenila jednání se zdravotními pojišťovnami. „Nemocnice jsme museli transformovat, často byly personálně vybydleny, mnohde byla otřesena důvěra pacientů. Museli jsme se stakeholdery domluvit, co tam zachováme. Musím ocenit racionální přístup zdravotních pojišťoven, které věděly, v jakých provozech vidí pro tu kterou nemocnici příležitost,“ uvedla Vaculíková.
Připustila, že ne všude se transformace podařila. Mohla mít na mysli nemocnici v Sušici, kterou měla Penta Hospitals CZ několik let pronajatou, ale neshodla se s městem na jejím směřování a nedokázala ji dostat ze ztrát.
Vaculíková varovala před neuváženým omezováním menších nemocnic. „Nemyslím, že řešením je centralizace veškeré péče do velkých měst a velkých nemocnic,“ uvedla.
Úpravy sítě nemocnic by měly být průběžné a na datech
Na podobné téma se konala v únoru také diskuze sdružení Občan a iniciativy Zdravotnictví 2030+. Ředitel Kanceláře zdravotního pojištění a zakladatel projektu Zdravotnictví 2030+ JUDr. Ladislav Švec varoval před takovou restrukturalizací nemocničních služeb, která by spočívala pouze v omezení provozu malých nemocnic.
„Když mluvíme o restrukturalizaci nemocnic, vzbuzuje to dojem, že jde o jednorázový zásah. Že to někdo skvěle spočítá a zařídí a pak se struktura změní na ideální. Nic takového se stát nemůže. Proto raději mluvím o procesu průběžného hodnocení a přizpůsobování kapacit potřebám,“ poznamenal Švec. Přizpůsobovat nemocnice aktuálním potřebám přitom vyžaduje dlouhodobý plán a průběžné hodnocení dostupnosti a také výsledků péče. Aby například nebylo utlumeno dobře fungující oddělení v menší nemocnici a podporováno méně kvalitní a efektivní oddělení jen proto, že se nachází v nemocnici fakultní nebo krajské.
„Často se investuje do betonu a přístrojů, aniž bychom měli plán potřeb, jestli tu kapacitu reálně potřebujeme,“ kritizuje Švec. Mezi podmínkami dotace pak je určité období, kdy musí být taková kapacita zachována, podotýká.
Za pozitivní považuje probíhající koncentrace některých výkonů, pokud se jedná o výkony, u kterých koncentrace prokazatelně souvisí s vyšší kvalitou. Dále zmínil jako dobrou zprávu zavádění externího měření předpokladů centralizace a kvality center a také zavedení možnosti odebrat statut centra. Možnosti měření kvality se zlepšují. Kancelář zdravotního pojištění, případně Ústav zdravotnických informací a statistiky mohou postupně mapovat, jak je péče zajišťována a s jakými výsledky, uvedl Švec. „Na takových podkladech by měla být restrukturalizace založena, pokud bychom ji mysleli vážně,“ říká. Zásadních změn v řízení sítě nemocnic se ale podle něj nedočkáme, dokud se nezmění motivace a kompetence zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví a dalších hráčů.
Efektivita uvnitř nemocnic
MUDr. Petr Smejkal, hlavní epidemiolog IKEM, který zároveň působí v Mount Desert Island Hospital v USA, na debatě sdružení Občan vypíchl, že efektivita nemocnic a kvalita jejich služeb silně závisí na jejich architektuře. Už jen z pohledu nemocničních infekcí. Jako dobrý příklad z české historie zmínil budovu porodnice u svatého Apolináře v Praze z roku 1875, kterou vybudoval architekt a stavitel Josef Hlávka se záměrem co nejvíce zabránit šíření infekcí, na které tehdy rodičky často umíraly. Inspiroval se v jiných evropských porodnicích, studoval literaturu o porodnictví. Soustava pavilonů umožňovala v případě potřeby uzavřít část budovy. Další progresivní stavbou podle Smejkala byla svého času infekční klinika FN Bulovka s pavlačemi.
V současnosti jsou trendem monoblokové nemocnice, ve kterých necestuje pacient mezi odděleními, ale přicházejí lékaři za ním, uvádí Smejkal. Místo oborových oddělení a oborových jednotek intenzivní péče tu jsou plovoucí lůžka a centrální ARO.
Velký význam v takové nemocnici má oddělení akutního příjmu, kde je pacient vyšetřen a je mu stanovena alespoň přibližná diagnóza. „Na mnoha centrálních příjmech v Česku je pacient přijímán jiným lékařem než odborníkem na emergency. I na vcelku funkčním emergency se stává, že se pacienta snaží co nejrychleji přeložit na jiné oddělení. To je nepochopení. Například v případě sepse bývá indikátorem kvality, do jaké doby jsou pacientovi podána antibiotika. V některých nemocnicích přitom může předtím putovat i několik hodin,“ uvedl Smejkal. Zároveň je trendem co největší díl zdravotních služeb řešit jinde než v nemocnici, tedy doma nebo ambulantně, včetně využívání ambulantních infuzních center, míní Smejkal.
Smejkal není příznivcem samostatných infekčních oddělení, ale nemocnic s plovoucími lůžky, které mohou izolovat jednotlivé jednolůžkové pokoje pomocí vzduchotechniky a dalších opatření. Nemocnice má zvládnout izolační režim, míní Smejkal, a myslí tím i péči o pacienty s velmi nebezpečnou infekcí. Z toho pohledu nepovažuje Smejkal za rozumnou investici aktuálně otevřené dotace pro výstavbu, rekonstrukci a modernizaci infekčních klinik a oddělení, na které je vyhrazeno 1,83 miliardy korun.
Moderní nemocnice kousek za hranicemi
V Bratislavě byl loni zahájen provoz nové Nemocnice Bory, kterou vybudovala skupina Penta Hospitals jako všeobecnou nemocnici v souladu se soudobými trendy, investovala do ní 250 milionů eur. Na diskusi sdružení Občan popsal ředitel holdingu Penta Hospitals Ing. Peter Lednický její koncept, tři roky plánování, čtyři roky výstavby i zkušenosti z prvního roku provozu. Nemocnice je stavěna pro 35 000 hospitalizovaných pacientů ročně a má 405 lůžek.
Dokončena byla v termínu a v rámci plánovaného rozpočtu. Projektoval ji tým Dutch Health Architects, který má za sebou výstavbu řady jiných nemocnic.
Investoři se zaměřili na efektivitu a zajištění vysoké obložnosti lůžek. Nemocnice má společný urgentní příjem, kde jsou i lůžka pro sledování pacienta až po 24 hodin. Lůžka nejsou rozdělena podle odborností, pouze na dva klastry, část je primárně určena pro pacienty interní a část pro chirurgické. Operační trakt má 16 operačních sálů. Nemocnice má také velkou porodnici s osmi porodními boxy a s kapacitou 3 500 porodů ročně. V celé nemocnici jsou pouze jednolůžkové pokoje, čím se také řeší izolace infekčních pacientů.
O příjem většiny pacientů a koordinaci jejich péče se stará lékař hospitalista, tedy internista, který k pacientovi zve potřebné specialisty. Jeden pacient by měl mít jednoho svého hospitalistu. Inspiraci v tom našla Nemocnice Bory v USA.
Nemocnice má již 1 300 zaměstnanců z plánovaného plného stavu 1 500. Pracuje v ní i řada zdravotníků z Česka, mezi nimi doc. Roman Škulec, který je klinickým lídrem pro intenzivní a akutní medicínu, a docent Jan Blatný, který je klinickým lídrem pro interní a ambulantní medicínu. Ačkoli vznikla na zelené louce, dokáže Nemocnice Bory přilákat zaměstnance. Podle Lednického to souvisí s pracovním prostředím. „Modernita atrahuje,“ tvrdí.