Prevenci je nutné kromě melanomu zaměřit i na jiné kožní nádory
Melanom patří mezi malignity, jejichž incidence narůstá, jde přitom o onemocnění, kterému lze předejít jednak ochranou před UV zářením, jednak jeho včasnou detekcí. Letošní vyšetřovací a preventivní akce jsou zaměřeny na zvýšení povědomí o ochraně proti slunci mezi teenagery, kromě melanomu si všímají i dalších kožních malignit. V rámci Evropského dne melanomu, který v Česku připadá na 24. května, proběhne také 17. ročník Stanů proti melanomu v Praze na Václavském náměstí 15. a 16. 5., v Brně na náměstí Svobody 22. 5. a v Ostravě 23. 5. 2023, vždy od 10 do 18 hod.
V minulých ročnících prošlo Stany proti melanomu téměř 55 000 osob a bylo diagnostikováno 755 melanomů. Každých deset let se počet nových případů maligního melanomu v České republice zdvojnásobuje. Aktuálně žije s touto diagnózou (nebo s její minulostí) přes 40 000 osob a vzhledem k rostoucí incidenci onemocnění jich bude přibývat. Vzniká tím tlak nejen na dermatology, ale i na plátce, a o to více vyvstává zásadní úloha prevence. Dermatologové spolu s onkology se stávají odborností, která se stará o největší počet onkologických nemocných v ČR. Vedle pacientů s melanomem jsou to nemelanomové kožní nádory, kterých přibývá zhruba 28 000 ročně.
„Ročně přibývá na tři a půl tisíce nových pacientů s maligním melanomem a okolo čtyř set jich na jeho následky každý rok zemře. Počty pacientů dlouhodobě rostou, i když v posledních letech došlo k mírné stagnaci, což může být dáno na jedné straně prevencí, tedy že odhalíme a včas odstraníme znaménka, která se výhledově mohou změnit v maligní melanom, čímž se nám podaří v sekundární prevenci snížit počet reálných případů. Dalším důvodem stagnace je i období covidu, kdy lidé značně omezili návštěvy lékařů a preventivní prohlídky,“ uvedl prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., z Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FNKV. Odborníci se však obávají, že v následujícím období pacientů s maligním melanomem naopak značně přibude.
Dobrou zprávou podle prof. Arenbergera ale je, že v léčbě melanomu patříme celosvětově k nejlépe hodnoceným zemím, kdy se daří při stále stoupajícím počtu nových případů držet úmrtnost na toto onemocnění na stále stejných absolutních číslech. Jedním z důvodů jsou jednak intenzivní preventivní akce, mezi něž patří právě Stan proti melanomu, druhým důvodem je vstřícný přístup zdravotních pojišťoven poskytujících léčbu i pro pokročilá stadia onemocnění, která je stále účinnější a nabízí dlouhodobější přežívání. I když je cca 50 procent pacientů s melanomem ve věku 53–74 let, věk zemřelých je relativně nízký – zhruba 18 procent zemře ve věku do 60 let. Vedle časného záchytu hrají zásadní roli zvyšující se kvalita léčebné péče a dostupnost moderní léčby.
„I když toto téma není nijak pozitivní, musíme být vděčni tomu, že české zdravotnictví dokáže pacientům s tak závažným onemocněním, jako je melanom, a platí to i pro další zhoubné nemoci, poskytnout špičkovou péči. Naši klienti mají dostupnou tu nejmodernější terapii a nemusejí se obávat, že by péče, která jim je v rámci takto závažných diagnóz poskytována, nebyla uhrazena. Pozitivní je, že můžeme našim klientům již dnes poskytnout tu nejmodernější biologickou léčbu,“ uvedl ředitel VZP ČR Ing. Zdeněk Kabátek. Snahou této pojišťovny je také posilovat organizaci péče se zaměřením na primární prevenci. „Snažíme se pracovat i na tom, aby cesta klienta systémem byla organizovaná, docházelo k včasné diagnostice, a tedy i možnosti dosahovat výborných výsledků při zachycení melanomu v I. stadiu,“ dodal. Data VZP ukazují, že jen za posledních deset let došlo ke zdvojnásobení počtu klientů této pojišťovny s diagnózou maligního melanomu. V roce 2022 hradila VZP péči zhruba 16 000 klientů, kteří trpí některým z typů zhoubného melanomu. Celkové náklady výrazně přesáhly půl miliardy korun, z 90procent jsou vynakládány na nejnákladnější biologickou léčbu
Dalším pozitivním signálem je stálý posun v pětiletém relativním přežití u pacientů s melanomem, a to díky časnému záchytu onemocnění. V I. stadiu onemocnění, tedy tloušťka melanomu do 1 mm, je dlouhodobé přežití bez problémů u 90–95 procent pacientů. Nicméně i zde je nutné dlouhodobé sledování, protože maligní melanom může metastazovat i po deseti, patnácti i více letech. V incidenci maligního melanomu zaujímá aktuálně ČR 15. místo v Evropě, ve světovém měřítku jsme na 18. příčce. Pokud jde u úmrtnost, jsme na tom významně lépe, celosvětově je ČR na 20.–25. místě, v evropském porovnání na 17.–22. pozici. V Česku je melanom pátým nejčastějším zhoubným nádorem.
Problematikou maligního melanomu se odborná veřejnost zabývá dlouhodobě, a i proto připravila skupina vedená prof. Arenbergerem pro MZ ČR koncem roku 2022 oficiální klinický doporučený postup pro diagnostiku a léčbu, který vyšel letos v únoru v knize Maligní melanom – Diagnostika a léčba. „Máme pocit, že management pacientů s melanomem neprobíhá vždy ideálně. Pacienti často jako prvního navštíví chirurga, což je ještě v pořádku, ale často je melanom vyříznut třeba ortopedem, zubařem nebo očním lékařem, a proto chceme apelovat na populaci, aby tím prvním, kdo v tomto ohledu bude v kontaktu s pacientem, byl dermatolog. Ten po použití dermatoskopu a případném odhalení suspektní léze následně pošle pacienta k chirurgovi nebo znaménko vyřízne sám. Následně chirurg pacienta dermatologovi vrací a ten pacienta sleduje sám nebo ho v rizikovějším případě posílá do dermatoonkologického centra. Tento postup by měl být zachovám ve všech případech v celé ČR,“ zdůraznila prof. MUDr. Monika Arenbergerová, Ph.D., z Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FNKV, pod jejímž vedením publikace vznikla.
Patnáct procent pacientů s melanomem je mladších 35 let
Melanomem onemocnějí muži stejně často jako ženy, avšak muži mají horší prognózu a umírají na tuto diagnózu o třetinu častěji než ženy, což souvisí s tím, že přicházejí s pokročilejšími nálezy a častěji podceňují preventivní prohlídky. Jak upozornila prof. Arenbergerová, zhruba pět procent melanomů se vyskytuje v méně obvyklých lokalitách, jako je kštice, ušní boltec, ret, meziprstí nebo oblast genitálu či podnehtí.
Ačkoli nejvyšší výskyt melanomu pozorujeme ve věku nad 60 let, je to onemocnění, které je rizikové i pro mladší ročníky. Celých 35 procent nových onemocnění a 18 procent úmrtí na maligní melanom nastává u osob do 60. roku věku, a ačkoli narůstá podíl včasně zachycených melanomů (62 % záchytu je v nejčasnějším stadiu I), stále v našem systému existují rezervy. Celých 13 procent onemocnění je bohužel zachyceno pozdě. Právě u maligního melanomu je zřejmé, nakolik včasný záchyt zachraňuje životy. Zatímco pětileté relativní přežití u klinického stadia I je téměř 100 procent a u stadia II přes 71 procent, ve stadiu III je to 57 procent a ve stadiu IV jen 21,3 procenta.
„Přestože průměrný věk melanomového pacienta je mezi 60. a 65. rokem, celých 15 procent pacientů s maligním melanomem je do 35 let věku, takže si myslíme, že ochrana proti sluníčku v dětském a teenagerovském věku je velmi důležitá,“ zdůraznila hlavní garantka a koordinátorka Evropského dne melanomu v ČR prof. Arenbergerová s tím, že analýza 394 681 klinických vyšetření v rámci evropských zemí zapojených do skupiny Euromelanoma ukázala, že jedno spálení do puchýřů v dětství zvyšuje riziko zhoubného melanomu v dospělosti na dvojnásobek. I proto se odborníci v ČR letos společně se skupinou Euromelanoma zaměřují na osvětovou kampaň pro mladistvé se snahou omezit celosvětový růst počtu případů malignit kůže. Pokud by totiž pokračoval stávající trend, jejich počet vzroste do roku 2040 o 85 procent. Podle provedených průzkumů sice většina mladistvých připouští souvislost mezi nedostatečnou ochranou proti UV záření a rozvojem kožních nádorů, ale přitom:
- 2/3 z nich uvádějí, že se většinou před sluncem nechrání,
- pouze 27 procent při pobytu na slunci vždy nosí klobouk,
- 17 procent vždy nosí oblečení s dlouhým rukávem,
- 21 procent vždy nosí sluneční brýle s UV ochranou,
- 49 procent vždy nebo často zůstává ve stínu,
- 52 procent si vždy nanáší opalovací krém na obličej,
- případně 56 procent vždy aplikuje opalovací krém na jiné exponované části těla.
Obecně se zdá, že dnešní dospívající více dbají na své zdraví než generace před nimi, nicméně chránit pokožku před účinky UV záření se velké části z nich ještě nedaří. „Zhoubné onemocnění kůže je přitom jednou z mála malignit, které můžeme svým chováním sami předcházet a také kterou si můžeme sami diagnostikovat a přijít s ní k dermatologovi včas," dodala prof. Arenbergerová a pro přiblížení situace prezentovala jeden ze svých současných případů.
Kazuistika
Pacientka si ve svých 18 letech (v roce 2005) všimla změny mateřského znaménka na boku, které se začalo zvětšovat, tmavlo a občas krvácelo. V místě bydliště navštívila chirurga. Ten znaménko vyřízl a potvrdil diagnózu maligního melanomu v I. stadiu, tedy relativně nízkorizikového. Následně byla pacientka sledována 10 let na onkologické klinice v jižních Čechách a poté z dispenzární péče propuštěna s doporučením samosledování. V roce 2022 se u ní objevila podkožní bulka u pupíku. Kontaktovala chirurga, který bulku odstranil a potvrdil, že se jedná o metastázu melanomu. Postupně přibývaly další projevy na zádech. Pacientka se dostala do péče dermatologů ve FNKV, kde proběhla další vyšetření, která odhalila další metastázy např. v plicích, pohrudnici nebo na ovariu. „U pacienta ve IV. stadiu je potřeba z primárního tumoru nebo metastázy provést genetické vyšetření na mutaci BRAF. To zde bylo pozitivní a v tom případě jsme měli dvě možnosti léčby, buď cílenou perorální léčbu, nebo biologickou léčbu, tedy imunoterapii. Rozhodli jsme se pro cílenou léčbu i proto, že nález byl rozsáhlý a potřebovali jsme rychlou odpověď. Léčba inhibitory BRAF začala v listopadu 2022 a probíhá doposud s velmi dobrým efektem. Pacientka je sledována nejen pomocí CT a MR, ale každý měsíc je jí také odebírána krev za účelem zjištění cirkulující DNA, kdy detekujeme, zda se v krvi nacházejí nějaké nádorové buňky,“ vysvětlila prof. Arenbergerová s tím, že pokud by se nádorové buňky objevily, provedli by další vyšetření a přešli na jinou léčbu. „Zatím je nádorová DNA na úrovni 0 a pacientka snáší léčbu velmi dobře, podle vlastních slov se cítí výborně a zvládá všechny pracovní aktivity. To je obrovský rozdíl oproti chemoterapii, která by ještě před deseti lety byla jedinou možností. Je skvělé, že jsme schopni našim pacientům nejen prodloužit život, ale zachovat i jeho dobrou kvalitu,“ dodala prof. Arenbergerová.
Pozornost je potřeba věnovat i aktinické keratóze
Kromě nejčastěji zmiňovaného melanomu jsou v ČR časté i jiné zhoubné nádory kůže a onemocnění, k nimž patří aktinická keratóza (AK), bazaliom či spinaliom. Nemelanomové kožní nádory stojí jednoznačně na prvním místě výskytu zhoubných novotvarů v ČR. Ty se v plně rozvinutém stavu nebo jako jejich předstupeň v podobě AK objeví v průměru u každého třetího člověka po 65. roce věku. Z toho tvoří maligní melanom jen cca 10 procent, zbylých 90 procent jsou ostatní nádory postihující buňky v kůži. Proto je podle odborníků důležité věnovat pozornost jakémukoli útvaru na kůži, který je nový a nezhojí se do tří měsíců.
„Ačkoli jsou bazaliomy a spinaliomy nejčastějšími nemelanomovými nádory, byly vždy vnímány velmi okrajově, což se v tomto roce mění. Letos nás ve Stanu proti melanomu bude zajímat i počet pacientů, kteří trpí nemelanomovými nádory. Za tímto účelem vytvořila společnost Pierre Fabre a laboratoř Avéne nové webové stránky www.aktinickakeratoza.info určené pro širokou veřejnost a věnující se právě aktinické keratóze. Na jejich vzniku participovalo i naše oddělení FN v Ostravě s cílem zvýšit informovanost o aktinické keratóze a nemelanomových kožních nádorech,“ uvedl MUDr. Radek Litvik z Dermatovenerologického oddělení FN Ostrava.
Jak vysvětlil, AK, jež bývá označována jako solární keratóza, je přednádorovým stavem, který se vyskytuje na kůži nadměrně exponované slunečnímu záření, kdy ultrafialové paprsky poškozují povrch kůže, zejména keratinocytární DNA. Tato poškození mohou působit mutace genetické informace v DNA těchto buněk, které pak vedou k jejich abnormálnímu a nekontrolovanému množení a vzniku projevů AK. Tyto léze jsou rizikové z důvodu možné progrese do invazivního spinocelulárního karcinomu (SCC), který je v Evropě nejčastějším kožním nádorem. Jak MUDr. Litvik upozornil, v Evropě je AK postižena čtvrtina dermatologických pacientů ve věku 45–60 let a ve skupině pacientů nad 70 let má její známky téměř každý druhý pacient.
Vzhledem k možnosti přechodu AK do zhoubného nádoru je potřeba i toto onemocnění včas diagnostikovat a léčit. V 65 procentech případů z projevu, který na kůži vidíme jako aktinickou keratózu, vznikne SCC. Cílem léčby je proto zničit nejen viditelné, ale i okem neviditelné projevy AK, k čemuž dnes slouží řada možností od kryoterapie přes lokální léčbu až po chirurgickou nebo fotodynamickou terapii. „Součástí letošní kampaně tedy je ‚AK není OK‘. Nedílnou součástí léčby je prevence, kterou je fotoprotekce závisející na fototypu kůže. Fotoprotekce znamená vyhýbat se intenzivnímu slunečnímu záření, na slunci vždy dodržovat pravidlo 3K: kalhoty, košile, klobouk a používat fotoprotekční přípravky, které by měly mít UVA a UVB ochranu, případně i ochranu proti modrému světlu,“ uzavřel MUDr. Litvik.