Pohár přetekl. Malé nemocnice chtějí hnát ministerstvo k soudu

Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) se ostře ohradila proti návrhu restriktivní úhradové vyhlášky pro rok 2025, kterou předložilo Ministerstvo zdravotnictví ČR. Zástupci nemocnic tvrdí, že tato vyhláška nejenže nepokrývá inflaci a reálné náklady na zdravotní péči, ale také zhoršuje už tak hluboké nerovnosti mezi regionálními a fakultními nemocnicemi a „rozhodně“ neumožňuje zvyšování platů zdravotníků. Podle AČMN současné nastavení úhrad dlouhodobě poškozuje regionální nemocnice, které jsou pro poskytování zdravotní péče v první linii nezbytné. Asociace proto zvažuje právní kroky na úrovni Ústavního soudu a je připravena doporučit svým členům nepodepsat úhradové dodatky se zdravotními pojišťovnami pro rok 2025.

Restriktivní návrh úhradové vyhlášky pro rok 2025 vyvolal ve zdravotnictví bouři nevole. Spokojen nemůže být prakticky nikdo. Nově se proti nastavení úhrad ostře vymezily regionální nemocnice sdružené v AČMN. „Novela úhradové vyhlášky je v převážné části restriktivní a nepokrývá ani meziroční inflaci, natož aby umožnila jakékoli zvýšení mezd zdravotníkům,“ uvedla AČMN v prohlášení.

Ministerstvo zdravotnictví si je podle asociace tohoto nedostatku vědomo. „Ve své důvodové zprávě k návrhu vyhlášky uvádí, že její dopad může mít na poskytovatele negativní vliv z důvodu nižšího průměrného růstu úhrad, než je očekávaná inflace,“ dodává kriticky AČMN s tím, že v některých případech může dojít dokonce k meziročnímu poklesu. „Návrh úhradové vyhlášky pro rok 2025 je spíše pomyslnou poslední kapkou, po níž pohár nespokojenosti přetéká,“ konstatuje AČMN.

Dostane se vyhláška znovu před Ústavní soud?

Meziroční snížení úhrad je dle asociace nejen neudržitelné, ale také protiústavní. Zástupci nemocnic v této souvislosti připomínají rok 2013 a tehdejší nález Ústavního soudu z 22. října téhož roku, kdy soudci shledali tehdejší úhradovou vyhlášku v rozporu s Ústavou ČR a Listinou základních práv a svobod, načež vyhlášku zrušili. „Vad tehdy měla více, ale jednou z nich bylo i meziroční snížení úhrady. Ústavní soud judikoval v rámci svého nálezu podstatnou věc, a to, že z hlediska práva na podnikání je nepřijatelná taková úprava, která by náklady na poskytování zdravotní péče, byť jen částečně, systémově přenášela na poskytovatele,“ vysvětlují zástupci nemocnic. Připomínají pak také další nález Ústavního soudu, který v roce 2017 hovoří o protiústavních důsledcích zejména tehdy, pokud „úhrada za zdravotní péči není způsobilá pokrývat ani ‚nutně vynaložené náklady‘ na tuto péči“. Z hlediska asociace je tedy návrh úhradové vyhlášky na rok 2025 přímým porušením uvedených principů.

AČMN: Ministerstvo chybuje a ještě se tím „chlubí“

Ačkoli Ministerstvo zdravotnictví podle asociace disponuje kvalitními a vědeckými daty o ceně zdravotní péče v ČR, při tvorbě úhradové vyhlášky se jimi prý neřídí. AČMN připomíná rok 2015, kdy Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) vybudoval pro potřeby projektu DRG Restart síť referenčních nemocnic, tedy reprezentativní vzorek pro měření nákladovosti zdravotní péče v ČR.  Asociace také připomíná tehdejší slova prof. Ladislava Duška, šéfa ÚZIS, podle něhož nebyla referenční síť založena na subjektivních preferencích, ale exaktní analýze dat Národního registru hospitalizací. Vznikl tedy reprezentativní vzorek nemocnic a ministerstvo tak získalo reálná data o nákladech na zdravotní péči, která mohlo následně aplikovat na celý systém.

„Ministerstvo v současnosti disponuje kvalitními a dostatečnými daty ke stanovení průměrných nákladů na hospitalizační případy a podle toho nastavuje pro systém úhrad jejich relativní váhy a základní sazby. Respektive Ministerstvo zdravotnictví ČR by mělo, ale vědomě tak nečiní,“ míní AČMN a připomíná, že své pochybění ministerstvo dokonce přiznává v důvodové zprávě k úhradové vyhlášce. „Jak jinak si vyložit informaci z důvodové zprávy, ve které se ‚chlubí‘ tím, že ministerstvem stanovená centrální základní sazba ve výši 81 000 korun již pokrývá 95 procent nákladů na akutní lůžkovou péči, přestože to samé ministerstvo spočítalo, že nákladová základní sazba – náklad na jednotku produkce – pro rok 2025 je 85 027 korun,“ ptají se zástupci malých a středních nemocnic a označují takové nastavení úhrad za „faul“.

V některých oblastech je ale podle asociace propad úhrad ještě daleko hlubší. „Paušální úhradu za špatně plánovatelnou péči zejména na interních, dětských a neurologických odděleních stanovilo ministerstvo pro příští rok s minimální sazbou 60 225 korun, tedy na úrovni 71 procent průměrných nákladů! Není tohle již faul na červenou kartu?“ ptá se AČMN a pokračuje ve fotbalové terminologii.

Rozdíl v ceně za jednu operaci je i 100 000 korun

Jedním z největších problémů, na který AČMN dlouhodobě upozorňuje, je výrazná nerovnost v úhradách mezi fakultními nemocnicemi a regionálními zdravotnickými zařízeními. „Ministerstvo dlouhodobě deklaruje, že různé úhrady postupně sbližuje. Realita je ale opačná! Po sedmi letech je rozdíl nominálně téměř dvojnásobný.  Například fakultní nemocnice se specializovanými centry, která provádí běžnou výměnu kyčelního kloubu na své ortopedické klinice, dostane za stejnou práci skoro dvojnásobnou platbu – až 255 000 korun. Regionální nemocnice, která poskytuje stejně kvalitní výměny kyčelních kloubů na ortopedickém oddělení, si musí vystačit jen s 144 000 korun,“ vysvětluje AČMN rozdíl na příkladu poměrně rutinního zákroku. Popsané rozdíly v ohodnocení stejných výkonů u fakultních a regionálních nemocnic považují zástupci malých nemocnic za diskriminační a neopodstatněné.

Podle asociace není tento příklad nerovnosti v ohodnocení zdaleka ojedinělý. „V návrhu vyhlášky je u paušální úhrady pro nemocnice s urgentním příjmem nárůst minimální sazby sice o 3,1 procenta (o tristních 1 830 korun), ale v centrální základní sazbě je růst o 8 procent (o 6 000 korun)! Kam se nám ztratilo to deklarované sbližování sazeb? Ono je totiž těžké bohatým brát a chudým dávat,“ říkají zástupci AČMN nemocnic s tím, že těmi „chudými“ jsou v tomto případě „dlouhodobě znevýhodněné regionální nemocnice“.

Podle zástupců malých nemocnic jsou ale problémy i v oblasti následné péče. „V následné péči jsou úhrady nastaveny dlouhodobě nesprávně. V roce 2017 činil rozdíl mezi nutnými náklady a úhradami od pojišťoven 165 korun na jeden hospitalizační den – hrazeno bylo 90,78 procenta nutných nákladů. V roce 2022 to bylo již 337 korun – hrazeno bylo jen 88,5 procenta nutných nákladů. Situace s úhradami se tedy ani zde nezlepšuje, ale naopak zhoršuje,“ hodnotí AČMN.  

Koeficient centralizace. Další rána pro malé nemocnice

Další významný problém z hlediska malých nemocnic představuje tzv. koeficient centralizace, který prý ještě více prohlubuje nerovnosti v platbách mezi fakultními a regionálními nemocnicemi. Vyhláška ministerstva totiž stanoví, že určité specializované výkony, jako jsou například operace konečníku, slinivky, jater nebo některé gynekologické zákroky, smějí být prováděny pouze ve vysoce specializovaných centrech.

„Pokud takový výkon provede jiná nemocnice, je za to finančně potrestána, přestože má tuto péči nasmlouvanou se zdravotní pojišťovnou a splňuje všechny podmínky pro její provádění. Jinými slovy, zdravotní pojišťovna si u nemocnice objednala realizaci takového výkonu pro své pojištěnce, ale nemocnici za to zaplatí jen zlomek ceny,“ vysvětluje AČMN a připomíná, že i tento princip v minulosti kritizoval Ústavní soud. „Opět se jedná o nález z roku 2013, v němž se Ústavní soud zabýval prakticky stejně vysokými koeficienty v oblasti neodkladné péče a shledal rozdílnou úhradu za nezdůvodněnou a v takovéto míře za prakticky nezdůvodnitelnou. Stanovováním takovýchto koeficientů je zasaženo právo na podnikání podle čl. 26 odst. 1 Listiny základních práv a svobod,“ domnívají se zástupci AČMN.

Je ministerstvo ve střetu zájmů?

Zástupci AČMN dále upozorňují, že dochází k neopodstatněnému a nerovnoměrnému rozdělování prostředků z veřejného zdravotního pojištění. Po kritice koeficientu centralizace tak asociace otevírá otázku, zda Ministerstvo zdravotnictví není ve střetu zájmů, když prostřednictvím úhradové vyhlášky směřuje více financí do svých přímo řízených fakultních nemocnic.

„Nejsme možná daleko od okamžiku, kdy na účtech fakultních nemocnic bude více finančních prostředků než na rezervních disponibilních účtech zdravotních pojišťoven,“ varuje AČMN. Připomíná, že v nedávné minulosti muselo ministerstvo řešit špatnou finanční situaci některých svých nemocnic miliardovými injekcemi. „Nyní látá díry a nižší efektivitu sofistikovaněji a z jiných peněz – z veřejného zdravotního pojištění,“ domnívá se asociace.

Podle AČMN vyššími úhradami ministerstvo zvýhodňuje své fakultní nemocnice na úkor regionálních zařízení, která tím poškozuje. „Složitost případů a vyšší personální i technické náklady na péči ve vysoce specializovaných centrech jsou již promítnuty do váhy daného případu, od které se odvíjí jeho úhrada v systému CZ DRG. Nejsou tedy opodstatněné rozdíly v řádu násobku či desítek tisíc korun za konkrétní hospitalizaci,“ vysvětluje asociace a připomíná, že na tento problém upozorňoval Ústavní soud ve svém nálezu již před deseti lety. Přesto prý tato praxe pokračuje dál.

„Pro odkrytí této praxe požádáme jako AČMN dle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, Ministerstvo zdravotnictví o zaslání přehledu individuálních základních sazeb za jednotlivé poskytovatele a zdravotní pojišťovny za rok 2023,“ dodávají zástupci asociace.

Nemocnice bez investic a personálu? AČMN varuje před krizí

Asociace dále upozorňuje, že Ministerstvo zdravotnictví nikdy nezveřejnilo podrobnou analýzu celkových výdajů na zdravotní péči na obyvatele v České republice. Podle zástupců malých nemocnic by však jak ministerstvo, tak i veřejnost měla vědět, zda je v systému dostatek financí na zajištění současného objemu zdravotní péče při pokrytí všech nezbytných nákladů z veřejného zdravotního pojištění.

„Nemocnice, které nyní dostávají nižší platby od pojišťoven, a přesto dokáží existovat, by při narovnání úhrad mohly více investovat do svého rozvoje—do lidských zdrojů, nemovitostí či přístrojového vybavení,“ uvádí AČMN. Naopak nemocnice s nadstandardními úhradami by se podle asociace musely začít chovat efektivněji.

Rozdíly v úhradách a omezení výkonů v některých nemocnicích podle AČMN způsobují hluboké a dlouhodobé problémy v udržitelnosti českého zdravotnictví. „Dopadá to i na personální situaci v menších nemocnicích. S výrazněji omezeným spektrem poskytovaných výkonů nebudou dostatečně atraktivní pro mladé mediky, nebudou mít dostatečně kvalitní přístrojové vybavení, nebudou poskytovat péči v moderním prostředí,“ varuje asociace, která si též dlouhodobě stěžuje na diskriminaci regionálních nemocnic z hlediska akreditací pro vzdělávání lékařů.

Všechny tyto faktory podle AČMN povedou k pomalé, ale nevratné likvidaci těchto zařízení, kterou prý v kontextu stárnoucí populace nesmí stát dopustit. „Lidí v důchodovém věku bude přibývat a podle dat ÚZIS bude do 20 let ve věkové kategorii 65+ dalších 700 000 občanů. Navíc – v nejbližších letech odejde do důchodu 14 000 zdravotních sester a současně se bude snižovat podíl ekonomicky aktivních lidí, protože porodnost dosahuje rekordně nízkých hodnot,“ připomíná AČMN. Zdůrazňuje také, že regionální nemocnice poskytují „nenahraditelný objem zdravotní péče v první linii a polovinu veškeré akutní péče pro obyvatele ČR“ — v roce 2023 to bylo 47 procent.

Pokud úhradová vyhláška pro rok 2025 nedozná zásadních změn, je Rada AČMN připravena doporučit svým členům nepodepisovat se zdravotními pojišťovnami úhradové dodatky. „Budeme také iniciovat návrh na zrušení určitých pasáží úhradové vyhlášky nebo vyhlášky jako celku,“ avizuje asociace.