Prevence a terapie srdečního selhání
Srdeční selhání je heterogenní klinický syndrom různých etiologií, jehož diagnostika a léčba se v posledních letech značně posunula. „Vzhledem k častému výskytu řady komorbidit je péče o nemocné se srdečním selháním komplexní a do jisté míry individualizovaná. Většinu pacientů ale spojuje benefit z inhibitorů SGLT‑2. Například empagliflozin prokázal v sérii klinických studií EMPEROR účinnost na snížení kardiovaskulární mortality a hospitalizací pro srdeční selhání napříč celým spektrem ejekční frakce levé komory (EF LK),“ otevřel sympozium Srdeční selhání bez hranic, které se konalo začátkem března v Praze, prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. Akci podpořila společnost Boehringer Ingelheim.
O možnostech prevence srdečního selhání hovořil prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z 1. LF UK a VFN v Praze. „Na prvních místech příčin srdečního selhání se drží ischemická choroba srdeční (ICHS) a arteriální hypertenze. U většiny nemocných tak kontrola základních kardiovaskulárních rizikových faktorů, mezi něž patří vedle hypertenze také dyslipidémie, porušený metabolismus glukózy, protrombogenní stavy, kouření či obezita, může rozvoji srdečního selhání efektivně zabránit a tento fakt reflektují také doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC). Komorbidity jsou přitom u pacientů se srdečním selháním velmi časté, podle dat z databáze americké Mayo Clinic trpí jen diabetem asi třetina z nich,“ upozornil a pokračoval: „Primárněpreventivní léčebné strategie přitom prokazatelně vedou ke snížení rizika rozvoje srdečního selhání. Patofyziologické mechanismy jsou v tomto ohledu velmi komplexní, jejich ovlivnění je ale klíčové pro zvrácení negativního epidemiologického trendu s předpokladem 800 000 nemocných se srdečním selháním v roce 2040. Například již ve starší klinické studii PONTIAC z roku 2013 vedla správná intervence rizik u asymptomatických pacientů s diabetem k redukci rozvoje srdečního selhání. Analogicky inhibitory SGLT‑2 patřily původně mezi antidiabetika, která dle americké FDA podléhají povinnosti dlouhodobého sledování kardiovaskulární bezpečnosti. Prvním lékem, který touto analýzou prošel, byl empagliflozin. Ten ve zcela přelomové studii EMPA‑REG OUTCOME snížil riziko primárního sledovaného parametru kompozitu úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatálního infarktu myokardu (IM) a nefatální cévní mozkové příhody (CMP) o 14 procent, hospitalizace pro srdeční selhání klesly v aktivní větvi dokonce o 35 procent. Na základě těchto dat bylo zjištěno, že glifloziny nabízejí vedle navození terapeutické glykosurie také komplexní vliv na metabolismus a kardiovaskulární systém jako celek, jejich indikace se záhy rozšířily na srdeční selhání a chronické onemocnění ledvin (CKD). Sdružená data z metaanalýz navíc potvrdila vliv dokonce na snížení celkové mortality, který představuje zlatý grál úspěšnosti v klinických studiích.“
Široké účinky gliflozinů popsal prof. Vrablík podrobněji. Léky blokádou receptoru SGLT‑2 v proximálním tubulu zamezují zpětné reabsorpci glukózy a sodíku, což vede k jejich ztrátám močí, vedle toho probíhá vylučování vody mechanismem osmotické diurézy. Tyto děje způsobují pokles glykémie a patologicky zvýšeného krevního tlaku, aniž by ve zvýšené míře docházelo k hypotenzím. Interakcí s macula densa nefronu se rozšiřuje vas efferens, tím se omezuje patologická hyperfiltrace ledvin. Soubor těchto a dalších dějů zlepšuje srdeční a renální funkce, zvyšuje hematokrit a pravděpodobně posílením endotelu upravuje mikrocirkulaci. „Glifloziny tak přinášejí celou řadu benefitů a jsou indikovány u pacientů s širokým spektrem různých diagnóz. Do budoucna by ale mohly hrát klíčovou roli také v prevenci kardiovaskulárních onemocnění s časným nasazením v případě přítomnosti rizikových faktorů. Předpokladem pro intervenci je ale brzký záchyt. Například v případě CKD je namístě měřit nejenom eGFR, ale také mikroalbuminurii, která může snížení eGFR předcházet. Ze zkušenosti s hypertenzí nebo hyperlipidémií je zřejmé, že časnost intervence je zcela zásadní a každé odložení již nejde v dlouhodobé prognóze dohnat. Pokud je cílem, aby pacienti žili lépe a déle a ideálně se u nich závažné formy kardiovaskulárních onemocnění vůbec nerozvinuly, pak je role farmakoterapie zcela nezastupitelná. Režimová opatření totiž dlouhodobě v dostatečné míře udrží jen minimum nemocných,“ dodal.
Specializované ambulance srdečního selhání
Zkušenostem z ambulance srdečního selhání se věnoval prof. MUDr. Radek Pudil, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. „Specializovaná ambulance srdečního selhání byla ve FNHK zavedena relativně nedávno. Také v našem kraji populace pacientů s touto diagnózou roste a vzhledem k jejich komplexním nárokům je péče o ně náročná na erudici, čas i lidské zdroje. Jen v roce 2017 bylo na naší klinice provedeno 452 hospitalizací dominantně pro dekompenzaci srdečního selhání, z toho 19 procent tvořily rehospitalizace. U naprosté většiny pacientů se navíc jedná o doživotní diagnózu a se stále se zlepšující terapií přežívají déle, jejich kumulativní počty tak stoupají. Efektivní péče i po propuštění je zásadní, v křehkém období po dimisi potřebují nemocní úzké sledování, a to ideálně zkušeným odborníkem na tuto problematiku. Neméně důležité je ale i dlouhodobé zachycení spouštěcích faktorů dekompenzace a hrozících potíží se zamezením nutnosti rehospitalizace, které probíhá ve spolupráci s primární péčí,“ uvedl.
Funkce specializovaných ambulancí srdečního selhání vychází z doporučení České kardiologické společnosti (ČKS), která k uvedené problematice vydala v roce 2021 samostatný dokument. Základní úloha těchto zařízení po dimisi pacienta spočívá v titraci doporučené medikace na maximální tolerované dávky (ACEI/ARNI, betablokátory, MRA, glifloziny u HFrEF, glifloziny u HFpEF, případně další indikovaná léčiva). Podstatné je také zajištění optimální volémie pacienta s individuálně nastavenou a dynamicky upravovanou dávkou diuretik k zamezení reziduální kongesci a korekcí případné hydrominerálové dysbalance. U některých pacientů je třeba dokončit vyšetřovací program, včetně určení konkrétní etiologie potíží, kontroly EF LK a chlopenního aparátu, indikace a kontroly efektivity nefarmakologické terapie a volby optimálního stimulačního režimu. Zapomenout nelze na včasný záchyt a terapii potenciálně rizikových arytmií, očkování, kardiovaskulární rehabilitaci, terapii komorbidit nebo úpravu životosprávy. Bohužel i přes veškerou snahu většina pacientů progreduje a v takovém případě je úkolem specializované ambulance zajistit symptomatickou úlevu a nakonec i paliativní péči.
Mezioborová spolupráce
Téma mezioborové spolupráce při managementu pacientů se srdečním selháním otevřel prof. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně: „Vzhledem k frekventním kardiovaskulárním i jiným komorbiditám je interdisciplinární péče o pacienty se srdečním selháním na denním pořádku, asi polovina nemocných trpí čtyřmi a více dalšími chorobami. Rizikový profil pacientů se navíc postupně zvyšuje s tím, jak populace pacientů se srdečním selháním obecně stárne a přežívá déle. Naléhavá je také problematika potenciálních lékových interakcí, respektive vyšší pravděpodobnost, že nebudou tolerovat všechny doporučené léky v maximální dávce, problematické jsou zejména MRA a ACEI. O to důležitější je podávání těch léků, které pacientům ve vyšší míře potíže nedělají, mezi které patří právě například glifloziny. Význam multidisciplinárních týmů v péči o pacienty reflektují také guidelines ESC z roku 2021, podle kterých je tento postup doporučen se sílou 1A. Přesná podoba tohoto týmu je ale předmětem odborné diskuse a výrazně se liší napříč jednotlivými zařízeními.“
Kvalitní mezioborová spolupráce pomáhá časné titraci všech doporučených léků do maximálních dávek. To je přitom klíčové, protože každé prodlení se odráží v prognóze nemocných: „Výhodou gliflozinů je jejich rychlý nástup účinku, křivky se v klinických studiích začaly separovat už po jednotkách týdnů. Záleží tak na každém dni, do kterého se povede léky nasadit. Přínos časného managementu srdečního selhání po propuštění z nemocnice pro akutní dekompenzaci popsala multicentrická, otevřená studie STRONG‑HF. Do ní bylo zařazeno celkem 1 078 pacientů. Těsně před dimisí byli randomizováni buď ke standardnímu přístupu, nebo k vysoce intenzivní péči. Standardní léčba sledovala lokální zvyklosti, ve vysoce intenzivní větvi došlo k uptitraci všech v té době doporučených léčiv na plné dávky během dvou týdnů od propuštění, tito pacienti měli v následujících dvou měsících naplánovány čtyři návštěvy odborné ambulance. Studie byla předčasně ukončena pro jasnou superioritu akcelerovaného režimu. Na plné dávky bylo během 90 dní vytitrováno signifikantně více osob v intenzivní větvi (55 vs. 2 % pro inhibitory RAAS, 49 vs 4 % pro betablokátory, 84 vs. 46 % pro MRA). Zároveň se v intenzivní větvi během 90 dní lépe upravil krevní tlak, srdeční frekvence a koncentrace NT‑proBNP. Příhody primárního sledovaného parametru (kompozit úmrtí ze všech příčin a znovupřijetí do nemocnice pro srdeční selhání během 180 dní) nastaly u 15,2 vs. 23,3 procenta. V intenzivní skupině byly o něco častější nežádoucí účinky (41 vs. 29 %), vážné a fatální nežádoucí příhody ale byly srovnatelné. Kromě toho byl intenzivní režim spojen s výraznější redukcí symptomů a úpravou kvality života. Na základě těchto dat je v současnosti preferován přístup s nasazením optimálně všech doporučených léků ještě za hospitalizace s následnou titrací dávek v časném období po dimisi. Tento postup reflektuje i update doporučení ESC z roku 2023, podle kterého má se sílou IB celý tento proces proběhnout během šesti týdnů od dimise,“ upozornil.
Také prof. Krejčí se podrobněji zastavil u pacientů se srdečním selháním a současně s diabetem. Spolupráci s diabetology si pochválil, zároveň ale dodal, že se stoupající kardiologickou zkušeností s glifloziny potřeba konzultací klesá: „Inhibitory SGLT‑2 nyní i u diabetiků druhého typu kardiolog většinou nasazuje samostatně. S diabetologem je namístě se poradit především u pacientů léčených inzulinem nebo deriváty sulfonylurey a také u diabetiků prvního typu. Vzhledem k přínosu komunikace mezi jednotlivými specializacemi je ale vhodné situaci bilaterálně konzultovat při jakýchkoli pochybnostech. Každopádně spolupráce mezi kardiologem, diabetologem a nefrologem v léčbě nemocných se srdečním selháním, diabetem a CKD by měla vést k maximalizaci počtu nemocných, kteří dosáhnou úhrady inhibitorů SGLT‑2,“ řekl.
Možnosti ambulantních kardiologů
O možnostech ambulantního kardiologa v léčbě srdečního selhání mluvil MUDr. Jiří Veselý z ambulance EDUMED v Náchodě: „Vzhledem k demografickému a epidemickému vývoji nemůže péče o pacienty se srdečním selháním probíhat jen ve specializovaných ambulancích, o tyto nemocné se stále častěji budou starat právě ambulantní kardiologové, respektive zejména ve vzdálenějších regionech i internisté. V jejich rukou je zároveň podstatná část prevence, kdy časnou a dostatečně intenzivní léčbou mohou předcházet vůbec vzniku onemocnění, respektive zachytit jeho časné fáze. Ambulantní kardiologové by tak měli být v tomto smyslu velmi aktivní a vracet pacienty účinnou léčbou do nízkého rizika. Glifloziny lze u řady pacientů nabízet ještě před rozvojem manifestního srdečního selhání, limitující jsou úhradové podmínky. Někteří pacienti na ně dosáhnou z diabetologické nebo nefrologické indikace, u některých je žádoucí alespoň apelovat na vlastní úhradu. Podle update doporučení ESC o diagnostice a léčbě srdečního selhání z roku 2023 by měly být glifloziny podávány u nemocných s diabetem druhého typu a CKD v rámci prevence hospitalizace pro srdeční selhání nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin u nemocných se sílou IA. Glifloziny v této klinické situaci nemají jen vliv na zpomalení progrese CKD a normalizaci glykémie, jejich podávání přímo vede i k prevenci rozvoje srdečního selhání,“ sdělil.
Aby mohli ambulantní kardiologové a další lékaři intervenovat srdeční selhání nebo jeho rizikové faktory, musejí nejdříve problém rozpoznat. Podle britských dat může čas od prvních příznaků do stanovení diagnózy trvat až tři roky, což je silně neuspokojivé. „Namístě tak je se aktivně vyptávat na varovné znaky a vyhledávat známky srdečního selhání a v případě klinického podezření diagnózu verifikovat pomocí standardních testů. Dobrou zprávou je, že biomarker NT‑proBNP již mohou vykazovat i praktičtí lékaři, v případě pozitivity je dalším krokem co nejčasnější transtorakální echokardiografie. Na druhou stranu podle výzkumu z americké Mayo Clinic nemusí být při srdečním selhání se zachovalou EF LK (HFpEF) koncentrace NT‑proBNP zvýšená, a přesto již může být přítomna významná diastolická dysfunkce. A co víc, tato diastolická dysfunkce nemusí být u nezanedbatelné části nemocných při standardní echokardiografii patrná, demaskovat se může až při zátěžovém vyšetření, u některých pacientů dokonce až během zátěžové pravostranné katetrizace. Tito pacienti přitom mohou mít výraznou symptomatologii, dušnost a samozřejmě neuspokojivou prognózu. Na základě uvedeného zjištění proto bylo zkonstruováno a validováno skóre H2FPEF, které v souladu s výše uvedenými zjištěními nezohledňuje koncentraci NT‑proBNP, počítá jen s BMI, přítomností hypertenze, fibrilace síní (FS), plicní hypertenze, věkem a plnicími tlaky levé komory. Jeho použití je proto pro kardiologa velmi snadné a lze je použít ke screeningu rizikových pacientů přímo v ambulanci,“ popsal.
Širší paleta léčebných modalit umožňuje nastavit terapii na míru konkrétnímu nemocnému. Podle konsensu ESC a HFA je vhodné rozlišovat celkem 11 klinických fenotypů pacientů na základě krevního tlaku, tepové frekvence a přítomnosti FS nebo CKD. Například u pacienta s relativní bradykardií a sklonem k hypotenzi je potom vhodné redukovat dávky betablokátorů a při netoleranci snižovat ACEI nebo ARNI, respektive diuretika, je‑li to možné. Glifloziny mají v tomto konceptu zvláštní postavení, protože mohou být podávány v jednotné dávce ve všech zmíněných fenotypech, což demonstruje šíři jejich klinické účinnosti a bezpečnosti. „Postup podle fenotypu má výhodu maximální personalizace léčby, kdy se každému pacientovi namíchá léčebný koktejl ze čtyř základních léků podle jeho konkrétní situace. Pokud je taková terapie zároveň zahájena včas s frekventními návštěvami během prvních týdnů, přináší to do budoucna kvalitnější stabilizaci, a teoreticky se tak jedná o dlouhodobou investici, která se v dalších letech bohatě vrací,“ přislíbil MUDr. Veselý.
Trendy v léčbě chronického srdečního selhání
Setkání uzavřel shrnutím současných a budoucích trendů v léčbě chronického srdečního selhání prof. MUDr. Vojtěch Melenovský, CSc., z Kliniky kardiologie IKEM v Praze. „Vzhledem ke stoupajícímu počtu nemocných je naléhavě potřeba rozšiřovat specializovanou ambulantní péči, a to nejenom při velkých centrech, ale i v regionech. Vedle vzdělávání lékařů je zcela nezbytná také edukace a prohloubení kompetencí zdravotních sester, jako nadějná se jeví také spolupráce s poskytovateli domácí péče. Právě pro sestry je určen nový certifikovaný kurs, na kterém naše pracoviště participuje,“ uvedl a pokračoval: „Stoupající absolutní počty pacientů se srdečním selháním dokládají účinnost dostupné terapie, která jim prodlužuje život. Farmakologická čtyřkombinace u HFrEF redukuje celkovou mortalitu o více než 60 procent. Její nevýhodou je ale vysoký počet tablet, které musí pacient užívat, což činí terapeutický režim komplikovaným. Do budoucna by mohl být výhodný vznik fixních kombinací, pro které jsou glifloziny ideálními kandidáty – samotné se totiž podávají v jednotné dávce, k titraci druhé složky by mohlo být nabízeno spektrum různě silných variant. Potenciál má také širší vyšetřování biomarkerů a dalších klinických charakteristik a následně skutečně personalizovaná péče podobně, jako je tomu například v onkologii. To by sice vyžadovalo nákladnější diagnostiku a případně i nutnost biopsie, benefitem by ale byla jasná etiopatogenetická klasifikace a cílená terapie. Zároveň v onkologii jsou léčeni i asymptomatičtí nemocní, nečeká se na progresi symptomů, respektive generalizaci. Podobný přístup by do budoucna mohli implementovat i kardiologové, kdy by aktivně vyhledávali osoby v časných fázích onemocnění a léčili je tak, aby ideálně do pozdějších stadií vůbec nedošli.“