Přítomnost, minulost a budoucnost Geriatrické interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole

Přítomnost

Na lůžkovém oddělení GIK nyní dobíhají potřebné rekonstrukce, vlastní provoz bude co nevidět zahájen. Současná základní kapacita kliniky je 25 lůžek, v budoucnosti je počítáno s rozšířením. Lůžka jsou určena pro krátkodobou plánovanou hospitalizaci geriatrických pacientů, počítáme s maximální dobou pobytu mezi osmi a deseti dny. Během pobytu bychom rádi nemocným nabídli intenzivní péči zejména ve čtyřech základních oblastech:

• zhodnocení celkového stavu zejména s akcentací potřebných vyšetření určených pro geriatrické pacienty (mentální úroveň, fyzická a pohybová kondice, celkový zdravotní stav),
• zhodnocení rehabilitačního potenciálu a zahájení intenzivní rehabilitace včetně ergoterapie a logopedické péče (například pacienti po úrazech, cévních mozkových příhodách apod. – na 3. patře, kde je lokalizována lůžková část GIK, jsou dvě tělocvičny),
• příprava geriatrických pacientů k operačním a jiným invazivním výkonům (např. endoskopické výkony, invazivní kardiologické výkony, příprava před zařazením do programu chronické hemodialýzy),
• zhodnocení stavu pro případnou sociální péči a její zabezpečení.

Základní profil typických nemocných, kterým můžeme naše služby nabídnout s představou, že z námi poskytnuté nabídky budou nejvíce profitovat, je limitován, případně definován požadavkem dostatečně zachovaných kognitivních funkcí. Očekáváme naplnění následujících cílů: komplexní vyšetření indikované ošetřujícím lékařem, stanovení základních diagnóz, navržení dalšího postupu, který bude odpovídat třem základním liniím – pacient bude propuštěn ve zlepšeném stavu do domácí péče; pacient bude předán k další léčbě na některé z pracovišť FN v Motole (máme na mysli zejména chirurgické obory). Konečně, s pokorou a reálným pohledem na možnosti současné medicíny, pro třetí linii platí následující: musíme počítat s tím, že se v některých případech naše snaha nesetká s úspěchem a pacient současně bude vyžadovat dlouhodobou péči ve zdravotnickém zařízení. Bohužel. Pak bude přeložen na lůžka CNP s minimální zátěží (s minimální zátěží pro nemocné, protože, jak jsme výše uvedli, klinika i centrum jsou lokalizovány v jednom traktu).

Postupně uvádíme ve skutečnost naše představy o vzniku pracoviště, které nabídne pacientům vyššího věku komplexní služby v podobě diferencované péče s cílem optimalizovat strukturu pracoviště podle potřeb nemocných. Stávající lokalizace je naprosto ideální pro naplnění našich cílů. Na jednom místě (ve dvou budovách vzájemně propojených nejen funkčně, ale i prostorově) je 25 lůžek nové GIK, cca 306 lůžek CNP. Aktuálně zprovozňujeme ultrasonografické laboratoře (echokardiografii, břišní ultrasonografii a duplexní sono pro angiologická vyšetření). V přízemí je pracoviště Kliniky zobrazovacích metod s novým rtg přístrojem, který bude využit plně pro pacienty GIK a CNP. V jednání je instalace CT. Předpokládáme vybavení malou biochemickou laboratoří pro statimová vyšetření z vitální indikace. Vzorky pro standardní biochemická vyšetření jsou odesílány do centrální biochemické laboratoře cestou potrubní pošty. Protože lékaři obou pracovišť mají licence pro řadu odborností, snažíme se kromě nasmlouvání geriatrických kódů získat i kódy pro obory vnitřní lékařství, endokrinologie a diabetologie a angiologie.

Minulost, která předcházela vzniku pracoviště

Řada filosofů se snažila podat návod panovníkům, elitám nebo i normálním lidem, jak se připravit na budoucnost, jak ji uchopit a jak v ní zvítězit (1, 2). Ale – vnitřně se nám to sice moc nelíbí, budoucnost však není reálně předpověditelná (3). Jedním z hlavních důvodů této skutečnosti je naše přirozená schopnost a touha promítat do budoucnosti současnost v podobě lineárního vývoje. Jen těžko vstřebáváme fakt, že se budoucí děje, které, když se stanou přítomností (skutečností, realitou), ovlivňují náš celý život, začasto odehrávají nelineárně. Tyto neočekávané převratné (skokové) změny nás zaskočí někdy po dlouhých časových úsecích poklidného vývoje. Jindy změny přicházejí rychle za sebou. Ale prakticky vždy jsou většinou obyvatelstva nečekané. V posledních letech nejlépe přiblížil tuto realitu N. N. Taleb ve své inspirující knize Černá labuť (4–6).

Přestože si velmi dobře uvědomujeme záludnost odhadování budoucího vývoje, začali jsme přemýšlet o našem projektu již před třemi či čtyřmi roky. Naše přesvědčení, že projekt má hluboký smysl (zejména etický, ale i odborný a ekonomický), se opíralo zejména o naše klinické zkušenosti (pozorování), demografický vývoj a sledování faktických dopadů úspěchů medicíny, která prodloužila naději dožití i v naší republice o 12–20 let (7–13). Protože jsme si byli jisti, že fakta nelžou (medicína je naštěstí v současnosti založena na vědeckých základech), byli jsme přesvědčení, že se nám realizace našeho projektu podaří. Co podpořilo naše přesvědčení?

Naše klinická zkušenost. Na lůžkách Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole se postupně zvyšoval podíl hospitalizovaných s vyšším věkem. Bylo zřejmé z pozorování, že se etabluje nová „podskupina nemocných“ vyššího věku, kteří mají zachované kognitivní funkce na dobré úrovni, ale potřebují nejen rychlé vyšetření, ošetření, ale i komplexní zhodnocení jejich stavu s ohledem na specifika geriatrického profilu, a zejména potřebují intenzivní rehabilitaci. Těm sice za běžných podmínek poskytla interna dobré služby, ale současně by péče, která nabídne profil poskytovaných služeb „ušitých na míru“ jejich věku, mohla být úspěšnější. Mohla by zkrátit hospitalizaci, mohla by výrazně zlepšit kvalitu života, mohla by zvýšit pravděpodobnost časné diagnostiky závažných onemocnění, mohla by…

Evidence‑based medicine. Pro oporu našeho přesvědčení jsme nenalezli validní studie. Je k dispozici mnoho kvalitních prací, které však nepopisují naši konkrétní představu (14–16). Věřili jsme však, že naše cesta je správná. Již mnohokráte v minulosti se nám potvrdilo, že pokud snahy o vznik nových pracovišť nebo zavedení nových metod vycházejí z pochopení reálních potřeb pacientů a vývoje prostředí, je naše snaha vždy korunována úspěchem. Realizace našich představ a snů totiž záleží pouze na nás. A sobě jsme věřili.

Komplexita (17). Nejen primární snaha o zlepšení péče o pacienty nás vedla ke snaze založit GIK. Nově vzniklé pracoviště by mělo aktivně participovat na výuce mediků (přednášky, semináře a praktická cvičení). Předpokládáme, že se postupně rozvine i vědecká činnost. A taktéž doufáme, že se podaří naplnit i podmínky pro akreditaci vyššího stupně vzdělávání v oboru geriatrie.

Budoucnost – čeho bychom chtěli dosáhnout?

Nevíme, jestli dále uvedená poučka je obsažena v přednáškách či literatuře určené pro budoucí manažery. Ale opakovaně jsme si ověřili, že velké projekty potřebují pro své dozrání „k dokonalosti“ přibližně tři roky. V tom není zahrnut čas, kdy vznikají představy, ideje a formuluje se konkrétní postup realizace záměru. Jakmile si ujasníme, čeho vlastně chceme dosáhnout, a jsme si současně jisti, že všechny pochyby a nápady vycházející z naší vnitřní (a někdy i vnější) oponentury jsou implementovány, je čas pokusit se o realizaci. První rok se pereme se vším, objevujeme naprosto nečekané překážky (objektivní i subjektivní), limity prostředí, okolí a finanční. Současně není vidět žádný prokazatelný či dokladovatelný výsledek. Pokud chceme o svém projektu někoho informovat, děláme to neradi, protože si s pokorou uvědomujeme, že z vnějšího pohledu všem (krom nenapravitelných optimistů a důvěřivců) musíme připadat jako blábolilové, kteří stále povídají, ale nic konkrétního není vidět. Druhý rok jsou vidět první výsledky, které můžeme vnějšímu světu přednést. Jsou podloženy fakty, čísly a reálnými výstupy. Ale jenom my víme, že projekt stále je ve zranitelné fázi, protože se neustále potýkáme s překvapivými „černými labutěmi“ (4). A také pomalu klesá prvotní nadšení, rodí se stále intenzivnější pochyby o smyslu našeho konání. Třetí rok je, pokud náš cíl byl definován správně, jeho realizaci přál osud a prostě jsme měli štěstí, odměnou za naše úsilí. Výsledky jsou přesvědčivé, můžeme se dokonce pochlubit (bez pýchy), že se nám (shodou okolností) něco velmi užitečného pro pacienty povedlo.

Po třech letech je to jednoduché, běžný provoz, běžné starosti, rostoucí únava z opotřebování, vyprahlost z nedostatku nových podnětů, „které by tu ještě nebyly“. To je přesně ta chvíle, kdy je potřeba stanovit si nové cíle a definovat nové projekty. Anebo vyměnit vedoucí pracovníky. Ti se totiž z prvotní fáze, kdy jsou hnacím motorem vývoje, mohou překlopit do pozice „brzdičky“.

Tak tohle nás čeká. Rádi bychom v první řadě dotáhli běžný provoz lůžkové stanice k maximální možné dokonalosti, organizaci a samozřejmosti (17). Přijímáme nové lékaře a sestry, což znamená, že hlavním úkolem je implementace kultury pracovního prostředí, která je nám blízká (otevřenost, pracovitost, současně lidské pochopení; důslednost a přísnost v dodržování pravidel kvalitní péče, naslouchání všem potřebám personálu; pochopení skutečnosti, že vše, co děláme, má smysl pouze tehdy, když si můžeme říci, že na konci je pomoc pacientům). Vypracování intenzivních režimů pro jednotlivé typové pacienty. Vytvoření týmu lékařů, kteří budou velmi dobře ovládat vyšetřovací přístrojové metody, abychom byli v této oblasti soběstační. Vytvoření propracovaného systému péče o nemocné, který nabídne kontroly zdravotního stavu po hospitalizaci (telefonické i prezenční). Zavedení telemonitoringu. Zprovoznění komplexní ambulantní péče, postavené na čtyřech odbornostech – geriatrii, vnitřním lékařství, angiologii a diabetologii/endokrinologii. Zařazení důsledné onkologické prevence, resp. včasné diagnostiky (rostoucí příčina úmrtí, v řadě dekád převyšující kardiovaskulární nemoci).

Chceme připravit řadu vědeckých projektů. Témata vycházejí z našich možností a skutečnosti, že se každý z nás velmi dobře orientuje v jednotlivých podoborech vnitřního lékařství. Z naší zkušenosti víme velmi dobře, že právě témata inspirovaná překryvem oblastí jednotlivých oborů (podoborů) jsou ta nosná, která mohou poskytnout nové informace, a dokonce i nové pohledy na celou řadu medicínských problémů.

Rádi bychom postupně proměnili výuku geriatrie pro mediky. Formálně by měla plně využívat technologie, které jsou nyní k dispozici (výuka online), měla by akcentovat aktivní přístup mediků (nejvyšší stupeň nabytých dovedností a znalostí – nejen se naučit, ale v reálném světě „si to vyzkoušet“). Chceme proškolit ty z našich spolupracovníků, kteří budou chtít, v základech vysokoškolské pedagogiky. Jednoduše – naše výuka by měla odpovídat začátku třetího tisíciletí nejen formou, ale i obsahem.

Závěr

Podařilo se nám udělat první krok k uskutečnění našich představ, našich snů. Jsme přesvědčeni, že náš projekt má smysl, odpovídá současným reálným možnostem a zejména potřebám. Naše představa se dá shrnout do několika vět. Snažíme se o vznik nového etalonu komplexní péče o geriatrické pacienty, jejímž základem je vzájemně funkčně a personálně propojené pracoviště CNP a GIK, které si samo zabezpečuje základní služby včetně diagnostického komplementu, současně úzce spolupracuje se všemi klinikami a odděleními Fakultní nemocnice v Motole. Svým rozsahem by to měla být „malá nemocnice“ ve „velké nemocnici“. A věříme, že přinese zejména prospěch pacientům. Proto si myslíme, že se nám realizace jistě podaří.

Literatura

1. Machiavelli N. Vladař. Praha: Nakladatelství XYZ, 2007.

2. Sun‑C’. Umění války. Praha: B4U Publishing, 2004.

3. Progogine I, Stengersová I. Řád z chaosu. Praha: Mladá fronta, 2001.

4. Taleb NN. Černá labuť. Praha – Litomyšl: Paseka, 2011.

5. Taleb NN. Zrádná nahodilost. Praha – Litomyšl: Paseka, 2013.

6. Taleb NN. Antifragilita. Praha – Litomyšl: Paseka, 2014.

7. Jurášková B. Nárůst počtu seniorů – hrozba, nebo výzva pro současnou medicínu? Geriatr. gerontol. 2020;9(1):53–54.

8. https://www.czso.cz/csu/czso/seniori

9. https://www.uzis.cz/res/f/008309/demozem2018. pdf

10. Holmerová I, Procházka P. Lze v České republice poskytovat integrovanou péči? Poznatky z dlouhodobého akčního výzkumu. Geriatr. gerontol. 2016;5(2):86–89.

11. Weber P. Stárnutí staré společnost (seniorizace) a geriatrizace medicíny. Geriatr. gerontol. 2018;7(4):152–155.

12. Fukuyama F. Velký rozvrat. Lidská přirozenost a rekonstrukce společenského řádu. Praha: Academia, 2006.

13. ČSÚ. Proměny věkového složení obyvatel ČR v letech 2001–2050. Praha, 2019. Dostupné z: www.czso.cz/csu/czso/projekce‑obyvatelstva‑ ‑ceske‑republiky‑2018‑2100.

14. Waageová A. Systém managementu kvality dlouhodobé péče v ČR. Praha: Vysoká škola ekonomická, 2012.

15. Bláhová J, Holmerová I. Potřeby starších lidí v nemocniční péči – analýza výsledků review české literatury. Geriatr. gerontol. 2018;7(3):113–116.

16. Dědková Z, Hegerová P, Jurašková B, Sobotka L. Aktivní přístup k akutně hospitalizovanému geriatrickému pacientovi jako prevence ztráty svalové hmoty a soběstačnosti. Geriatr. gerontol. 2017;6(2):69–74.

17. Coveney P, Highfield R. Mezi chaosem a řádem: hranice komplexity: hledání řádu v chaotickém světě. Praha: Mladá fronta, 2003.

Zdroj: MT