Právní odpovědnost lékaře
Základní znalost medicínského práva je pro lékaře nezbytností, orientace v něm ale může být složitá. Právní odpovědnost v ordinaci specialisty se řídí obecnými právními předpisy stanovujícími celou řadu povinností, kterými se musí poskytovatel zdravotních služeb řídit. Nároky na něj kladené se pohybují v široké oblasti definované jak občanskoprávně, tak v rovině trestněprávní, správní, pracovněprávní či disciplinární.
Na úvod je třeba zdůraznit význam postupu tzv. lege artis. Tento pojem se nevztahuje jen k medicíně, v lékařství je však široce používán v profesním žargonu. Legislativně zakotven není a zákony jej jako takový nedefinují. Naplnění tohoto pojmu vychází z řady právních předpisů o síle zákona a předpisů nadřazených. V jeho širokém chápání se lze opřít o Listinu základních práv a svobod, která zakotvuje, že každý má právo na ochranu zdraví za podmínek, které stanoví zákon, nebo o Úmluvu o lidských právech a biomedicíně, podle které je jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy.
Na tyto základní normy navazuje zákon o zdravotních službách, v jehož rámci zákonodárce požaduje poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, zdravotnickým pracovníkem, který získal odbornou nebo specializovanou způsobilost, v rozsahu odpovídajícím jeho způsobilosti a zdravotnímu stavu pacienta. Náležitou odbornou úrovní se pak rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.
Právě tato definice je zřejmě nejbližším legislativním zakotvením pojmu lege artis. Zákon o zdravotních službách rovněž popisuje nutnost řídit se etickými principy. Medicínské guidelines a standardy jsou zpravidla definovány odbornými společnostmi na národní i mezinárodní úrovni. Poskytovatel zdravotních služeb je na nich sice nezávislý a má možnost se od nich odchýlit, vždy to však musí být schopen na odborné úrovni objektivně odůvodnit. Doporučení mají tu výhodu, že nejsou tak rigidní jako zákony a dynamicky se vyvíjejí v závislosti na výzkumu a pokroku.
Typická jednání non‑lege artis
Uveďme několik příkladů typických jednání non‑lege artis, která jsou porušením profesní odpovědnosti. Mezi tyto situace patří například neposkytnutí první pomoci, nedostatečné zajištění další odborné péče, nedostatek odborných znalostí v případě, kdy má lékař možnost předat pacienta odborně zdatnějšímu poskytovateli, hrubý diagnostický omyl, nesprávné podání léku nebo nedostatečný dozor. Nesprávná diagnóza sama o sobě ale jako postup non‑lege artis shledávána není, leda by šlo o diagnostický omyl způsobený hrubou nedbalostí zdravotnického pracovníka. Vznik odpovědnosti obecně nastává po splnění několika podmínek. Musí se jednat o protiprávní jednání se škodlivým následkem, dokázána musí být příčinná souvislost a zavinění příslušným poskytovatelem, ať už z úmyslu, nebo z nedbalosti. Protiprávní jednání se dělí na tzv. jednání komisivní, tedy aktivní, a jednání omisivní, pasivní, tedy nečinnost v situaci, kdy mělo být konáno. Příčinná souvislost musí být vždy bezpečně prokázána, vysoká míra pravděpodobnosti nestačí. Důkazní břemeno je v tomto případě na žalobci (pacientovi, v trestní rovině obžalobě). Důležitá je také otázka zavinění. Úmyslné se dělí na přímé, kdy poskytovatel záměrně aktivně pacienta poškodí, a nepřímé, kdy poskytovatel nechce ublížit, ví však o potenciálním nebezpečí a nic s ním nedělá. Nedbalost se potom dále dělí na vědomou, kdy poskytovatel nechce škodu způsobit, ale ví, že se tak stát může, a pouze spoléhá na to, že k tomu nedojde, a nevědomou, kdy o potenciální škodě neví, způsobit ji nechce, vzhledem ke svým povinnostem a znalostem s ní ale měl počítat.
Odpovědnost lékaře a občanský zákoník
Obecná odpovědnost lékaře vychází primárně z občanského zákoníku (OZ), jehož nová úprava vstoupila v platnost 1. 1. 2014. Principy OZ je možné aplikovat vždy, jsou‑li naplněny obecné předpoklady pro posouzení konkrétní situace jako „vznik škody“. Je nicméně třeba vnímat vztah občanskoprávní a trestní roviny odpovědnosti. Platí zde (resp. měla by být respektována) zásada subsidiarity trestní represe, která by měla nastoupit až tehdy, pokud občanskoprávní nástroje nápravy vzniklého protiprávního stavu nejsou dostatečné; trestní postih by tak měl být použit jako ultima ratio. Občanskoprávní odpovědnost plní zejména funkce prevenční, uhrazovací a satisfakční. Základním předpokladem je i pro poskytovatele zdravotních služeb obecná prevenční povinnost, podle které je každý povinen počínat si tak, aby nedošlo k nedůvodné škodě na svobodě, životě, zdraví či vlastnictví jiné osoby. Významnou změnou v nové úpravě OZ pro oblast zdravotnictví je odklon od absolutní objektivní odpovědnosti v případech škod způsobených použitím věci, například přístroje. Nová úprava totiž stanoví, že absolutní objektivní odpovědnost lékaře nastoupí jen tehdy, je‑li škodlivý následek způsoben vadou použité věci. V takovém případě se nezkoumá zavinění, stačí zjištění konkrétního jednání a škody a příčinná souvislost. Takové odpovědnosti se pak nelze zprostit.
OZ se věnuje také otázce náhrady škody. Újmu rozděluje na majetkovou a nemajetkovou. Majetková újma se skládá z náhrady skutečné škody a ušlého zisku, nelze‑li nahradit uvedením v původní stav, a hradí se peněžně. Nemajetková újma, pakliže se nejedná o škodu na zdraví, se odčiní přiměřeným zadostiučiněním, které se hradí opět finančně. Náhrada škody na zdraví vychází z vlastního paragrafu (§ 2956), který stanovuje, že škůdce odčiní újmu poškozeného peněžitou náhradou, plně vyvažující vytrpěné bolesti a další nemajetkové újmy. Vznikla‑li poškozením zdraví překážka lepší budoucnosti poškozeného, nahradí mu škůdce i tzv. ztížení společenského uplatnění. Nelze‑li výši náhrady takto určit, stanoví se podle zásad slušnosti. V případě usmrcení či zvlášť závažného ublížení na zdraví náleží náhrada za duševní útrapy příbuzným či blízkým osobám.
Jednou z nejdůležitějších otázek je v tomto kontextu výše náhrady škody. Nová úprava OZ zrušila vyhlášku o odškodnění bolesti a ztížení společenského uplatnění z toho důvodu, aby justice nebyla svázána tabulkovým předpisem výše náhrady. Pro tento případ byla naopak nově vytvořena metodika Nejvyššího soudu ČR, která nicméně není závazná. Měla by být využívána jak v soudních sporech, tak i pro případy mimosoudního jednání. Tato metodika vychází z Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví Světové zdravotnické organizace (WHO) a počítá se zásadní úlohou soudních znalců, kteří podle ní odhadnou konkrétní výši odškodnění pro konkrétní případ. Jejich názor pak ještě posoudí, případně upraví nezávislý soud.
Odpovědnost lékaře a trestní zákoník
Trestní zákoník (TZ) má ze své podstaty jinou funkci než OZ. Jedná se o represivní nástroj s primárně sankčním, odstrašujícím potenciálem. Satisfakční funkce je druhotná a nemusí být v rámci soudního sporu vyřešena. Poškozený je pak odkázán na občanskoprávní řízení. Problémem současné justiční situace v České republice je nadužívání trestního práva, pomocí kterého jsou často řešeny i civilní spory. I v oblasti trestního práva platí výše zmíněné obecné podmínky vzniku odpovědnosti. Aby bylo jednání trestným činem, striktně se vyžaduje spolehlivé zjištění zavinění. Obecně platí, že k odpovědnosti za trestný čin se vyžaduje zavinění úmyslné, výjimkou jsou případy, kdy konkrétní skutková podstata stanoví, že postačí zavinění z nedbalosti. Ve zdravotnictví jsou nicméně tyto případy velmi časté.
I v případě, kdy jednání naplňuje skutkovou podstatu trestného činu, nemusí se nutně o trestný čin jednat, například pokud poškozený svolil s lege artis zákrokem v souladu s právním řádem (tedy například ne v případě eutanazie). O trestný čin se nejedná také v případě, kdy je zákrok s předpokládaným pozitivním efektem zatížen přípustným rizikem, k jehož naplnění došlo. U některých trestných činů, například neposkytnutí první pomoci, platí pro zdravotnické pracovníky vyšší trestní sazby. Skutkové podstaty trestních činů přitom nemusejí být pouze z oblasti ochrany života a zdraví, ale také například z oblasti ochrany osobnosti a soukromí, nelegální je rovněž přijetí úplatku, neoznámení trestného činu podléhajícího povinnému hlášení nebo padělání zdravotnické dokumentace či lékařské zprávy.
Odpovědnost lékaře a zákon o zdravotních službách
Odpovědnosti zdravotníků se svým způsobem věnuje také zákon o zdravotních službách. Ten například stanoví, že poskytovatelé mohou poskytovat pouze zdravotní služby uvedené v oprávnění k poskytování zdravotních služeb. Bez získání oprávnění k poskytování zdravotních služeb je možné poskytovat pouze zákonem taxativně stanovené služby, jako je například odborná první pomoc nebo zajištění převozu osoby, jejíž zdravotní stav to vyžaduje. V případě porušení může být vyměřena sankce do výše jednoho milionu korun.
Zdravotnické zařízení dále musí být pro poskytování zdravotních služeb technicky a věcně vybaveno. Technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení musí odpovídat oboru, druhu a formě poskytované zdravotní péče a zdravotních služeb. Požadavky na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení stanoví prováděcí právní předpis. Poskytovatel je navíc povinen písemně oznámit příslušnému správnímu orgánu všechny změny týkající se údajů uvedených v rozhodnutí o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb a dále všechny změny týkající se údajů v dokladech předkládaných se žádostí o udělení oprávnění.
Celkem pochopitelné je, že zdravotní služby lze poskytnout pouze se svobodným a informovaným souhlasem pacienta, nestanoví‑li zákon o zdravotních službách pro konkrétní situace jinak. Pacient má pak při poskytování zdravotních služeb právo na přítomnost osoby blízké nebo osoby určené pacientem. Poskytovatel je povinen informovat pacienta o ceně poskytovaných zdravotních služeb nehrazených nebo částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění, a to před jejich poskytnutím, a vystavit účet za uhrazené zdravotní služby, opět nestanoví‑li jiný právní předpis jinak. Mezi další povinnosti poskytovatelů patří například vymezení provozní a ordinační doby, opatření zdravotnického zařízení viditelným označením obchodní firmy anebo povinnost zpřístupnění informací o poskytnutí neodkladné péče jiným poskytovatelem v době nepřítomnosti.
Zákon o zdravotních službách se podrobně věnuje i otázce zdravotnické dokumentace a nakládání s údaji v ní obsaženými. Poskytovatel je povinen předat zprávu o poskytnutých zdravotních službách registrujícímu poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, je‑li mu tento poskytovatel znám, a na vyžádání též poskytovateli zdravotnické záchranné služby nebo pacientovi. Zároveň je ale povinen zajistit důvěrnost těchto informací; tím je naplněna jeho obecná povinnost zachovávat mlčenlivost o všech skutečnostech, o kterých se dozvěděl v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb.
V zákoně je také stanoveno, že do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi mohou v přítomnosti zaměstnance pověřeného poskytovatelem nahlížet, pořizovat si její výpisy či kopie pouze pacient, jeho zákonný zástupce nebo opatrovník, dále pak osoby určené pacientem, zákonným zástupcem nebo opatrovníkem pacienta, pěstoun anebo jiná pečující osoba a osoby blízké zemřelému pacientovi, případně osoby, které výslovně určí zákon, a to vždy ke konkrétnímu zákonem aprobovanému účelu. Samozřejmostí je, že porušení té které povinnosti zákon postihuje často citelnou sankcí. V té souvislosti je důležitá také informace o zániku odpovědnosti za delikt – odpovědnost za správní delikt zaniká, jestliže správní orgán o něm nezahájil řízení do jednoho roku ode dne, kdy se o něm dozvěděl, nejpozději však do tří let ode dne, kdy byl spáchán.
Další zákony týkající se poskytování zdravotních služeb
K poskytování zdravotních služeb se v českém právním systému vyjadřuje řada dalších zákonů, které obsahují sankce za porušení v nich uvedených povinností. Důležitou roli tak hraje například zákon o veřejném zdravotním pojištění. Poskytovatel se podle něj dopustí správního deliktu, pokud v souvislosti s výdejem léčivého přípravku vázaného na lékařský předpis a hrazeného z veřejného zdravotního pojištění poskytne, nabídne (nebo slíbí) peněžní či nepeněžní plnění, výhody nebo dary majetkové či nemajetkové povahy.
Zákon o zdravotnických prostředcích s účinností od 1. 4. 2015 stanovuje povinnosti jako vystavování poukazu na tyto prostředky pouze v listinné podobě, dále pravidla pro jeho podobu nebo podmínky vydání zdravotnických prostředků. Jeho součástí je také stanovení povinnosti hlásit podezření na nežádoucí příhodu při používání těchto prostředků. Obdobné povinnosti, tentokrát pro nakládání s léky, se věnuje zákon o léčivech. Pro orientaci v povinnostech poskytovatele zdravotních služeb je dále nezbytné prostudování zákoníku práce (ZP), který se věnuje například pracovněprávní odpovědnosti u pracovníků v pracovněprávním vztahu. Výše náhrady škody způsobené z nedbalosti podle něj nemůže přesáhnout částku rovnající se čtyřapůlnásobku průměrného měsíčního výdělku zaměstnance, pokud škoda nebyla způsobena úmyslně nebo pod vlivem návykové látky.
Na závěr je třeba doplnit zmínku o disciplinární odpovědnosti lékařů, která má svůj základ v zákoně o České lékařské komoře (ČLK), České stomatologické komoře a České lékárnické komoře. Každý lékař, který vykonává na území České republiky lékařské povolání, musí být ze zákona členem ČLK. Komory dbají, aby jejich členové vykonávali své povolání odborně, v souladu s jeho etikou a způsobem stanoveným zákony a řády komor. Pro tento účel jsou komory oprávněny řešit stížnosti na výkon povolání svých členů a uplatňovat disciplinární pravomoc v rozsahu stanoveném zákonem.
Zdroj: Medical Tribune