Pojišťovny budou mít z pojistného víc pro chroniky

ČTK to řekl náměstek Petr Nosek.

Dosud jsou částky na jednoho pojištěnce při přerozdělení odstupňované podle věku, liší se pro muže a ženy. Zohledňuje se také léčba zvlášť nákladných pojištěnců.

"Nynější systém nepostihuje vlastní zdravotní zátěž. Už jenom ten fakt, že někdo vychází v průměru mlád, tak ano, náklady jsou nízké, ale jen pokud je zdravý. Pokud je nemocný, situace se obrátí a může to vést i k určitému cílenému výběru pojištěnců," vysvětlil důvody změny Nosek.

Ministerstvo od změny očekává, že stoupne zájem pojišťoven poskytovat chronickým pacientům efektivně služby. Pokud vytvoří program třeba pro diabetiky a budou schopny ve spolupráci s lékaři zavést správnou medicínskou praxi, ušetří peníze na zbytečná vyšetření a léky. Tyto peníze pak mohou použít na další úhradu péče. Výhodné to podle Noska bude i pro pacienty, dostane se jim lepší péče.

Změnu chystá ministerstvo od příštího roku, inspirovalo se nizozemským systémem PCG (Pharmacy-based cost groups), který má za sebou už deset let úspěšného fungování. Slouží k odhadu nákladů na zdravotní služby na základě znalostí o předchozí spotřebě léků.

V projektu ministerstvo nejprve soustředilo data od všech zdravotních pojišťoven o nákladech na jednotlivé pacienty (bez rodných čísel) za roky 2009 až 2011. Propočet provedla firma, která zvítězila ve veřejné soutěži.

Pacienti jsou v tomto systému rozděleni do 25 skupin podle spotřeby léků a jedné "prázdné", v níž jsou pojištěnci, kteří léky neužívají. Ve skupinách je určitým indexem zvýšena průměrná úhrada například za pacienty se zeleným zákalem, Alzheimerovou či Parkinsonovou nemocí, cukrovkou spojenou s vysokým tlakem, epilepsií, Crohnovou chorobou, nádory, HIV/AIDS či selháním ledvin.

Ve spektru všech pojištěnců je chronických pacientů 20 procent. Systém umožní pojišťovnám přesněji vymezit očekávané náklady na jejich léčbu, dosud to dokázaly u zhruba čtyř procent, při rozdělení podle chronických chorob to dokážou až u 41 procent pojištěnců.

Nosek soudí, že díky tomu by si pojišťovny mohly více začít konkurovat. Propočet jim ukáže, kolik za co zaplatí. Stoupne jejich motivace správně vést pacienta systémem a léčit ho, protože tím omezí zbytečné náklady.

Některým pojišťovnám mohou novým systémem přerozdělení klesnout příjmy z pojistného. Ministerstvo jim podle Noska dalo záruku, že kdyby přechod pro ně znamenal velký výkyv, tedy pokles více než dvouprocentní, rozloží se tento pokles do více let. Dorovnání příjmů za zvlášť nákladné pojištěnce zůstane i v novém systému zachováno.


Přerozdělení pomocí PCG modelu (data za rok 2011)
příjem nyní    příjem PCG    změna v procentech    změna absolutní
Všeobecná zdravotní pojišťovna    131.478,642.550    131.532,063.998    100,04    53,421.448
Vojenská zdravotní pojišťovna    10.613,718.466    10.623,396.398    100,09    9,677.932
Česká průmyslová zdravotní pojišťovna    12.747,885.527    12.601,822.969    98,85    -146,062.558
Oborová zdravotní pojišťovna    12.046,428.400    12.095,796.005    100,41    49,367.605
Zdravotní pojišťovna Škoda    2.535,499.358    2.609,533.984    102,92    74,034.626
Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra    20.286,617.426    20.319,531.832    100,16    32,914.406
Revírní bratrská pokladna    6.868,262.476    6.783,162.845    98,76    -85,099.631
Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance    6.945,685.926    6.957,432.096    100,17    11,746.170
celkem    203.522,740.129    203.522,740.127        

Zdroj: ministerstvo zdravotnictví


ČTK
Naďa Myslivcová

Zdroj: ČTK