Primární péči je třeba modernizovat. Co by se mělo změnit?  

Úroveň a organizace primární péče do velké míry rozhoduje o efektivitě celého zdravotnictví, a pokud tato péče funguje, přispívá k celkově dobrému zdravotnímu stavu populace. Primární péče může vyřešit 80 až 90 procent všech kontaktů pacientů se zdravotním systémem za 10 až 20 procent nákladů. I to zaznělo v diskusi praktických lékařů a lékárníků na letošní konferenci Medidays 2024. A co bychom měli v České republice změnit, abychom naplnili tento potenciál primární péče? Podle diskutujících prostor existuje v oblastech prevence, zdravotnických kompetencí, telemedicíny, ale například i lepší spolupráce lékařů a farmaceutů.

Primární péče tvoří základ zdravotního systému. Většina prvních kontaktů pacienta se zdravotním systémem začíná právě v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost či praktického lékaře pro dospělé. Diskutující na letošních Medidays se shodli, že právě praktický lékař by měl plnit roli gatekeepera, resp. průvodce pacienta po systému a být do velké míry odpovědný za to, aby pacient dostal přesně tu péči, kterou potřebuje, a nedostával péči, kterou nepotřebuje. To je ostatně parafráze slov předsedy Sdružení praktických lékařů Petra Šonky, podle něhož mohou praktičtí lékaři nejen přímo ovlivnit zdraví populace, ale také pozitivně přispět k finančně udržitelnému zdravotnictví. Vojtěch Mucha, předseda spolku Mladí praktici, v této souvislosti připomněl, že právě v těch nejlépe fungujících systémech plní praktičtí lékaři již od počátku diagnosticko-terapeutického procesu roli jakéhosi „gatekeepera“. „Dobře fungující systémy primární péče jsou velmi efektivní a zvyšují i efektivitu celého systému. Z dat víme, že primární péče dokáže vyřešit 80 až 90 procent kontaktů pacientů se zdravotním systémem za 10 až 20 procent nákladů, pokud to dobře funguje,“ připomněl Mucha s tím, že to ovšem prozatím není případ České republiky, kde je velký prostor pro zlepšení.

Zlepšit by se měla i zdravotní gramotnost obyvatel, a i zde by mohli hrát ústřední roli praktičtí lékaři. Tento aspekt problematiky zdůraznil například Jan David, předseda Sekce mladých pediatrů ČPS, podle něhož je zvyšování zdravotní gramotnosti obyvatelstva hlavním předpokladem k tomu, abychom omezili zneužívání, resp. nadužívání zdravotní péče. „Praktický lékař je klíčem k tomu, aby se zdravotní gramotnost pacientské populace zvyšovala,“ zdůraznil David a současně zmínil i výhodu praktických lékařů při péči o pacienty, kterou je důvěra a kontinuita. „Důvěra se v ordinaci praktického lékaře buduje mnohem snáze než v nemocničním prostředí. Praktický lékař nejenže spoustu věcí vyřeší, ale spoustu záležitostí také moderuje, určuje a hlídá,“ upozornil. Prvním kontaktem pacienta se zdravotním systémem však může být také lékárník. Také Lukáš Malý, zástupce spolku Mladí lékárníci, akcentuje aspekt důvěry a kontinuity. Ta se však v současnosti nebuduje farmaceutům snadno. „Lékáren je hodně, pacienti nejsou vázáni na jednu lékárnu. Zároveň ale můžeme odfiltrovat ty lehčí věci a zhodnotit, zda je, nebo není nutná návštěva lékaře. Takže to by mohl být směr, kterým bychom se mohli vydat,“ popsal Malý jednu z rolí farmaceutů v primární péči.

Kompetence v primární péči

V této souvislosti se později rozhořela poměrně pestrá debata ohledně kompetencí lékařů, lékárníků a ostatních zdravotníků. Všichni přítomní lékaři by uvítali posílení role lékárníků v primární péči při stávajících kompetencích, a to zejména při řešení problematické polypragmazie, tedy situace, kdy je pacient léčen velkým množstvím či nadměrnými dávkami léků. Lékárníci přitom dlouhodobě usilují i o nové kompetence, jako je například možnost mimořádného vydání chronické medikace i bez předpisu lékaře. Lékaři s tím ovšem většinově nesouhlasí. Už s ohledem na to, že oni sami nejsou oprávněni v ordinaci nebo při návštěvě pacienta vydávat léčivé přípravky, které sami předepisují. Lékárníci naopak argumentují zbytečnou zátěží systému v případech, kdy pacient potřebuje vydat na krátký čas chronickou medikaci a jeho lékař je nedostupný. V takových případech jsou dnes prý lékárníci nuceni pacienta odeslat na pohotovost pro recept.

Podle lékařů je ale tento problém v současné době díky elektronickému receptu marginální. Podle Vojtěcha Muchy by ovšem taková nová kompetence za určitých okolností možná byla. „Je to podmíněno funkčním systémem elektronické dokumentace, abyste se mohli podívat, že je pacient dlouhodobě kompenzován, ty léky dlouhodobě užívá a je to opravdu jen výjimečná situace,“ poznamenal Mucha s tím, že poté by ale bylo třeba tuto debatu rozšířit i na možné navýšení kompetencí sester.  „Pokud by lékárníci mohli takto léky vydávat, nemohly by k tomu být kompetentní třeba i naše sestry? Pomáhají nám sledovat chronické pacienty, mají přístup do dokumentace a vědí, co pacient užívá. V mnoha ordinacích se tak už děje, jen je to stále neoficiální,“ uvažoval Mucha. Kompetence v primární péči, a zvláště pak v oblasti preskripce, jsou jednou z hlavních věcí, kterou je podle diskutujících potřeba změnit, pokud máme modernizovat primární péči. Praktičtí lékaři si dlouhodobě stěžují na přísná preskripční omezení, která je pro efektivnější poskytování primární péče potřeba odstranit, nebo alespoň výrazně zredukovat.

Podle Jana Kopeckého, zástupce největší tuzemské sítě ambulantních klinik EUC, je potřeba uvažovat o přesunech kompetencí na sestry a lékárníky i s ohledem na nedostatek lékařů. Prvním krokem by ale měla být revize preskripčních omezení pro praktické lékaře. „Bude vhodné a nutné, aby byla odstraněna, nebo alespoň výrazně zredukována preskripční omezení. Tak se budeme moci stát efektivními účastníky celého procesu, tu péči dobře delegovat a řídit,“ myslí si Kopecký.

Racionalizace preventivní péče

Doménou primární péče je nepochybně prevence. Její racionalizace, včetně screeningových programů, by měla být podle diskutujících dalším stavebním kamenem efektivního systému. I v této oblasti totiž máme co dohánět. Podle Jana Davida jsme zde kupříkladu v oblasti preventivních prohlídek v pediatrii stále zaměřeni více na kvantitu a již méně na kvalitu. „Máme spoustu různých preventivních nástrojů, ale nikdo už nevyhodnocuje, jestli mají nějaký význam. Je nutné, aby byly preventivní prohlídky v některých věkových obdobích tak časté? Je potřeba, aby se u každé preventivní prohlídky vyšetřovala moč chemicky, zda je tam proteinurie či hematurie? Jaká je vlastně záchytnost, co nám to říká,“ ptá se David s tím, že je potřeba do primární pediatrické péče  více začlenit vědecké poznání. „Měli bychom hledat preventivní nástroje, které u nás nejsou začleněny do preventivních prohlídek, ale v jiných zemích jsou běžné a je prokázáno, že jsou opravdu efektivní,“ myslí si David.

S tím souhlasí Petr Šonka, který upozorňuje na kratší periodicitu preventivních prohlídek ve srovnání se zahraničím, kde nejsou běžné preventivní prohlídky u dospělých každé dva roky. „Je to dobrý základ. Jako praktický lékař to vnímám jako takovou inventuru, kdy za mnou pacient jednou za dva roky přijde na delší dobu a já na něj mám více času. Tenhle potenciál se málo využívá,“ myslí si Šonka, který však souhlasí s tím, že je potřeba náplň preventivních prohlídek racionalizovat a jejich rigidní nastavení více individualizovat na míru konkrétního pacienta. Ani podle Vojtěcha Muchy se nezdá, že by byla naše preventivní péče příliš efektivní. „Nějaká data máme. Vypadá to ale, že preventivní péče u nás není příliš efektivní. Na zdravotnictví vynakládáme asi devět a půl procenta HDP, což je mírně pod průměrem Evropské unie, kde je to asi 11, ale zároveň máme výrazně podprůměrný, respektive velmi špatný výsledek, pokud jde o úmrtí na preventabilní onemocnění,“ demonstroval Mucha efektivitu naší prevence.

Problém tedy není v objemu peněz, které Česká republika do prevence investuje, jako spíše náplň samotných preventivních prohlídek. Podle Muchy bychom možná již brzy mohli potřebnými daty disponovat. „ÚZIS by měl rozjíždět poměrně hezký projekt na sledování efektivity preventivních prohlídek a obecně preventivní péče. Konečně bychom tedy mohli mít relevantní data, jak naše preventivní prohlídky fungují. My to nevíme a všechny nás to zajímá,“ dodal.

Příliš mnoho screeningových programů?

Jednou z priorit současného ministra zdravotnictví je také rozvoj screeningových programů. I zde je ale podle diskutujících namístě opatrnost a racionalizace. Pochybnosti jsou i o novém pilotním projektu screeningu karcinomu prostaty, jehož efektivita se bude teprve vyhodnocovat. „Tam je to velmi na hraně, protože když se podíváme do aplikace Choosing Wisely, do zahraničních doporučení, tam doporučují nedělat PSA pacientům, kteří nemají zvýšené riziko či nějaké obtíže,“ vysvětlil své pochybnosti Mucha.

Pilotních projektů však Ministerstvo zdravotnictví rozjelo více. Podle Petra Šonky dokonce více než dost a diskutabilní je prý i screening bronchogenního karcinomu. Naopak o některých velice úspěšných a prokazatelně efektivních screeningových programech se prý příliš nemluví. „Máme tu jeden naprosto skvělý screening, na který se zapomíná. Je to screening kolorektálního karcinomu. To je program, který jsme zavedli jako první na světě, a díky němu se podařilo snížit úmrtnost na tuto diagnózu o 25 procent, a to za velmi krátkou dobu a přesto, že je v něm zařazeno zhruba jen 50 procent lidí, kteří by v něm měli být,“ připomněl Šonka.

Overdiagnosis, overtreatment

Zbytečná vyšetření pacienta se ale neomezují jen na oblast prevence, týkají se i běžné diagnostiky a pochopitelně následně dochází i k nadměrné léčbě. Diskutující se tedy zabývali i otázkou, jak v praxi praktických lékařů minimalizovat rizika „overdiagnosis“ a „overtreatmentu“. I zde je podle Vojtěcha Muchy potřeba sledovat evidence based data. „Česká data bohužel příliš nemáme, takže nám nezbývá nic jiného než sledovat ta zahraniční,“ poznamenal Mucha s tím, že cestou je péče zaměřená na konkrétního pacienta. „Nesoustředit se na zdraví celé populace, ale na zdraví konkrétního pacienta. Co je pro něj v tu danou chvíli a v situaci, ve které se nachází, nejlepší. To pak sekundárně vede ke zlepšení zdraví celé populace,“ myslí si Mucha.

Podle Jana Kopeckého je však někdy pro praktické lékaře obtížné nepodlehnout nátlaku pacienta, který očekává určitý postup a léčbu. Typickým příkladem jsou antibiotika. „Myslím si, že antibiotika rozhodně dáváme i v případech, kdy to není potřeba. Často z důvodu, že pacienti to tak očekávají a je těžké s nimi argumentovat a nepodlehnut. Je ale prokázáno, že naprostá většina infekcí, i když jsou bakteriální, se vyléčí i bez antibiotik,“ upozornil Kopecký s odkazem na zprávu ČSÚ, která varovala, že v roce 2030 lze očekávat více úmrtí na rezistentní mikrobiologická onemocnění než na onemocnění  onkologická. Mezi další problematické diagnózy v praxi praktických lékařů podle Kopeckého patří například vertigo, kdy lékaři odesílají pacienty k neurologovi a na vyšetření, o kterých už dopředu tuší, že budou mít nejspíše negativní výsledek. Overtreatment je patrný podle Kopeckého i v případě léčby gastroezofageálního refluxu, resp. pyrózy. „Blokátory protonové pumpy dostává spousta lidí jen proto, že řeknou, že je pálí žáha, a pak je řadu let užívají. Přitom je dokázáno, že to má mnohočetné negativní dopady na jejich zdraví,“ upozornil Kopecký.

I podle názoru Petra Šonky je nadměrná preskripce obecným nešvarem českého zdravotnictví. „Měli bychom se zamyslet nad tím, čím to je. Obávám se, že je to mnohdy jen alibismus lékařů. Na všechno máme nějaké guidelines, ale individuálně se u daného pacienta rozhodnout, že nezvolíme nějaký typ léčby, kterou guidelines doporučují, vyžaduje osobní odvahu,“ je přesvědčen Petr Šonka, podle něhož je toto myšlení jednou z hlavních příčin polypragmazie u českých pacientů.

Primární péče budoucnosti

A jak by tedy měla vypadat moderní primární péče? Když pomineme nástup moderních technologií, telemedicíny a umělé inteligence, bude budoucnost vyžadovat úpravu a přesun kompetencí, větší spolupráci mezi lékaři, lékárníky i dalšími zdravotníky a také změnu organizace práce. Alespoň tak to vyplývá z vyjádření účastníků diskuse. „Přesun kompetencí bude nutný. Pacientská populace bude stárnout a praktiků moc nepřibývá. Nějaké kompetence budeme muset přesouvat na zdravotní sestry, lékárníky atd. Nutné ale bude také odstranění preskripčních omezení,“ zopakoval Kopecký.

Budoucí přesun těžiště zdravotní péče ještě více směrem k primární péči bude zvyšovat nároky na praktické lékaře, a to po stránce odborné, stránce kompetencí, ale i technického vybavení ordinací. „Představuji si budoucího praktického lékaře, jak sedí v ordinaci, je perfektně vzdělaný a kompetentní dělat svou práci a zároveň funguje efektivně. To znamená nedělá žádnou zbytečnou administrativní práci a i díky využití moderních technologií poskytuje širokou paletu diagnosticko-terapeutických postupů. Zároveň může v reálném čase konzultovat své pacienty i na dálku s dalšími odborníky, pacientům je tak poskytována péče formou multidisciplinárního týmu,“ nabídl svůj pohled do budoucnosti Vojtěch Mucha.

Podle Petra Šonky už nyní probíhají zásadní změny, které primární péči posouvají o pořádný kus dopředu. „Čeká nás velká změna. Ordinace praktika bude za deset let vypadat úplně jinak. Praxe, kde je jeden doktor a jedna sestra, bude naprosto marginální typ poskytování zdravotní péče. Budoucností jsou sdružené praxe, kde bude pracovat více lékařů a podstatně více ostatního zdravotnického personálu – sestry, administrativní pracovníci, sociální pracovníci, pečovatelé,“ myslí si Šonka, podle něhož budou primární péči dominovat dobře personálně i technicky vybavená centra poskytující svým pacientům komplexní péči. „Systém se změní. Určitě ale bude potřeba posunout kompetence. Jestliže je rolí praktika identifikovat pacienta v riziku, aby nedospěl k danému onemocnění, musíme mít do budoucna adekvátní nástroje se o tohoto pacienta postarat. A sem jednoznačně patří uvolnění preskripce. Je pro mě mystérium, že tu 30 let po revoluci ještě něco takového vůbec máme. Je to další relikt socialismu, podobně jako je v nemocnicích měření teploty v pět hodin ráno,“ uzavřel Šonka.