Pro pacienty i pro centra jsou klíčové smlouvy s pojišťovnami

Pacienti s migrénou se ve složitém systému českého zdravotnictví často ztrácejí a mnohým trvá neúměrně dlouho, než se dostanou k adekvátní terapii. K pěti základním skupinám dosud používaných léků k léčbě migrény přibyla v posledních čtyřech letech skupina několika velmi účinných biologických monoklonálních protilátek – inhibitorů CGRP. Tato inovativní léčba je vázána na podávání v centrech. Aktuálně je v ČR schváleno 41 center pro diagnostiku a léčbu bolesti hlavy po celé ČR – vedle nemocničních pracovišť mají tento status i některá čistě ambulantní zařízení. Na to, co tato pracoviště aktuálně trápí, jsme se zeptali dvou odborníků pracujících zároveň ve velkých a malých centrech. MUDr. Andrea Bártková, Ph.D. (AB), pracuje v centru na Neurologické klinice LF UP a FN Olomouc a zároveň v menším soukromém centru Neuro plus s. r. o. Předseda Sekce pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy České neurologické společnosti ČLS JEP MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D. (TN), se o pacienty kromě centra při Neurologickém oddělení ÚVN Praha stará také na menším pracovišti INEP – Institut neuropsychiatrické péče.

• Které z překážek, na něž pacient s migrénou v českém systému zdravotnictví naráží, považujete za nej­akut­něj­ší a za nutné co nejdříve řešit?

TN: Myslím si, že v současné době je to postavení centrové péče, zejména pokud jde o nedostatek lékařů a financí. Tím, co nás nejvíc trápí, jsou úhrady a nedostatečné rozpočty. Biologická léčba, kterou máme v současné době k dispozici, je klinicky významně účinná. Oproti dosavadní léčbě je její efekt enormní, ale narážíme na smluvní problémy se zdravotními pojišťovnami.

AB: Pacient, praktický lékař nebo specialista mohou být sebelépe informovaní, ale když nebudeme mít na pacienta peníze, je to všechno k ničemu. Navíc na odstraňování většiny bariér již pracujeme. V posledních pěti, možná i deseti letech vystupujeme, přednášíme, seznamujeme s problematikou migrény jak veřejnost, tak praktické lékaře a neurology. Chápu, že to není dokonalé a jsou zde stále ještě rezervy, ale v mnoha směrech se posouváme. Jestliže tím hlavním, co nás ještě před pár lety trápilo, byl nedostatek center a pracovníků, dnes nás nejvíce limitují finance.

• Klíčová pro vás tedy je spolupráce se zdravotními pojišťovnami?

TN: Rozhodně. Důležité zde jsou dvě věci – jednak si jako odborná společnost stojíme za centry, která odborně zaštiťujeme. Druhou věcí je právě to, že bychom byli rádi, kdyby tato již schválená centra mohla pracovat, aby jejich činnost byla plátci zajištěna. Nemyslím si, že by center bylo příliš, snažíme se jejich počet racionálně regulovat. Počítáme s určitou samoregulací – bude‑li vyšší budget, regulace bude dána počtem lékařů a prostorem na pacienty. V tomto ohledu by tedy zdravotní pojišťovny nijak zásadně netratily.

AB: A navíc by se centra nevystavovala riziku, že budou léčbu dotovat, což je pro ně likvidační. Stejně tak by nemusela odmítat pacienty, kteří musejí často na léčbu čekat právě proto, že na ně centra nemají budget. I když dnes přijde centrová biologická léčba zhruba na 100 000 Kč ročně, již brzy půjde její cena dolů. A za pět let budeme mít k dispozici generika, takže náklady na léčbu ještě klesnou.

Z nových center, která byla schválena v dubnu 2024, má zatím s uzavřením smluv se zdravotními pojišťovnami problém většina, přitom jde nejen o malá centra, ale i velká nemocniční pracoviště. Zároveň si Czech Headache Society stojí za jejich certifikací s tím, že byla schválena, aby zajistila jak přímou odbornou péči – tedy aby lidé, kteří v nich pracují, byli nanejvýš erudovaní, tak aby měla zajištěnou návaznost např. na lůžkové kapacity nebo komplement.

• Vidíte v praxi nějaký rozdíl mezi velkými a malými soukromými centry?

TN: Rozdíl je v tom, že teoreticky mohou být malá centra výkonnější, protože ještě nemají tolik pacientů, tedy mají relativně více prostoru pro nové, mají personál, ale zase nemají potřebné rozpočty. Kdežto ve velkých centrech může být stále limitem personální a prostorová kapacita. Když už přibude další lékař, který se bolestmi hlavy zabývá, potřebuje i ordinaci. Pokud jsou všechny obsazené, nemá pacienty kde vyšetřovat…

Původně byla plánována úhrada zdravotními pojišťovnami jen pro RS centra, ve kterých měla být centra pro bolesti hlavy, pak se přidala další nemocniční centra. Následně byla na základě stanoviska odborné společnosti, které jsme připravili, dána možnost smluv s pojišťovnou i pro ambulantní centra. Vzhledem k tomu, že toto stanovisko bylo schváleno odbornou společností, měla by i tato centra mít možnost smlouvy získat.

AB: Centra pro diagnostiku a léčbu bolesti hlavy máme v Česku od 90. let, nicméně s příchodem biologik na trh došlo k jejich značnému rozšíření. Smyslem jejich existence je poskytování specializované diagnostické a terapeutické péče pacientům s bolestmi hlavy, kteří již byli vyšetřeni a léčeni na jiných pracovištích, ale nebylo dosaženo adekvátních výsledků.

• Jak je to tedy s reálnou dostupností pro pacienty? Center se zdá být dostatek, přesto pacient často musí dlouho čekat, než se k péči dostane. Přitom prevalence migrény narůstá…

TN: Migréna, kterou v ČR trpí na 12 procent populace, je nejčastější v produktivním věku kolem 35 až 40 let a její prevalence se neustále mírně zvyšuje – mezi lety 1999 až 2015 vzrostla o dvě procenta, což je přičítáno i nárůstu psychicky náročnějších povolání. V migréně půjde hlavně o nárůst v mladších skupinách ekonomicky aktivní populace. Důležité je, že nyní je budeme zřejmě zachytávat v mladším věku, takže léčby dosáhnou dříve.

AB: A to je velmi důležité, protože čím déle onemocnění chronizuje, tím hůře se léčí. Proto je žádoucí, aby tito pacienti dostali léčbu co nejdříve. Toto zacílení na mladší populaci je u migrény do značné míry specifické. Stárnutí populace, tak významné v jiných oblastech medicíny, tu nemá takový vliv.

TN: Vzhledem k vysoké prevalenci tohoto onemocnění musíme počítat s relativně vyšším počtem center než např. pro pacienty s roztroušenou sklerózou, protože pacientů s migrénou je násobně víc. Je to podobné jako u pacientů s revmatologickým nebo gastroenterologickým onemocněním, kteří mají také kolem 50 center, a i zde se často jedná o ambulantní centra.

AB: Nicméně zvyšování počtu center by bylo kontraproduktivní, pokud by neměla smlouvy se zdravotními pojišťovnami, tudíž by neměla z čeho pacientům platit léčbu. Pokud centra smlouvy budou mít, bude samozřejmě počet léčených pacientů narůstat.

• Pokud bude fungovat spolupráce s pojišťovnami a centra budou mít dostatečné finanční zajištění, počet center by do budoucna měl pokrýt potřebu…

TN: V zásadě ano. Do budoucna budeme schvalovat dětská centra pro bolest hlavy. Ta zatím chybějí, přestože bolest hlavy v dětství je také častá. Zvažují se taková centra v Praze, Brně, případně v Ostravě. I pro dětské pacienty bude totiž časem dostupná cílená léčba, která by měla být již brzy schválena. Péči je možné vázat na větší centra, nicméně budeme potřebovat dětské neurology…

AB: Obecně se centra budou rozšiřovat zejména v lokalitách, kde chybějí, tedy hlavně v severních a západních Čechách, aby byla zajištěna kontinuita péče a regionální dostupnost.

• Jak hodnotíte spolupráci center s praktickými lékaři a ambulantními neurology?

TN: Myslím si, že cílem je edukovat praktické lékaře v diagnostice migrény a v základní léčbě migrény, tedy v neprofylaktické terapii. Také musíme zapůsobit na neurology, kteří mají svoji subspecializaci a bolestmi hlavy se třeba příliš nezabývají. I ty je potřeba edukovat, aby měli dostatečné znalosti především o profylaktické léčbě. Potřebujeme spolu komunikovat tak, abychom v centru měli o nemocném všechny potřebné informace. Potřebujeme vědět, jak přesně profylaktická léčba probíhala a kdy a jak selhala. Pak je možné nasadit cílenou terapii bez zbytečného prodlení.

AB: Centrum má regionální působnost a mělo by spolupracovat jak s neurology, tak s praktickými lékaři, případně specialisty jiných oborů, a poskytovat konziliární služby. Naše soukromé centrum je nové pracoviště, které vzniklo na zelené louce bez databáze pacientů, a tam nám praktičtí lékaři i ambulantní neurologové velice flexibilně nemocné odesílají. Spolupráce s nimi je v tomto směru velmi dobrá. Obecně v centrech ale někdy narážíme na nedostatky, např. v nedostatečně popsané předchozí profylaktické léčbě. I to je individuální a lze to, podle mého názoru, řešit trpělivou edukací.