Primární péče se hlásí o větší podporu

Zrušení preskripčních omezení, organizace pohotovostí, záchrana dětského praktického lékařství a hlavně celkově větší podíl peněz do primární péče. To jsou změny, které podle zástupců primární péče pomůžou nejen samotným registrujícím lékařům, ale celému systému zdravotnictví.

„Ideální primární péče vypadá tak, že každý pacient má svého praktického lékaře pro dospělé, svého zubního lékaře, případně gynekologa a praktického dětského lékaře a pacient je se svým lékařem spokojen. V současné době to ne ve všech regionech takto je,“ řekl ministr zdravotnictví Vlastimil Válek na kulatém stole na téma budoucnost primární péče v České republice.

Připomněl zároveň, že počty lékařů, kteří nastupují do vzdělávacího programu všeobecného praktického lékařství, jsou vyšší než v předchozích letech a ministerstvo zdravotnictví navýšilo podporu rezidenčních míst. Kdo bude za pět let řídit ministerstvo zdravotnictví, bude se moci chlubit, že do terénu přicházejí značné počty praktických lékařů pro dospělé a pro děti, podotkl ministr.

Akce proběhla pod záštitou Sdružení praktických lékařů ČR, České stomatologické komory, Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR a Sdružení soukromých gynekologů ČR. Tyto organizace spojily síly a vytvořily Koalici pro primární péči.

Jak upozornil předseda Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Petr Šonka, podíl veřejných prostředků vynaložených na primární péči neroste. „Naopak v posledním roce se v segmentu praktických lékařů dokonce snížil, a to je třeba změnit,“ říká Šonka. V roce 2020 vydaly zdravotní pojišťovny podle zprávy analytické komise k dohodovacímu řízení na segment praktických lékařů 5,83 procenta peněz na zdravotní služby, tento podíl v roce 2021 stoupl na 6,22 procenta, ale loni opět spadl těsně pod šestiprocentní hranici na 5,99 procenta. Největší podíl financí zdravotních pojišťoven jde na ústavní péči, která představuje více než 50 procent veškerých nákladů i bez započtení takzvaných centrových léků.

„Primární péče zajištuje pravidelný a dostupný zdravotní servis více než deseti milionům Čechů. Ti každý den potřebují svého stomatologa, praktika a gynekologa. Je to obvykle jejich první a mnohdy také jediný kontakt se zdravotním systémem. Dostupnost, funk­čnost a kvalita primární péče je proto pro běžného občana měřítkem, podle něhož hodnotí úroveň českého zdravotnictví,“ upozornil prezident České stomatologické komory doc. Roman Šmucler.

Primární péče volá po podpoře sdružených praxí a zrušení preskripčních omezení

Ustavená koalice si vytkla několik společných cílů. Jedním z nich je podpora sdružených praxí. Ty by mimo jiné mohly do primární péče přivést ve větší míře lékaře a lékařky, již preferují zaměstnanecký poměr a zkrácené úvazky. Tedy mimo jiné starší profesionály odcházející postupně do důchodu nebo především lékařky a lékaře s malými dětmi. Jak uvedl Šonka, z dvou stovek nových praktických lékařů, kteří ročně odatestují, jich jen stovka rovnou nastoupí do praxe. Většina ostatních jsou ženy, které jdou na mateřskou a rodičovskou dovolenou. „Budeme je chtít vtáhnout do praxe aspoň na částečný úvazek,“ říká Šonka.

Sdružená praxe do určité míry odstraňuje nevýhody práce v soukromé ambulanci, pomáhá plánovat spolehlivý zástup při dovolených nebo nemoci, usnadňuje kolegiální konzultace, a především pomáhá s plynulou generační výměnou. O větší podpoře sdružených praxí se mimo jiné intenzivně mluví v rámci dohodovacího řízení a přípravy úhradové vyhlášky na příští rok. Zástupci praktických lékařů mimo jiné navrhují příplatky pro ordinace, které najmou alespoň na jeden den v týdnu lékaře navíc a zároveň slíbí navýšit kapacitu.

„Potřebujeme řešit dostupnost a potřebujeme nastavit směr, kam primární péče půjde, nastavit stabilní prostředí. V mnoha věcech si umíme pomoci sami, pokud budeme vědět, že tu bude dlouhodobá podpora,“ říká Šonka.

Podporu sdružených praxí by uvítali i soukromí gynekologové, říká předseda jejich sdružení Vladimír Dvořák. Kromě toho apeloval na pojišťovny, aby s rozvahou kultivovaly síť a nedávaly nové smlouvy ambulantním gynekologům tam, kde jich je dostatek, protože by brzy mohli chybět v regionech s horší dostupností. „Nerad bych čekal na krizi, jaká teď je u praktických dětských lékařů, i u nás je věková struktura poskytovatelů alarmující,“ řekl Dvořák.

Dalším společným tématem koalice je posílení primární péče v oblasti prevence a rozšiřování kompetencí. Zásadní problém pro praktické lékaře představují preskripční omezení, která jim znemožňují předepisovat pacientům některé léky. „Český systém preskripčních omezení je ojedinělý. Je to zásadní překážka, která způsobuje nekomfort pacienta,“ uvedl Šonka. Sdružení praktických lékařů proto navrhuje zrušit všechna ta preskripční omezení, kdy je praktický lékař už dnes oprávněn k takzvané delegované preskripci, tedy po doporučení specialisty. K tomu by podle Šonky stačilo změnit jedinou větu ve vyhlášce. Ministr zdravotnictví Vlastimil Válek zrušení preskripčních omezení v diskusi připustil. „Bavíme se o tom, některá preskripční omezení pravděpodobně zrušíme,“ uvedl Válek.

Podpora ano, ale balík peněz není nekonečný…

Především se ale Koalice primární péče snaží přesvědčit ministerstvo zdravotnictví a zdravotní pojišťovny, že má smysl do primární péče investovat a navyšovat podíl prostředků, které jdou z balíku veřejného zdravotního pojištění právě do tohoto segmentu.

Účastníci kulatého stolu se shodli, že význam primární péče je jedinečný. S přesunem financí ve prospěch ambulantního sektoru už je to ale podle některých z nich složitější.

„Dobře fungující primární péče v důsledku bezesporu snižuje celkové náklady na zdravotní systém,“ uvědomuje si ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny Ing. Zdeněk Kabátek. „Primární péče je pomyslnou základnou pyramidy služeb pro naše klienty, místem, kde by měla být zajištěna vstupní brána do systému, organizace péče, efektivita. Problém je, že praktičtí lékaři nám zestárli. Uvědomuji si, že když nedochází ke kontinuální generační obměně, těžko můžeme chtít po lékařích, aby zůstávali v praxi do nekonečna. Další problém je, že jsme stále nenašli přiměřenou míru kompetencí pro primární péči. Ta diskuse probíhá,“ uvedl. „Neumíme najít desítky hotových lékařů, ale budeme se snažit hledat udržitelné formy podpory správného fungování primární péče,“ dodal Kabátek.

S touto ani dalšími deklaracemi podpory se ale nespokojil předseda sdružení praktiků Šonka. „Nemáme problém, že bychom si nenaslouchali, to se opravdu zlepšilo. Problém je, že ve všech zprávách OECD se dočteme, že bychom měli posílit primární péči a prostředky alokované do primární péče. Ale i když se dohodneme v rámci dohodovacího řízení na stejném růstu napříč segmenty, ukáže se následně, že nejvíc bobtná nemocniční segment. Nůžky mezi ambulantním a ústavním segmentem se rozevírají. Jako segment praktických lékařů jsme před dvěma lety konečně přesáhli šest procent z celkových úhrad, ale v roce 2022 se podíl opět snížil. Potřebujeme překročit Rubikon a jasně říct, že potřebujeme do segmentu primární péče dostat více peněz a její podíl zvýšit,“ prohlásil Šonka.

„Primární péče se u nás pomalu rozpadá. Přitom jde o klíčový segment, bez kterého nemůže žádné zdravotnictví dobře fungovat. Lékaři primární péče – tedy praktici, gynekologové a zubní lékaři – zvládnou vyřešit až 80 procent zdravotních problémů, se kterými se občané obracejí na zdravotní systém. Jenom v roce 2022 společně provedli více než 70 milionů ošetření. Zatímco ve vyspělých zemích je na primární péči vyčleněno až 20 procent zdravotnického rozpočtu, u nás je tento podíl přibližně poloviční,“ upozorňuje předseda Sdružení soukromých gynekologů ČR MUDr. Vladimír Dvořák.

Jenže předsedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven MUDr. Renata Knorová upozornila, že žádný segment nepřistoupí na to, aby se mu ve prospěch primární péče úhrady zkrátily. „Balík peněz je konečný. Asi se tu nenajde nikdo, kdo by řekl ‚nerealokujme zdroje do primární péče‘, ale ptám se, odkud je vezmeme a která péče má být hrazena méně. Nové technologie v nemocnicích jsou drahé, proto je tam čím dál větší balík peněz. Nemáme více postelí, také počet hospitalizací je nižší,“ řekla Knorová.

Ředitel Kabátek ještě varoval, že se započítáním centrové péče může podíl nákladů na ústavní péči do budoucna dokonce ještě růst s příchodem genové terapie a dalších drahých léčivých přípravků.

„Nezpochybňuji, že přicházejí nové technologie a že centrové léky něco stojí, ale to se děje všude na světě. Procento veřejných financí, které směřuje do lůžkových zařízení, je u nás jedno z nejvyšších na světě,“ oponoval Dvořák. „Určitě tu je prostor přemýšlet o tom, jakou část péče může převzít ambulantní sektor, ušetří se tím prostředky. Argument, že je nutno nechat žít oddělení, kde je obložnost třeba dvacet procent, je zvláštní. Náš obor je důkazem, že s tím něco udělat lze. Jako odborná společnost jsme doporučili zavřít porodnice, kde se provede méně než 500 porodů za rok, protože to nedává nejen ekonomicky, ale ani medicínsky smysl. Opravdu se mají mladí lékaři učit někde, kde nejsou pacienti? Neudržujme neudržitelné,“ poznamenal Dvořák, který je také předsedou odborné České gynekologicko‑porodnické společnosti ČLS JEP.

„Nejefektivnější využití peněz je v primární péči. Naprosto souhlasím, že je potřeba redukovat počet oddělení, možná i počet akutních lůžek obecně,“ uvedl k tomu ministr zdravotnictví Válek. V diskusi o dětských nemocničních odděleních zároveň podotkl, že rozhodnout o uzavření oddělení je složité.

Kabátek uznal, že je v Česku v mezinárodním srovnání robustnější akutní lůžková péče, pojišťovna se prý snaží s hejtmany jednat o převádění lůžek akutní péče na následnou, zmínil také podporu jednodenní chirurgie. Pro provozovatele nemocnic by podle něj mělo být výhodné redukovat počet akutních lůžek.

Palčivý problém primární pediatrické péče

Jedním z hlavních témat kulatého stolu stejně jako dalších aktuálních jednání a diskusí je urgentní problém s dostupností primární péče pro děti a dorost. „Potřebujeme rychle posílit kapacity ordinací praktických lékařů pro děti a dorost ve všech regionech,“ varuje MUDr. Ilona Hülleová, předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR. Připomíná, že od roku 2017 zaniklo 600 praxí praktických lékařů pro děti. „A nyní jich je v Česku méně než 1 800, níž už jít nemůžeme.“

Potřebnou kapacitu by podle nápadu zástupců praktických dětských lékařů mohli doplnit lékaři, kteří dnes pracují na dětských odděleních v nemocnicích. „Potřebujeme finanční podporu zdravotních pojišťoven, abychom mladé lékaře dostali aspoň na částečný úvazek k nám do terénu,“ uvedla Hülleová.

Ocenila sice, že zdravotní pojišťovny s praktickými lékaři o jejich problémech komunikují, zdůrazňuje ale, že už je čas na skutečná řešení. „Jsou stovky mladých lékařů na dětských nemocničních odděleních. Přitom jsme snížili počty hospitalizovaných dětí, což je dobrou vizitkou primární péče. Hodně akutní péče zvládáme v našich ordinacích. Víme, že obložnost na dětských odděleních je nízká. Musíme mladé lékaře dostat do lokalit, kde jsou potřeba,“ apelovala.

„Máme data, obložnost dětských oddělení je nízká, jsou nemocnice, kde je obložnost dětského oddělení 30 procent. Zkuste ale v některé nemocnici dětské oddělení zrušit. Mohla by to udělat pojišťovna, ale bylo by to poslední, co by udělala,“ podotkl k tomu ministr zdravotnictví. „Musíme opakovaně vysvětlovat, že se pediatrie změnila a drtivá většina dětí je léčena ambulantně, naopak v nemocnicích se centralizují na specializovaná pracoviště, a tedy doba dětských oddělení, jak jsme je znali, v každé okresní nemocnici, je pryč. To je složitá věc,“ řekl Válek. V průměru jsou dětská oddělení v nemocnicích podle sdružení dětských praktiků zaplněna z 38 procent.

Později na semináři v Senátu, který se také věnoval tématu primární péče, Válek jasně uvedl, že návrhy na řešení nedostatku praktických dětských lékařů musejí vzejít ze shody nemocničních i ambulantních pediatrů. V současnosti jsou ale postoje zástupců těchto dvou skupin dramaticky odlišné a neshodnou se v názoru ani na specializační vzdělávání, ani na budoucnost nemocničních oddělení.

„Ta situace historicky vznikla a není v moci České pediatrické společnosti ani ministerstva zdravotnictví síť zásadním způsobem restrukturalizovat,“ řekl prof. Jan Lebl, člen výboru České pediatrické společnosti ČLS JEP pro Medical Tribune na otázku, jestli není v Česku příliš mnoho dětských nemocničních oddělení. Připomněl, že i dnes musejí dětská oddělení splňovat pro zachování akreditace ke vzdělávání určité počty porodů a přijatých dětí pro vzdělávání, ovšem malá oddělení to mohou určitým způsobem řešit spoluprací s jinými nemocnicemi. Otázka přesunu lékařů z nevyužitých dětských oddělení do ambulantní praxe je podle něj „populistická a nedomyšlená strategie“. Zavírání nemocničních oddělení je podle prof. Lebla jednak problematické a jednak by stejně nešlo zajistit, že by z nich lékaři šli zrovna do ordinací praktického dětského lékařství. Podpořit primární péči o děti chce jinými cestami. „Pediatrie je jeden z nejoblíbenějších oborů mezi absolventy lékařských fakult, to chceme dál podporovat. Snažíme se také vytvořit možnosti, aby vzdělaní lékaři po dosažení plné kvalifikace vstupovali do primární péče. Typicky jsou to ženy, kterým je 35 let, mají dvě děti, pracovaly na dětském oddělení a teď je pro ně primární péče profesně atraktivní pracovní naplnění,“ uvádí Lebl.

Na druhou stranu vznikají po republice ordinace registrujících praktických lékařů pro děti a dorost při některých nemocnicích, už jich je přes padesát. Hülleová upozorňuje, že to neodpovídá potřebám rodičů a dětí a že tyto ordinace neposkytují takovou péči jako standardní soukromé ambulance. Jenže pro pojišťovny to někdy je jediná možnost zajištění primární péče.

„Nepovažujeme řešení nedostatku kapacit pomocí ambulancí v nemocnicích za trvalé ani systémové. Vznikají po debatách na krajích. Potřebujeme překlenout čas, než vstoupí do systému noví mladí lékaři. Dohodnout se na ukončení činnosti dětského oddělení v nemocnici okresního typu je velmi komplikované,“ podotkl Kabátek.

Pohotovosti na urgentní příjmy?

Další téma primární péče, o kterém se jedná, je nové uspořádání pohotovostní lékařské péče. Lékařská pohotovostní služba se dnes poskytuje v různých krajích různě, není efektivní a pro lékaře mnohde není atraktivní na ní sloužit. „Průměrná obsazenost je jeden pacient na hodinu, což je vysoce neefektivní,“ říká Šonka. Podle ministra Válka probíhá debata, zda nepřesunout odpovědnost za zajištění pohotovostních zdravotních služeb z krajů na zdravotní pojišťovny. Ty by měly zajistit pohotovosti při vznikající síti 89 urgentních příjmů. Pro pacienty by bylo přehlednější, kde pomoc hledat. Kraje by pak mohly dobrovolně zřizovat další pohotovosti nad rámec této garantované sítě. Celkově dnes v republice funguje 113 pohotovostních služeb. Zdravotní pojišťovny podle Kabátka nemají problém s tím, aby na ně odpovědnost za pohotovosti přešla. Při správné organizaci a spravedlivé odměně by podle Šonky nebyl problém zajistit dostatek lékařů i bez toho, aby byla pohotovost povinná, což dnes pro některé ambulantní lékaře je. Například lékařky na rodičovské by mohly chodit jednou týdně sloužit pohotovost, aby si udržely erudici.