Pojišťovny některé nemocnice zvýhodňují. Za jakých podmínek?
Platforma pojištěnců v minulých dnech obdržela data za rok 2009 o úhradách a produkci smluvních nemocnic VZP, průměrných nákladech na pojištěnce VZP a dostupnosti nákladné péče v jednotlivých regionech. „Získaná data napovídají o správnosti hypotéz o plýtvání a nerovnostech v přístupu k péči a zdůvodňují naše pokračující úsilí o získání kompletních dat od všech zdravotních pojišťoven,“ píší zástupci Platformy ve svém prohlášení.
Ze zjištěných dat dále vyplývá, že průměrné náklady na pojištěnce dle místa trvalého pobytu se mezi jednotlivými regiony liší takřka o pětinu.
Průměrné náklady v Kraji Vysočina jsou 20 398 Kč
v Ústeckém kraji 20 835 Kč. Oproti tomu
v Moravskoslezském kraji 25 279 Kč a 24 770 Kč v Praze.
Na dotazy Medical Tribune odpovídá právník Platformy pojištěnců, JUDr. Ondřej Dostál.
Uvádíte, že získaná data napovídají o správnosti hypotéz o plýtvání. Můžete upřesnit, v čem konkrétně podle výsledků vašeho zjištění se v nemocnicích plýtvá?
Náš projekt se netýká v této fázi hospodaření nemocnic. Zaměřujeme se na dostupnost zdravotní péče pro pojištěnce a v rámci toho též zkoumáme, jak zdravotní pojišťovny financují zdravotní péči v jednotlivých regionech a jaké finanční prostředky poskytují jednotlivým nemocnicím. Z prvních získaných dat se zdá, že některé nemocnice mají výhodnější úhradové podmínky než jiné, potvrdit to bude však možno až po získání dalších potřebných dat a odborné analýze. V návaznosti na to se budeme ptát, zda situace, kdy péči lze v některých nemocnicích nasmlouvat a pojištěncům poskytnout za určitou částku, avšak jiným nemocnicím je za obdobné služby hrazena částka podstatně vyšší, má nějaký důvod, zda nepředstavuje plýtvání a zda by neměla být změněna, aby se ušetřilo. V této fázi a z těchto dat však není možno činit závěry o tom, co jednotlivé nemocnice se získanými penězi dělají – zda je investují do kvalitnější péče či platů zdravotníků, zda je utratí neefektivně v nevýhodných nákupech či zda představují zisk nemocnice ve formě obchodní společnosti. Pokud se však potvrdí, že některé nemocnice jsou úhradově zvýhodněny, bude zajímavé sledovat, zda nepůjde často o tytéž nemocnice, kde byly odhaleny předražené nákupy či problematické veřejné zakázky.
Co konkrétně znamená: „informace o produkci a úhradách nemocnic naznačují, že jednotková cena produkce nemocnic se v krajních případech liší o více než 200%“?
V tento moment nemůžeme konkrétnější příklady uvést, protože by to mohlo být zavádějící a vypovídat o charakteristikách vybrané nemocnici zkreslujícím způsobem. Úhrada poskytovaná nemocnicím je (též v návaznosti na text úhradových vyhlášek z minulých let) vícesložková, jednotlivé složky úhrady (zejm. paušální úhrada a případový paušál) jsou definovány poměrně složitými vzorci, k nimž zatím nemáme k dispozici všechna data, jen některá (pro případné zájemce - vyhláška 464/2008 Sb., příloha 3, zejména body 3 a 4, a dále pak přílohy č. 9 a 10) - byť ty položky, která zatím máme, skutečně vykazují mezi jednotlivými nemocnicemi výrazný rozptyl (jde o tzv. individuální základní sazby nemocnic, kde nejnižší údaje za rok 2009 jsou pod hodnotou 20 000 a nejvyšší dosahují takřka 60 000; opět pro zájemce, tato sazba je položkou ovlivňující výpočet úhrady podle případového paušálu dle přílohy 3 bodu 4 vyhláška 464/2008 Sb.) Nadto, významnou roli mohou hrát též individuální ujednání mezi pojišťovnami a nemocnicemi, které nám však zatím nejsou dostatečně známy, neboť všechny zdravotní pojišťovny zatím důsledně odmítají poskytnout informace o obsahu svých smluv, dodatků a cenových ujednání s nemocnicemi (čímž dle našeho názoru jednají v rozporu se zákonem 106/1999 Sb. o svobodném přístupu k informacím). V tento moment máme tedy jen některé dílky skládačky, další budeme doplňovat v závislosti na úspěších při naplňování našeho Listinného práva na informace.
Potvrzují dosavadní data vaši hypotézu, že některá zdravotnická zařízení „mohou pacientům úmyslně zadržovat informace o tom, že je taková péče vůbec dostupná. Místo toho budou pacientům říkat, že medicínsky indikovaná je pouze ta péče, kterou jim pojišťovna zaplatí.“?
Toto je zatím hudbou budoucnosti, k tomu potřebujeme jednak dokončit kvalitativní průzkum dotazníkovými šetřeními v jednotlivých krajích, jednak získat a vyhodnotit ta ekonomická data od pojišťoven.
Během našeho rozhovoru jste dále zmínili, že systém center není transparentní. „Budeme se ptát, která zdravotnická zařízení dostala právo poskytovat centrovou péči z financí zdravotního pojištění. Na základě těchto informací je třeba zkoumat, zda jsou zde nějaké indikátory, proč právě určitá nemocnice dostala tento bonus, zda byly tyto prostředky využity pro pacienty účelně a nedošlo k žádné formě korupce. Chceme zjistit, která zdravotnická zařízení vzhledem k objemu své činnosti dostávají nadstandardní množstvích finančních prostředků.“ Jaké konkrétní o informace bude vaše sdružení požadovat?
První krok je získání zbytku dat od všech pojišťoven, a dále informací o obsahu smluv, dodatků a cenových ujednání mezi jednotlivými pojišťovnami a nemocnicemi. To bylo součástí již podaných žádostí o informace, které byly z valné části zamítnuty, my jsme podali správní odvolání a během následujícího týdne doběhne lhůta pro rozhodnutí o odvolání. Pokud bude výsledek negativní, nezbývá než podrobit věc přezkumu ve správním soudnictví, kde i vzhledem k předchozí judikatuře věříme v úspěch, ale může to trvat tak dlouho, jak obvykle soudy trvají – tedy i přes rok. Do té doby nám nezbude než pracovat s kusými daty, které jsou k dispozici nyní nebo která jsou veřejně dostupná. Pokud jde o „centrovou“ péči, zatím náš dotaz směřoval k dostupnosti této péče v jednom balíku; protože získaná data nasvědčují celkem podstatným regionálním rozdílům, bude účelné a zajímavé položit tutéž žádost o informace podrobněji, v členění na jednotlivé skupiny diagnóz.
Jednou z dalších otázek, na kterou jste chtěli znát odpověď je, která zdravotnická zařízení mají nad rámec úhradové vyhlášky individuálně sjednanou péči a v jaké výši. Poskytla vám VZP k tomuto problému potřebné informace?
Jak jsem psal výše, texty smluv s nemocnicemi nám ani VZP nedala, což považujeme za jednání v rozporu se zákonem a takto i argumentujeme v našem odvolání.
Jaké další informace vám od pojišťoven zatím stále chybějí? K jakým konkrétním závěrům je potřebujete?
Zatím jsme na úplném začátku, dostali jsme jen část požadovaných dat (viz žádost na stránkách PZP), zatím ani ne v elektronické podobě jak bylo slíbeno, a zatím od jediné pojišťovny. Zatím jsme tedy ještě ve fázi, ve které většinu úsilí vynakládáme na to pojišťovny právně přesvědčit o tom, že vůbec mají nějakou informační povinnost vůči občanům ČR.
Cílem je vtáhnout do hry „mlčící-platící“ většinu občanů a umožnit jim zaujmout informované stanovisko k důležitým politickým rozhodnutím, které budou v příštím „reformním“ roce činěna, a to například:
- zda je systém zdravotního pojištění skutečně zadlužen a vyžaduje razantní navýšení spoluúčastí pacientů, nebo zda jen nakupuje zdravotní služby zbytečně draze,
- zda je případná chyba v individuální smluvní politice zdravotních pojišťoven či zda je kořen problému již v právních předpisech regulujících zdravotní pojištění (zejména příslušný zákon a obsah úhradových vyhlášek), a co je třeba případně změnit
- pokud bude potřebná avizovaná redukce počtu lůžek či jiné snižování nemocničních kapacit, ve kterých nemocnicích a regionech by měla proběhnout, aby se dosáhlo co nejvyšších úspor při co nejnižším omezení dostupnosti péče
- jaké jsou determinanty dostupnosti nákladné péče pro pojištěnce, zda existují v úhradovém systému nějaké motivace k omezování potřebné péče o pacienta a pokud ano, jak vypadají a další podobné otázky.
(ivb), www.tribune.cz
Zdroj: www.tribune.cz