Prázný: Když naučíme děti péči o zdraví, za pár dekád se nám to vrátí
S moderní farmakoterapií je možné diabetes kontrolovat lépe než dřív. Do budoucna by mohlo jít díky léčbě bezpečně dosahovat u diabetiků úplně normální koncentrace glykovaného hemoglobinu, odhaduje předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.
- Diabetologie je jedním z medicínských oborů, které za poslední dekády udělaly neskutečný pokrok. Jsou tu nové léčivé přípravky, nové zdravotnické prostředky. Co očekáváte od nejbližší budoucnosti?
Myslím, že bude pokračovat velký zájem o nejnovější skupiny antidiabetik, jako jsou glifloziny a agonisté receptoru pro GLP-1, a budou se vyvíjet další nové léky, které budou zasahovat nejen hyperglykémii, ale i další nežádoucí jevy, například obezitu, a budou poskytovat ochranu srdci, ledvinám a dalším orgánům.
- Mění se spolu s rozvojem léčebných možností také léčebné cíle?
Díky tomu, že máme více nových farmakoterapeutických možností včetně nejmodernějších inzulinů s předvídatelnějším účinkem, se nám daří léčebné cíle zpřísňovat, a to je správně. Po dlouholetém tlaku jsme v rámci úhradového systému v České republice uspěli v úsilí o snížení hranice pro úhradu intenzifikace léčby diabetu pomocí inkretinů ze 60 mmol/mol glykovaného hemoglobinu (HbA1c) na 53 mmol/mol, což odpovídá celosvětově uznávaným hranicím pro uspokojivou kompenzaci diabetu u většiny pacientů. Znamená to také zlepšení přístupu pacientů k bezpečnější léčbě.
Jdeme ovšem ještě dál. U pacientů s diabetem 1. typu máme nyní v doporučeních hranici optimální kompenzace diabetu dokonce 48 mmol/mol. Pro pacienty s diabetem 1. typu máme nyní totiž dostupná inzulinová analoga nejnovějších generací a zdravotnické prostředky, jako jsou moderní inzulinové pumpy s automatickými funkcemi, s hybridním uzavřeným okruhem, a glukózové senzory, bez kterých by automatika nefungovala. Díky tomu jsme se mohli rozhodnout, že i v České republice může být pro tyto pacienty optimum jinde než všeobecně uznávaná hranice 53 mmol/mol.
Myslím, že časem se na to budeme podobně dívat i u pacientů s diabetem 2. typu a pokud bude možné bezpečně dosáhnout dobrých glykemických výsledků, nebude důvod cílit na HbA1c 60 nebo 53 mmol/mol. Každé zvýšení glykémie nad fyziologickou úroveň je totiž spojeno se zvýšeným rizikem komplikací diabetu, neexistuje zde žádný umělý „bezpečný“ práh. Díky pokrokům ve farmakoterapii budeme moci častěji bezpečně dosahovat normoglykémie.
- Jak je možné podpořit dlouhodobou kontrolu glykémie nefarmakologicky?
Nefarmakologické prostředky jsou důležité, ale v souvislosti s tím, jak nám farmakoterapie samotná pomáhá dosahovat uspokojivých cílů, zůstaly dlouhou dobu přehlíženy. Proto dnes nemáme prověřené účinné nefarmakologické intervence, s výjimkou edukací proti specifickým komplikacím diabetu. Chybějí nám dobře fungující intervence životního stylu pro pacienty v časných stadiích diabetu nebo s prediabetem. Řekněme, že se na farmakoterapii spoléháme v některých případech až moc. Rádi bychom to změnili s pomocí zdravotníků, jako jsou nutriční specialisté, nutriční terapeuti. Ti se budou ve spolupráci s diabetologem terapeuticky zaměřovat na životosprávu pacientů s cílem nejen zlepšit kompenzaci diabetu, ale i snížit hmotnost a zlepšit kardiovaskulární zdraví.
Při terapii diabetu potřebujeme udržovat častý kontakt s pacientem, udržovat ho motivovaného. Jedna kontrola za čtvrt roku, nebo dokonce jedna za půl roku nestačí. Měli bychom kontakt s pacientem vést intenzivněji. Do budoucna v tom budou pomáhat nejen zdravotníci nelékaři, ale také mobilní aplikace s využitím automatizovaných algoritmů. To je jedna z cest, jak dnešní obrovský potenciál farmakoterapie diabetu podpořit.
Z hlediska dlouhodobé podpory adherence pacientů k léčbě je také zásadní, jak komplikovaná pro pacienta tato léčba je. Je velký rozdíl, jestli má užít tabletu jednou, nebo vícekrát za den, nebo si jednou týdně aplikovat moderní injekční léčbu. Podobně je to s inzulinem: aplikace inzulinu vícekrát denně pacienty zatěžuje více než jedna injekce denně nebo léčba pomocí pokročilého automatického systému pumpy a senzoru. Všechny postupy, které přinášejí větší komfort, přinášejí i vyšší míru compliance.
- Jak velký je rozdíl mezi vyhlídkami pacienta, který je motivovaný a zvládá dodržovat léčebný plán, a vyhlídkami toho, kdo nemá svůj životní styl pod kontrolou?
Nejde o dodržování léčby samo o sobě, ale o to, jak má ve výsledku pacient kontrolovaný diabetes a rizikové faktory komplikací. Čím vyšší hodnoty glykovaného hemoglobinu, vyšší tlak a vyšší hodnoty lipidů, tím hůř pro daného pacienta. Zhoršuje to také obezita a kouření. Bavíme se o zkrácení života nebo zkrácení života ve zdraví. Intervence, kterou se snažíme pacientům poskytovat, v optimálním případě zasahuje všechny rizikové faktory. Když selže zdravotní systém a nedokáže to pacientovi poskytnout nebo když selže pacient a nedokáže to od zdravotního systému přijmout, nastává zhoršení rizik. Nejzávažnějším následkem diabetu je předčasná mortalita. Jsme schopni pacientům pomocí moderní farmakoterapie diabetu prodlužovat život o roky. Málokdy si to pacienti uvědomují. Nedivím se tomu, většina z nás dnes žije z týdne na týden, z měsíce na měsíc.
- Vzhledem k rizikovým faktorům a ke stárnutí populace, jaké jsou odhady budoucího vývoje počtu diabetiků u nás a dá se s tím něco na úrovni celé populace dělat?
S tím, co se bude dít v nejbližších letech, možná desítkách let, nemůžeme už udělat nic. Ještě nějakou dobu bude počet pacientů růst. Nemyslím, že to bude lavina, která by nás měla převálcovat, ale počet pacientů poroste. Nejen proto, že obyvatelstvo stárne, ale i v souvislosti s tím, že pacienti budou žít s diabetem delší dobu, protože budou lépe léčeni. Vidím určitou naději v tom, kdyby se v budoucnu podařilo lépe než dnes farmakologicky léčit obezitu. Snížení rizik spojených s nadváhou a obezitou může snížit riziko nástupu prediabetu i diabetu a zlepšit kardiovaskulární zdraví. To by ovšem znamenalo zavést dlouhodobý přístup pacientů k antiobezitické léčbě, která je velmi finančně náročná, nicméně se jasně ukazují její benefity.
Do budoucna věřím, že by pomohlo změnit vnímání životního stylu a vlastní zodpovědnosti za zdraví u dnešních dětí a mladých lidí. To by se nám se zpožděním několika dekád v dobrém vrátilo.
Rozhovor vznikl u příležitosti 30 let od založení Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP), které připadá na letošní rok.