Pneumologové z celé ČR nejen o astmatu, CHOPN a karcinomu plic

Letošní XXVI. ročník Hradeckých pneumologických dnů se po covidové odmlce od 20. do 23. dubna 2022 konal opět prezenčně a sešli se zde odborníci nejen z České republiky. Vedle velkých témat, k nimž tradičně patří situace v oblasti léčby karcinomu plic, CHOPN nebo astmatu, se odborníci zaměřili i na vztah plicních chorob s onemocněním covid‑19, ale nechybělo ani téma transplantací plic nebo nového screeningového programu karcinomu plic.

Na kongresu zaznělo na 120 sdělení, která probíhala paralelně na třech místech, kde si každý mohl vybrat svoji oblast zájmu. Vedle odborníků z ČR se prezenčně nebo virtuálně kongresu účastnily i špičky oboru z Velké Británie nebo USA.

Podle předsedy programového výboru kongresu doc. MUDr. Vladimíra Koblížka. Ph.D., zde měla každá ze sekcí České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP prostor pro svá témata a téměř všechny sekce uspořádaly přednášky, workshopy nebo sympozia. Setkání pokrývalo široký okruh témat od nádorů plic až po tuberkulózu, lékaři se zabývali i genetikou koronavirového patogenu, včetně toho, jaká situace nás asi čeká na podzim. „Zazněly zde přednášky např. o nových možnostech chirurgické léčby jak tumorů, tak netumorových lézí, tématem byly i transplantace plic. Věnovali jsme se nejen tradičnímu tématu hradeckých akcí, což jsou bronchiální obstrukce, tedy astma a CHOPN, ale i intersticiálnímu postižení plic, jako jsou plicní fibrózy a různé zánětlivé nebo destrukční procesy v plicním intersticiu,“ vyčíslil doc. Koblížek s tím, že zazněla i témata akutní medicíny, jako je akutní pneumologie či bronchologie. Několik vystavovatelů uspořádalo workshopy např. na použití jednorázové endoskopie nebo navigačního systému na diagnostické výkony zejména u pacientů s podezřelými periferními lézemi plic.

„Klíčovým momentem tohoto kongresu bylo, že jsme se po dlouhé době setkali opět prezenčně. Je to náš celorepublikový český kongres s mezinárodní účastí, kde zaznívají všechna témata napříč pneumologií. Výraznějším tématem, kterému jsme se tentokrát věnovali, bylo i spuštění programu včasné detekce karcinomu plic, který se nám podařilo zahájit od 1. ledna 2022 a který souvisí i s naším celkovým bojem proti plicním nemocem a snahou o včasnou diagnostiku i jiných plicních onemocnění, jako je CHOPN nebo intersticiální plicní procesy. Myslíme si, že právě to je jedna z věcí, kterou se Česká republika může chlubit i v rámci EU, neboť jsme jedni z mála, kteří to v EU dokázali a kteří by měli být jakýmisi předskokany a těmi, kdo pomáhají v implementaci screeningu karcinomu plic i ostatním evropským zemím,“ uvedla pro MT čestná prezidentka kongresu prof. MUDr. Martina Koziar Vašáková, Ph.D. Jak dodala, z velkého množství dalších témat napříč pneumologií a hrudní chirurgií se zájmu těšila i sekce pneumoonkochirurgická. „Naší snahou je, aby pacienti s bronchogenním karcinomem byli léčeni a operováni jen ve specializovaných centrech, tak aby šance na dobré léčení a vyléčení byla co největší,“ doplnila.

Velkým tématem v oboru pneumologie je podle prof. Koziar Vašákové zejména astma s novými biologickými terapiemi, které v léčbě tohoto onemocnění nyní máme. Značný zájem je věnován i CHOPN s tím, co vše mohou lékaři nyní pro jeho úspěšnou léčbu dělat – od potřeby včasné detekce až po komplexní terapii. Pozornost přítomní věnovali také intersticiálním plicním procesům, zánětům plic, tuberkulóze v době covidu a samotnému onemocnění covid‑19, o němž se diskutovalo hned v několika blocích.

Pozornost části odborné veřejnosti vzbudilo téma personalizované léčby bronchiálních obstrukcí. „Novinek zaznělo na kongresu mnoho. Já osobně bych vyzvedl to, že se ukazuje, že český přístup k bronchiálním obstrukcím – astmatu a CHOPN, který pacienty rozděluje do různých skupinek, ať už je nazýváme fenotypy, nebo jinak, se ukazuje být platným i ve světě. Potvrzuje se, že česká cesta, kdy se z hlediska bronchiálních obstrukcí díváme na každého pacienta individuálně, je cesta správná. Jde jen o to, jaké metody budeme volit k došetření pacientů, abychom věděli, kterému pacientovi kterou léčbu nasadit,“ vysvětlil doc. Koblížek. Jak dodává, v současné době se v ČR objevilo několik nových léků, a to nejen na bronchiální obstrukce. Máme nový inhalační systém a hodně se mluví i o lécích na bázi imunoterapie na malobuněčný karcinom plic.

Screening karcinomu plic

Nový screeningový program na včasné odhalení karcinomu plic byl zahájen 1. ledna 2022. Jeho rozjezd sice začíná jen pozvolna, ale i navzdory nelehkostem daným covidem a migrační krizí prošlo zatím screeningem přes 500 lidí, přičemž v dalších měsících lékaři očekávají nárůst vyšší.

Hlavním koordinátorem programu, na němž se podílejí praktičtí lékaři, radiologové, klinická pracoviště a pracoviště léčby závislosti na tabáku, jsou pneumologové. Do programu mohou být zařazeni lidé splňující následující kritéria:

• věk 55–74 let,
• současný nebo bývalý kuřák – více než 20 balíčkoroků,
• u současných kuřáků ochota přestat kouřit,
• ochota být zařazen do programu.

Velikost populace v ČR v dané věkové kategorii je dle dat ČSÚ cca 2,6 milionu osob, přičemž podmínku kuřáctví splňuje na 500 000 osob. Role praktického lékaře spočívá zejména ve vyhledání rizikové osoby s cíleným dotazováním na kuřáckou zátěž. U kuřáků jde pak o krátkou intervenci k zanechání kouření a představení programu. Při ochotě pacienta participovat a splnění vstupních kritérií je pacient odeslán k ambulantnímu pneumologovi. V oblastech, kde je pneumolog z geografických nebo kapacitních důvodů hůře dostupný, může být pacient odeslán přímo na radiologické pracoviště komplexního onkologického centra (KOC). Důležitá je vedle multidisciplinárního přístupu, správného managementu diagnostického procesu a stanovení následného léčebného postupu u pozitivních výsledků i participace pacienta na celém procesu a adherence k léčbě.

Jak dosavadní zkušenosti ukazují, k nejčastějším problémům, na něž lékaři v běžné praxi zatím narážejí, patří:

• pacient má o program zájem, ale nemá na něj nárok,
• nález je neurčitý nebo se na výsledky čeká někde příliš dlouho, což způsobuje enormní stres pacienta,
• pacient byl odeslán k dalšímu vyšetření, tam ale již nedorazil,
• problém adherence, jedná se o dlouhodobou/opakovanou účast,
• strach z vyšetření a nedostatek času dojíždět do vzdálenějšího místa za specialistou.

K překážkám, na které zatím projekt naráží, patří zejména nízká informovanost pacientů, nízká zpětná vazba od kolegů, zdaleka ne všechny pneumologické ambulance se projektu účastní, nepřijatelná vzdálenost spolupracujících radiologických pracovišť pro pacienta (od 1. 1. 2022 jich participovalo 13, nyní přibývají další), ochota přestat kouřit a podhodnocování počtu vykouřených cigaret. Předpokladem úspěšnosti screeningu je proaktivní přístup, dobré předávání informací, zvýšení zdravotní gramotnosti pacientů, zejména pokud jde např. o obavy z radiační zátěže, kde je očekávaný přínos zajištěný výhradně nízkodávkovým vyšetřením mnohem vyšší než riziko poškození zářením.

Dosavadní data ukazují, že např. ve FN Hradec Králové bylo ke dni kongresu provedeno 25 vyšetření, z čehož bylo 18 negativních, šest neurčitých nálezů a jeden pozitivní. K vedlejším plicním nálezům zde patřila suspektní lymfadenopatie mediastina, v sedmi případech emfyzém, u dvou pacientů bronchiektazie, plicní cysta a CT známky infekce plicního parenchymu.

CHOPN a riziko exacerbací

CHOPN je celosvětově třetí nejčastější příčinou úmrtí, postihuje na 384 milionů lidí. Přitom polovina pacientů s tímto onemocněním není diagnostikována. Značným problémem jsou exacerbace, které s sebou nesou značné finanční náklady i velké riziko. Během tří let přitom prodělá exacerbaci 77 procent pacientů s CHOPN, a jak ukazují data, pouze 50 procent pacientů bylo stále naživu do 3,6 roku po první těžké exacerbaci. Jak ale upozornila plicní lékařka doc. MUDr. Václava Bártů, Ph.D., navzdory velkému riziku a zhoršení příznaků onemocnění zůstávají exacerbace pacienty nehlášeny, což je zřejmě největší příčinou toho, že se toto onemocnění nedaří dlouhodobě stabilizovat.

Nejvíce jsou jimi ohroženi pacienti s předchozí historií exacerbace, symptomatičtí pacienti a pacienti s komorbiditami. K častým komorbiditám patří zejména kardiovaskulární onemocnění, jako je hypertenze, ischemická choroba srdeční a stavy po infarktu myokardu (IM). Přitom jedinci s CHOPN mají dvakrát vyšší riziko KVO než ti bez CHOPN. Koexistence těchto dvou diagnóz je spojena s horší kvalitou života, dušností a s častější hospitalizací. Jeden z pěti pacientů s CHOPN zemře do jednoho roku od své první hospitalizace na exacerbaci, nejčastější příčinou úmrtí jsou právě vedle respiračních také kardiovaskulární onemocnění. Je zřejmé, že následky exacerbací mohou postihnout nejen plíce – riziko KV komplikací, jako je IM nebo cévní mozková příhoda (o 40 % zvýšené riziko během 10 dnů), se významně zvyšuje i po středně těžké exacerbaci. Tento prognostický faktor by proto měl určitě figurovat při stanovování terapie pacientů s CHOPN.

Jak se i zde odborníci shodují, zásadní je včasné zahájení léčby – čím později je terapie nasazena, tím vyšší je riziko úmrtí. Výjimkou ale není, že CHOPN je diagnostikována až při hospitalizaci pro těžkou exacerbaci. Jak ukazuje např. rozsáhlá švédská studie, 35 procent těchto pacientů nemělo před hospitalizací žádnou léčbu. Ještě závažnější je ale zjištění, že 38 procent jich nemělo žádnou udržovací léčbu ani po propuštění z nemocnice.

Cílem léčby exacerbace je minimalizovat negativní účinky a zabránit následným nežádoucím účinkům. „Pro zahájení léčby jsou doporučována krátkodobě působící inhalační β2-mimetika (SABA) samotná nebo s přidáním anticholinergik. Po prodělání exacerbace by mělo být ihned zahájeno podávání dlouhodobě působících bronchodilatancií. Systémové kortikosteroidy by se neměly podávat déle než pět až sedm dní, obdobně dlouho by měla trvat také léčba antibiotiky, pokud je indikována. Neinvazivní mechanická ventilace, která zlepšuje výměnu plynů, snižuje námahu dýchacích svalů a nutnost intubace, by měla být prvním způsobem ventilace použitým u pacientů s akutním respiračním selháním, kteří nemají absolutní kontraindikaci. Zkracuje dobu hospitalizace a zvyšuje přežití pacienta,“ uvedla doc. Bártů s tím, že lékaři by se neměli bát měnit zavedené zvyklosti a hlavně včas využívat nových možností léčby, jakými jsou nyní např. nové fixní trojkombinace léků.

Léčba astmatu

Jak předeslal pneumolog prim. MUDr. Viktor Kašák, vedle nezbytné tříkrokové diagnózy astmatu je v současné době zásadní i určení fenotypu onemocnění a personalizovaná diagnostika. „Důležité je odpovědět hned zpočátku na tři otázky: Je to astma? Je toto astma eozinofilní? Je toto astma alergické? A následně se pokusit o fenotypizaci a podle toho eventuálně pacienta odeslat k centrové léčbě,“ vysvětlil.

Vývoj léčebných možností astmatu v posledních 50 letech, kdy do léčby vstoupily inhalační kortikosteroidy, zaznamenal velké změny. Zásadní zlom pak přineslo přidání léčby LAMA (β2-ago­nisté s dlouhodobým účinkem) a nástup biologické léčby v roce 2003. Tím nejnovějším, co zatím vstoupilo do léčby astmatu, jsou fixní trojkombinace z roku 2021. Nicméně antiastmatika stále dělíme na úlevová a kontrolující, mezi něž patří biologická léčba, kde je již možnost výběru. „Podle GINA 2016 je cílená biologická léčba předřazena léčbě systémovými kortikosteroidy (SKS). V ČR ale máme stále podmínky úhrady takové, že pacient musí být léčen SKS,“ upozornil prim. Kašák.

Prvotní indikaci biologické léčby astmatu provádí ošetřující pneumolog či alergolog, konečnou indikaci centrum pro léčbu těžkého astmatu při fakultní či krajské nemocnici. Terapii schvaluje revizní lékař příslušné zdravotní pojišťovny. Finanční zátěž nese nemocnice, tudíž finanční budget je rozhodující pro počet léčených pacientů v daném zařízení, roli hraje i cenová strategie výrobců biologických léků. V současné době je v Česku možnost výběru z pěti biologik (omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab a dupilumab).

Role terénního pneumologa spočívá především ve stanovení fenotypu, monitorování těžkých exacerbací a monitorování léčby SKS. Důležitá je spolupráce s centry pro biologickou léčbu, indikaci biologické léčby je totiž nutno zkoušet opakovaně, a to proto, že se často mění nejen stav pacienta, včetně fenotypu, ale i podmínky v centru a ke změnám dochází i na straně plátce.

Podle doc. MUDr. Norberta Pauka, Ph.D., z Kliniky pneumologie 3. LF UK a FN Bulovka v Praze, je pro budoucí indikaci biologické léčby důležité:

• dokumentace správnosti diagnózy astmatu,
• naplnění kritérií těžkého astmatu,
• fenotyp těžkého astmatu (T2 zánět),
• odebírání KO (eozinofilů) opakovaně, vždy při exacerbacích, ideálně večer,
• pečlivá dokumentace exacerbací,
• komplexní spolupráce s dalšími odborníky – zajištění a zaléčení komorbidit, opakovaná kontrola inhalační techniky,
• nebát se pacienta odeslat do centra včas, vždy, když se lékař chystá zahajovat trvalou léčbu perorálními kortikosteroidy (OKS),
• odeslat pacienta, který již užívá OKS, s cílem redukovat a úplně vysadit tuto léčbu.

Snahou lékařů je v mnoha případech – vedle redukce exacerbací a snížení mortality – u pacientů, kteří i po dlouhá desetiletí užívali kortikosteroidy s řadou nežádoucích účinků, tuto léčbu vysadit a nahradit účinnou biologickou ­terapií.